循证医学病案最终版.docx

晚期食管癌的化疗方案
摘要：目的 通过对现有医学证据的检索和评价 ,指导局部晚期鼻咽癌的姑息性治疗。方法 首先提出相关临床问题 ,然后对Best Practice和Medline数据库的网站进行检索，并对检索结果进行评价。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。 结果:通过检索，一共查到了1篇系统评价，7篇样本量较大的随机临床试验。 结论：用过检索和评价，我们对患者选择了放化疗结合的治疗方案。
检索词：晚期食管癌；循证治疗；随机临床研究；系统评价；

1 引言
食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。目前经常规治疗后，早期食道癌的五年生存率大概在40%左右，中晚期食道癌的五年生存率比较差，只有10%~20%左右。食道癌早期未出现远处转移，进行手术根治后效果比较好，但中晚期食道癌即使进行了手术治疗，术后复发几率也很高，而且经常很快复发。因此，找出更好的食管癌治疗方法十分必要。
2 病案
患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。 诊断：食管癌Ⅵ期。
3 提出问题
手术治疗可以使部分中晚期食管癌患者的症状得到一定缓解，但对发生远处转移的患者疗效不佳[1]。因此需要使用其他方式，如化疗或放疗，对有远处转移的晚期食管癌的患者进行治疗[2]。( 1 ) 什么是该患者的最佳治疗方法 ,放疗、化疗或联合放化疗？( 2) 放疗或化疗的具体实施方案？
4 证据检索
检索证据来源于Best Practice（2005-2013年）和Medline（2005-2013年）数据库。检索的范围是所有关于晚期食管癌姑息治疗的临床指南（guideline）随机临床试验( randomized controlled trial ,RCT)或系统评价( systematic review , SR)。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。通过检索，一共查到1篇SR[3],7篇样本量较大（N＞50）的RCT，其中3篇为三期临床研究[4,5,6]，这些研究有更可靠的内部真实性和外部真实性。这些研究主要的观察结果是：中位生存期（OS）、总体反应率（ORR）、5年总生存率。
5 证据评价
5.1 是否应该选择放化疗结合的方法？
所有的RCT均认为放化疗结合可以取得比单独放疗更好的局部控制率，大多数RCT认为前者可以得到更好的OS和提高五年无病生存率，有2篇RCT认为前者可增加白细胞减少等血液系统不良事件的发生，化疗药物的选择也不同，2个RCT选择了多西他赛+顺铂，2个RCT使用多紫杉醇+顺铂方案，1个RCT选择了五氟尿嘧啶+顺铂。
5.2 同步放化疗是否优于其他放化疗结合？
在这7个RCT中有4个RCT采用同步放化疗，指出同步放化疗较新辅助放化疗+放疗可以提高患者的中位生存期（约5个月），也提高患者的5年总生存率（23.9%，12.1%）。因此，我们主张采用同步放化疗的方法。
5.3 同步放化疗的具体方法是什么？
Zhang TR[7]采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴，但放化疗组的毒副反应，如中性粒细胞减少要高于单纯放疗组。
6 证据的应用
根据以上证据，结合病人的具体情况，指定的治疗方案是同步放化疗方法，采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴。在治疗过程中，除需观察患者对药物反应的状况外，还应检测药物的毒副作用，并结合患者具体情况及时调整治疗方法。

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