呼气性呼吸困难诊断思路与案例分享--米玉红.pdf

ANZHEN HOSPITAL呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难诊断思路与案例分享诊断思路与案例分享诊断思路与案例分享诊断思路与案例分享北京安贞医院北京安贞医院EICU 米玉红米玉红2010-08-28 ANZHEN HOSPITAL呼吸困难概念呼吸困难概念主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动重者鼻翼煽动，张口耸肩张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率呼吸频率、深度与节律的改变深度与节律的改变ANZHEN HOSPITAL125341.肺原性肺原性2.心原性心原性3.中毒性中毒性4.神经精神性神经精神性5.血液性血液性呼吸困难病因呼吸困难病因ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现病因病因喉部疾病喉部疾病，如急性喉炎如急性喉炎、喉水肿喉水肿、喉癌喉癌、会厌炎等会厌炎等；气管疾病气管疾病，如气管肿瘤如气管肿瘤、气管异物气管异物、气管受压等气管受压等发生机制发生机制发生机制发生机制喉喉、气管气管、大支气管炎症大支气管炎症、水肿水肿、痉挛痉挛、肿瘤或异物等肿瘤或异物等狭窄与狭窄与阻塞阻塞ANZHEN HOSPITAL典型胸外型上气道可变性阻塞典型胸外型上气道可变性阻塞典型胸外型上气道可变性阻塞典型胸外型上气道可变性阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气见于单侧声带麻痹见于单侧声带麻痹ANZHEN HOSPITAL典型固定型上气道阻塞典型固定型上气道阻塞典型固定型上气道阻塞典型固定型上气道阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现病因病因慢性支气管炎慢性支气管炎、支气管哮喘支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性阻塞性肺气肿等发生机制发生机制发生机制发生机制肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞小支气管狭窄或阻塞ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现呼气延长呼气延长、费力费力临床表现临床表现呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音ANZHEN HOSPITAL流速流速容量容量正常正常不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC阻塞阻塞限制限制限制限制混合混合ANZHEN HOSPITAL典型胸内型上气道可变性阻塞典型胸内型上气道可变性阻塞典型胸内型上气道可变性阻塞典型胸内型上气道可变性阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气ANZHEN HOSPITAL单侧主支气管不完全性阻塞单侧主支气管不完全性阻塞单侧主支气管不完全性阻塞单侧主支气管不完全性阻塞典型双蝶型改变典型双蝶型改变典型双蝶型改变典型双蝶型改变FlowVolume呼气呼气吸气吸气ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现病因病因发生机制发生机制发生机制发生机制重症肺炎重症肺炎、重症肺结核重症肺结核大面积肺不张大面积肺不张大量胸腔积液大量胸腔积液、气胸气胸广泛性肺纤维化等广泛性肺纤维化等肺部广泛性病变肺部广泛性病变使呼吸面积减少使呼吸面积减少换气功能障碍换气功能障碍ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现吸气与呼气均费力吸气与呼气均费力临床表现临床表现常伴有呼吸音异常常伴有呼吸音异常（减弱或消失减弱或消失）可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸频率增快呼吸变浅呼吸变浅ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难心原性哮喘心原性哮喘发生机制发生机制发生机制发生机制肺淤血肺淤血，肺泡张力增高肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺泡弹性减退肺毛细血管的气体交换功能障碍肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现临床表现ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现发生机制发生机制发生机制发生机制 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大淤血性肝肿大、胸水和腹水胸水和腹水呼吸运动受限呼吸运动受限主要见于慢性肺心病主要见于慢性肺心病、心包炎等心包炎等原因原因ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢呼吸变慢、变浅变浅*常有呼吸节律异常常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸呈潮式呼吸，或间停呼吸或间停呼吸ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现颅内压增高颅内压增高供血减少供血减少呼吸中枢呼吸中枢受刺激受刺激呼吸呼吸变慢变慢、变深变深精神或心理精神或心理因素的影响因素的影响呼吸呼吸浅表浅表而频速而频速常伴呼吸性碱中毒常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症出现手足抽搐症常主诉呼吸困难常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现临床特点是临床特点是偶然出偶然出现一次深呼吸现一次深呼吸，伴伴叹气样呼吸叹气样呼吸属神经官能症范畴属神经官能症范畴ANZHEN HOSPITAL病因病因、发生机制与临床表现发生机制与临床表现红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快ANZHEN HOSPITAL心原性与肺原性呼吸困难的鉴别心原性与肺原性呼吸困难的鉴别心原性呼吸困难心原性呼吸困难肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难病因病因左心衰竭左心衰竭呼吸系统疾病呼吸系统疾病临床表现临床表现劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难吸气性吸气性：“三凹征三凹征”端坐呼吸端坐呼吸呼气性呼气性：呼气费力呼气费力、延长延长夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难混合性混合性：吸气吸气.呼气均费力呼气均费力（咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快ANZHEN HOSPITAL典型病例典型病例哮喘哮喘1、反复发作的喘息反复发作的喘息，咳咳嗽嗽、胸闷等胸闷等2、喘息严重时病人自己喘息严重时病人自己可听到呼吸时的喘鸣可听到呼吸时的喘鸣3、多有明确的过敏原接多有明确的过敏原接触史或上呼吸道感染史触史或上呼吸道感染史4、多合并过敏性鼻炎多合并过敏性鼻炎ANZHEN HOSPITAL1）咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现2）咳痰一般痰呈白色粘液泡沫状，晨起较多3）反复感染寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染4）气喘当合并呼吸道感染时，可以产生气喘（喘息）、脓痰典型病例典型病例COPDANZHEN HOSPITAL肺功能下降肺功能下降呼吸困难呼吸困难急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降健康状况恶化健康状况恶化死亡死亡气流受限气流受限全身效应全身效应结构改变结构改变粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症COPD:以炎症为核心以炎症为核心，气流受限气流受限不完全可逆为特征不完全可逆为特征，呈进行性加重的疾病呈进行性加重的疾病Agusti.Respir Med 2005;99:670-682.Agusti et al.ERJ 2003;21:347-360.Bernard et al.AJRCCM 1998;158:629-634.ANZHEN HOSPITAL真的如此简单吗真的如此简单吗？真的如此简单吗真的如此简单吗？_临床体会临床体会临床体会临床体会ANZHEN HOSPITALNEJM 363;July 1,2010ANZHEN HOSPITAL局限性肺水肿局限性肺水肿ANZHEN HOSPITAL肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症-经常与原有心经常与原有心、肺疾病交互存在肺疾病交互存在ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL 例二ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL肺栓塞出现喘息的原因肺栓塞出现喘息的原因栓子在肺血管内移动当栓子在肺血管内移动时，血小板附着并被激活且脱颗粒释放5-羟色胺、组胺气道痉挛气道痉挛ANZHEN HOSPITALABPA(Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis)ANZHEN HOSPITAL 女性女性，65岁岁 既往既往：左侧肺萎陷左侧肺萎陷2年年；糖尿病糖尿病5年年（控制差控制差）间断咳嗽间断咳嗽、咳粘痰咳粘痰、喘憋喘憋2月加重月加重1周周，家中口服头家中口服头孢呋新治疗孢呋新治疗 血常规血常规：WBC正常正常，N81%，Hb 9.9，PLT12.5，Alb26.5 入院后给予常规解痉入院后给予常规解痉、平平喘仍间断喘憋喘仍间断喘憋，并表现为并表现为明显的气道高反应明显的气道高反应 第第3天给予加用激素治疗天给予加用激素治疗（甲强甲强40mg/d）痰涂片痰涂片：甲链甲链，G+球菌球菌；MP-IGM（-）ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITALABPA治疗 目前认为治疗ABPA 最有效的药物是糖皮质激素:急性期泼尼松0.5 mg/kg,QD,持续2周-qod2 3 个月,随后减量至能控制症状的最小维持量。抗真菌药物:有报告说明应用伊曲康唑的良好效应。ABPA 的5 个临床分期提出在不同阶段的治疗策略:在急性期需用糖皮质激素治疗至病情改善;缓解期无需特殊处理,随访;加重期应该重新使用激素直至缓解;激素依赖期可长期激素治疗以控制症状并保持IgE 在基线水平;纤维化期则长期激素治疗。ANZHEN HOSPITAL抗曲霉治疗抗曲霉治疗There was a reduction in sputum eosinophils by 35%compared to 19%with placebo(p 0.01).The number of exacerbations requiring oral corticosteroids was 0.4 per patient with itraconazole compared with 1.3 per patient with placebo(p 1,000/cu mm)History of pulmonary infiltratesCentral bronchiectasisRickett et al.Arch Intern Med 1983;143:1553;Patterson,Chest 2000;118:7ABPA possibleABPA possibleABPA probableABPA almost certainPrecipitins against A.fumigatuspositiveAspergillus IgE antibody 2x asthma controlAspergillus IgG antibody 2x asthma controlTotal serum IgE concentration,1000 iu/mLIf 3 tests+ve,then ABPA very likely,If all 4+ve the diagnosis is establishedANZHEN HOSPITAL我们的经验我们的经验我们的经验我们的经验发热、肺浸润影、嗜酸粒细胞增高嗜酸粒细胞浸润性肺病（嗜酸粒细胞肺炎）：单纯性嗜酸性粒细胞肺浸润症，慢性或迁延型嗜酸性粒细胞肺炎，变应性支气管肺曲菌病，热带性肺嗜酸性粒细胞浸润症，变应性肉芽肿性血管炎哮喘症状哮喘症状、支气管扩张支气管扩张哮喘症状哮喘症状、支气管扩张支气管扩张、“脓痰脓痰脓痰脓痰”EOSEOS升高升高升高升高变应性支气管肺曲菌病可能性大IgE、GM试验、痰培养及病理变应性支气管肺曲菌病ANZHEN HOSPITAL宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素组织病组织病组织病组织病理学理学理学理学临床特征临床特征临床特征临床特征微生物微生物微生物微生物学检查学检查学检查学检查中华内科杂志中华内科杂志。中华内科杂志中华内科杂志。2007;462007;46。重新认识四要素重新认识四要素！重新认识四要素重新认识四要素！免疫功能免疫功能真菌证据真菌证据嗜酸细胞嗜酸细胞缺乏典型表现缺乏典型表现哮喘样发作哮喘样发作培养（培养（+）特异性抗体（特异性抗体（+）嗜酸细胞嗜酸细胞炎性介质炎性介质ANZHEN HOSPITAL总总总总 结结结结临床更多见的是不典型病例，切忌先入为主肺栓塞可以表现为支气管哮喘样发作，并可能会与原有的心、肺交互存在，使诊断困难哮喘除常规的鉴别疾病外还应注意：ABPA？CSS?Wegener 肉芽肿？）谢谢 谢！谢！