断脐时间对母儿结局的影响.pdf

D O I:网络出版地址:收稿日期2 0 1 0 灢 0 9 灢 3 0暋暋 修回日期2 0 1 0 灢 1 0 灢 1 5暋暋网络出版时间:暶 基金项目海南省卫生厅科研基金资助项目(琼卫2 0 0 7 灢 5 5)作者简介华少萍(1 9 6 2 灢),女,海南文昌人,副主任医师,T e l:1 3 8 0 7 6 5 3 2 3 8。通讯作者张宏玉,南方医科大学在职博士,副教授,T e l:1 3 1 5 8 9 4 2 3 1 7,E m a i l:h o n g 1 0 2 9s o h u.c o m。断脐时间对母儿结局的影响华少萍1,张宏玉2*,周暋红3,郑思华1,陈暋蔚1,谢春丽1(海南医学院1.附属医院妇产科,2.国际护理学院,海南 海口暋5 7 1 1 0 0;3.杭州市人民医院妇产科,浙江 杭州暋3 1 0 0 0 0)暋暋 摘要目的:探讨断脐时间对母儿结局的影响。方法:1 7 6例产妇随机分为两组,试验组进行晚断脐(等待脐带搏动停止后),对照组按目前临床常规执行早断脐(生后少于1 0s),比较两组产后出血量、新生儿脐血血红蛋白、生后最高1次胆红素值、新生儿A p g a r评分及是否贫血、是否需要光疗等母儿结局。结果:足月儿1 2 7例,早产儿4 9例,足月儿两组脐血血红蛋白浓度及新生儿1分钟、5分钟A p g a r评分均无统计学差异(P0.0 5),试验组产后出血量及出生后最高1次胆红素水平明显低于对照组(P0.0 5);足月儿和早产儿两组新生儿贫血和需要光疗者所占比例均无统计学差异(P0.0 5)。结论:晚断脐(等待脐带搏动停止后断脐)比早断脐(生后1 0 s)有更少的产后出血量,不增加新生儿胆红素水平,未显示晚断脐对母儿结局有不良影响,分娩应遵循自然规律,等待脐带搏动停止后断脐,以防止过早断脐可能的潜在不良影响。关键词晚断脐;早断脐;新生儿贫血;新生儿高胆红素血症 中图分类号R 7 2 6暋 文献标识码A暋 文章编号1 0 0 7 灢 1 2 3 7(2 0 1 0)1 2 灢 灢E f f e c t o f t i m eo f c l a m p i n gu m b i l i c a l c o r do no u t c o m eo fm o t h e r sa n dn e w b o r n sHUAS h a o 灢 p i n g1,Z HANG H o n g 灢 y u2,Z HOU H o n g3,Z HANGS i 灢 h u a1,CHE N W e i1,X I EC h u n 灢l i1(1.D e p a r t m e n to f G y n e c o l o g y,A f f i l i a t e d H o s p i t a lt o H a i n a n M e d i c a l U n i v e r s i t y,H a i k o u5 7 1 1 0 0,C h i n a;2.I n t e r n a t i o n a lN u r s i n gS c h o o l,H a i n a n M e d i c a lU n i v e r s i t y,H a i k o u5 7 1 1 0 0,C h i n a;3.D e p a r t m e n t o fG y n e c o l o g y,H a n g z h o uP e o p l e 曚 sH o s p i t a l,H a n g z h o u3 1 0 0 0 0,C h i n a)F o u n d a t i o nP r o j e c t:S u p p o r t e d b yF o u n d a t i o n o fH a i n a nH e a l t hC o mm i t t e e(2 0 0 7灢5 5)A u t h o r:HU AS h a o 灢 p i n g(1 9 6 2灢),F e m a l e,W e n c h a n g H a i n a n,A s s o c i a t eC h i e fP h y s i c i a n,T e l:1 3 8 0 7 6 5 3 2 3 8.C o r r e s p o n d e n c e t o:ZHANG H o n g 灢 y u,A s s o c i a t eP r o f e s s o r,M.D.,T e l:1 3 1 5 8 9 4 2 3 1 7,Em a i l:h o n g1 0 2 9s o h u.c o m.R e c e i v e d:2 0 1 0灢0 9灢3 0暋暋R e v i s e d:2 0 1 0灢1 0灢1 5JHMC,2 0 1 0;1 6(1 2):灢V i e wf r o ms p e c i a l i s t:I t i s c r e a t i v e,a n do f c e r t a i ns c i e n t i f i ca n de d u c a t i o n a l v a l u e.A B S T R A C TO b j e c t i v e:T oe x p l o r e t h e e f f e c t o f t i m eo f c l a m p i n gu m b i l i c a l c o r do no u t c o m eo fm o t h 灢e r sa n dn e w b o r n s.M e t h o d s:At o t a l o f 1 7 6p r e g n a n tw o m e nw e r er a n d o m l yd i v i d e d i n t ot w og r o u p s:e x灢p e r i m e n t a lg r o u pw i t h l a t eu m b i l i c a l c o r dc l a m p i n ga f t e r p u l s a t i o na r r e s t,a n dc o n t r o l g r o u p r e c e i v i n ge a r l yc l a m p i n g i n1 0 s a f t e rb o r n.T h eb l e e d i n gv o l u m e,h e m o g l o b i n i nn e w b o r nc o r db l o o d,t h eh i g h e s t b i l i r u b i nCNKI:46-1049/R.20101209.1150.0192010-12-09 11:50http:/ f t e rb i r t h,A p g a rs c o r e,a n dm a t e r n a l a n dn e w b o r no u t c o m es u c ha st h eo c c u r r e n c eo fn e o n a t a l a n e m i a,a p p l i c a t i o no fp h o t o t h e r a p y,e t c i nt w og r o u p sw e r ec o m p a r e d.R e s u l t s:T h e r ew e r e1 2 7t e r mi n f a n t sa n d4 9p r e t e r mi n f a n t s.T h e r ew e r en os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s i nh e m o g l o b i nl e v e lo ft e r mi n f a n t s,o rA p g a rs c o r ea t t h e1 s t a n dt h e5 t hm i n u t ea f t e rb i r t hi nb o t hg r o u p(P0.0 5).B l e e d i n gv o l u m ea f t e rd e l i v e r ya n dt h eh i g h e s tb i l i r u b i n l e v e lw e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r i ne x p e r i m e n t a l g r o u p(P0.0 5).C o n c l u s i o n s:T h eb l e e d i n gv o l u m ed e c r e a s e da n db i l i r u b i n l e v e li n c r e a s e d i nn e w b o r n sw i t hl a t eu m b i l i c a lc o r dc l a m p i n g.I ts h o w sn os i d ee f f e c to no u t c o m eo fm o t h e r sa n dn e w b o r n s.T h eu m b i l i c a lc o r dc l a m p i n gs h o u l db ee m p l o y e da f t e rp u l s a t i o na r r e s tt oa v o i da d v e r s ee f f e c td u e t oe a r l yc u t t i n g.K E YWO R D SL a t eu m b i l i c a l c o r dc l a m p i n g;E a r l yu m b i l i c a l c o r dc l a m p i n g;N e o n a t a l a n e m i a;H y 灢p e r b i l i r u b i n e m i ao fn e w b o r n暋暋研究认为在出生后早断脐(e a r l yc o r dc l a m p,E C C)即在生后立即或0.0 5),具有可比性,见表1。表1暋两组母亲、新生儿一般情况的比较(煀x暲s)指标足月儿试验组(n=6 5)对照组(n=6 2)早产儿试验组(n=2 8)对照组(n=2 1)母亲年龄(岁)2 7.9 3暲4.6 42 9.3 3暲4.7 93 1.1 2暲7.0 13 1.3 3暲6.4 6孕周(周)3 9.6 2暲0.8 23 8.7 7暲0.6 63 5.6 2暲1.5 03 5.6 6暲1.1 1母亲孕前1周血红蛋白(g/L)1 1 4.3 7暲1 5.8 71 0 6.0 0暲8.6 01 0 9.1 2暲2 0.9 31 0 9.4 4暲1 5.6 2新生儿体重(g)33 3 0.0 0暲4 0 2.4 133 3 2.2 2暲4 0 3.8 826 4 0.0 0暲6 4 3.7 128 5 1.1 1暲5 3 9.4 31.2暋方法试验组实行晚断脐,胎儿娩出后,常规清理呼吸道,放置胎儿于母亲两腿间,用预包在产包内的毛巾包被保暖。等待脐带搏动停止后断脐,记录断脐时间。如新生儿需要气管内插管吸痰,将吸引器拖至产床边操作,暂不断脐,等待脐带搏动停止后断脐。对照组早断脐,胎儿娩出后1 0s内断脐。在出生后清理呼吸道后立即断脐抱至保暖台上进一步处理。两组其它处理措施均相同。脐带在距脐轮4c m处用2道丝线结扎,无菌断脐。1.3暋观察指标(1)产后出血量:产后置采集盘于产妇臀部,采集产后出血。并在产后2 4h收集计量卫生纸,称重法估计产后出血量。(2)新生儿血红蛋白(H b):断脐后立即抽脐血5m L送检,采用法国产三分类血红蛋白仪测定血红蛋白水平。(3)新生儿胆红素:采用南京产黄疸测定仪在新生儿额部用经皮胆红素测定仪测定,每天1次,至出生后第7天;以出生后最高1次胆红素值,和达到峰值的时间(天数),作为判断新生儿胆红素水平指标。新生儿贫血标准:按出生1 4d内毛细血管血红蛋白曑1 4 5g/L诊断为新生儿贫血4。记录是否需要进行蓝光治疗。(4)新生儿1分钟A p g a r评分和5分钟A p g a r评分。1.4暋统计学处理应用S P S S 1 7.1软件进行统计分析。计量资料采用t检验进行比较,计数资料采用非参数卡方检验,检验水准毩=0.0 5。2暋结果在足月儿,两组间新生儿出生时脐血血红蛋白水平及新生儿1分钟、5分钟A p g a r评分均无统计学差异(P0.0 5),最低的1例评分为8分。试验组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5),见表2。足月儿和早产儿中两组新生儿贫血和需要光疗者所占比例均无统计学差异(P0.0 5)。见表3。表2暋两组母儿结局各指标的比较(煀x暲s)指标足月儿试验组(n=6 5)对照组(n=6 2)早产儿试验组(n=2 8)对照组(n=2 1)产后出血量(m L)1 4 4.4 2暲6 2.7 11 8 4.5 3暲3 6.1 73 1 8.7 5暲1 1 9.3 32 7 4.4 4暲2 0 0.1 7新生儿脐血血红蛋白(g/L)1 4 8.8 5暲2 5.5 51 5 1.0 3暲1 3.4 61 3 5.2 5暲7.8 1 41 3 6.7 7暲9.0 6新生儿最高一次胆色素值(m o l/L)1 1.9 0暲3.2 81 6.3 8暲1.8 81 4.9 1暲2.0 91 7.1 0暲1.6 5新生儿1分钟评分9.8 8暲0.7 19.9 0暲0.3 99.8 8暲0.7 19.9 0暲0.3 9新生儿5分钟评分9.9 5暲0.3 21 0.0 0暲0.0 09.9 5暲0.3 21 0.0 0暲0.0 0表3暋两组新生儿贫血和需要光疗者的比较n(%)组别n新生儿贫血新生儿光疗足月儿试验组6 52 9(4 4.6)2 1(3 2.3)对照组6 22 0(3 2.2)1 8(2 9.0)早产儿试验组2 88(2 8.6)3(1 0.7)对照组2 19(4 2.9)4(1 9.0)3暋讨论国内研究支持晚断脐,认为在新生儿未建立呼吸循环之前,还有母体的血液供应,不致引起胎儿窒息5;在剖宫产时延迟1m i n后断脐可使新生儿获得更多的胎盘血液灌输,提高新生儿血红蛋白浓度,生后6个月婴儿贫血的发生率晚断脐组较早断脐组低6。对于早产儿,这些额外的血液将会对其生存产生重大影响。M e r c e r等2对极低体重儿的研究发现,在2 3例晚断脐组中有2例男婴发生脑出血(I VH),而在早断脐的1 9例中有8例发生脑出血。在晚断脐组中没有发生晚发性败血症,而在早断脐的1 9例中有6例发生晚发性败血症。银秀珍7观察了1 2 0例早产儿1.5m i n后延迟断脐与1m i n内断脐的临床预后发现延迟断脐比早断脐者有更多的健康存活率,脑损伤及病理性黄疸、严重营养不良等发生率低于早断脐。3.1暋断脐时间与新生儿血红蛋白水平生后脐带仍在搏动,这是一种自然现象,人类是唯一行脐带结扎后断脐的哺乳动物。目前关于脐带结扎的合适时间存在争论,主要观点有两种:早断脐即在出生后51 0s内(1m i n内)断脐;晚断脐,即在出生2m i n后,或等待脐带搏动停止后断脐。有研究认为过早断脐将使新生儿少接受大约6 0 1 0 0m L的血液,这大约相当于新生儿全部血供的一半。为了补充扩张肺的血供,有可能导致其他脏器供血的减少,导致呼吸问题和贫血。晚断脐可使新生儿得到足够的血供,增加铁的储备,预防贫血的发生。M e r c e r8对9个有关足月新生儿晚断脐的临床试验进行了系统回顾,晚断脐者在出生后2个月发生贫血者要少于早断脐者,在晚断脐组中,没有发现红细胞增多症和高胆红素血症。N e l l e等9将足月新生儿出生后不断脐而放置于母亲腹部,脐带在3m i n以后剪断,新生儿血红蛋白及红细胞压积增加。N a r e n d r a等1 0研究发现,在出生3 0s以后断脐,不论是经阴道产还是剖宫产,都将增加新生儿血容量。国内也有研究支持晚断脐,认为在新生儿未建立呼吸循环之前,还有母体的血液供应,不致引起胎儿窒息5。理想的脐带结扎时间不明确,陈涛等1 1通过系统评价分析,认为延迟2m i n以上结扎脐带是预防足月儿贫血的有效手段,但有可能增加出生后红细胞增多症发病风险;建议开展多中心大样本临床随机对照试验进一步证实。本研究未发现两组新生儿血红蛋白和新生儿贫血发生率有统计学差异,未能确定是否断脐时间能够增加新生儿的血红蛋白水平,但也未发现晚断脐有不良的影响,有待进一步研究。3.2暋断脐时间与新生儿胆红素水平M e r c e r等1 2研究表明,尽管晚断脐有红细胞增多和胆红素增高的表现,但仍在安全范围内。国内研究也发现,在延迟断脐3 0s结扎,未出现红细胞增多症,胆红素高峰值在两组间无差异1 3。本研究发现,晚断脐组新生儿生后最高胆红素峰值反而低于早断脐组,与文献资料报道不同。两组新生儿均未发现重度病理性黄疸和核黄疸病例,均安全出院,提示晚断脐并未显示有增高胆红素的作用,未显示对新生儿有不良的影响。3.3暋断脐时间与产后出血本研究发现在足月新生儿晚断脐组产后出血量少于早断脐组。国内有研究发现,断脐后脐带胎盘侧不结扎,排空残血,可缩短第三产程,减少产后出血1 4。但此做法合理性有待探讨,是否会有过多失血的危险,而排空丢失的血液也许正是胎儿所需要。国外亦有研究认为,过早的结扎脐带,有可能导致过多血液积存在胎盘中,导致胎盘剥离困难,并有可能增加母婴间输血,增加血型不合的发生率。脐带在生后短暂时间内保证新生儿的血氧供应,关于断脐的恰当时间还不确定,但有较多研究支持晚断脐。本研究发现晚断脐者母亲产后出血量减少,新生儿胆红素水平(生后最高1次值)低于早断脐组,两组间新生儿贫血和需要光疗的人数未见统计学差异。晚断脐对产后出血的影响机理尚未明确,但对于分娩这种自然现象,应遵守自然规律。出生后将新生儿保暖置于平行或不高于胎盘的位置,等待脐带搏动停止(3m i n或更长时间)、新生儿呼吸正常规律后再行断脐,对于新生儿是安全的,未发现晚断脐对新生儿和母亲有不利的影响,有关晚断脐对于新生儿的远期效果有待进一步观察。参考文献1暋M o r l e yGM.C o r dc l o s u r e:C a nh a s t yc l a m p i n gi n j u r et h en e w b o r nJ?O B G M g m n t,1 9 9 8,3 0:2 9 灢 3 6.2暋 M e r c e rJ S,V o h rB R.D e l a y e dc o r dc l a m p i n gi nv e r yp r e t e r mi n f a n t s r e d u c e s t h e i n c i d e n c e o f i n t r a v e n t r i c u l a rh e m o r r h a g ea n dl a t e 灢 o n s e ts e p s i s:ar a n d o m i z e d,c o n 灢t r o l l e dt r i a lJ.P e d i a t r i c s,2 0 0 6,1 1 7(4):1 2 3 5 灢 1 2 4 2.3暋K i n m o n dS,A i t c h i s o nT C,H o l l a n dB N,e t a l.Um b i l i 灢c a l c o r dc l a m p i n ga n dp r e t e r mi n f a n t s:a r a n d o m i s e dt r i 灢a lJ.BM J.1 9 9 3,3 0 6:1 7 2 灢 1 7 5.4暋金汉珍.实用新生儿学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2 0 0 3.6 3 1.5 暋张小茹,常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义J.齐鲁护理杂志,1 9 9 8,4(5):2 6.6暋史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输 的相 关 研究 J.现代 妇 产科 进展,2 0 0 6,1 5(9):6 9 9 灢 7 0 0.7暋银秀珍.早产儿延迟断脐的临床观察J.中华医学杂志.1 9 9 8,3 1(4):2 0 3.8暋M e r c e r J S.C u r r e n tb e s t e v i d e n c e:ar e v i e wo f t h e l i t e r a 灢t u r eo nu m b i l i c a l c o r dc l a m p i n gJ.M i d w i f e r yW o m e n sH e a l t h,2 0 0 1,4 6(6):4 0 2 灢 4 1 4.9暋N e l l eM,Z i l o wE P,K r a u sM,e t a l.T h ee f f e c t t o l e b 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