下腰痛的鉴别诊断.doc

下腰痛的鉴别诊断(转载)发表者：温满清1442人已访问腰痛是以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。西医的肾脏疾病、风湿病、腰肌劳损、脊椎及脊髓疾病等所致腰痛，是骨科、运动医学和康复医学中常见的疾患。治疗手段多种多样，但关键是找出引起腰痛的基础疾病，对因治疗，才有可能获得最佳疗效。病因病理引起腰痛病的原因很多，约有数十种，比较常见的有肾虚、腰部骨质增生、骨刺、椎间盘突出症、腰椎肥大、椎管狭窄、腰部骨折、椎管肿瘤、腰部急慢性外伤或劳损、腰肌劳损、强直性脊柱炎等。腰背部是人体用力最多的部位，为人体提供支持并保护脊柱，对长期在办公室久坐而缺少运动的人，或是因为工作需要久站的人，长时间维持一个体位或姿势太久，就容易造成腰背部的疼痛并引发腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征，也有的是在重复性损伤后积累发病。很多慢性腰痛病人与慢性骨筋膜间隔综合征有关，原因可能是骨筋膜间隔内压升高导致腰背筋膜下间隙消失，肌肉血流量下降，疏松脂肪组织变性。由于这种损害，造成了患者无论是多走、多坐还是多卧，都会腰疼，即长时间保持一种姿势容易产生腰疼。这是慢性骨筋膜间隔综合征的重要临床特征。腰痛(图2)腰痛是指腰部一侧或双侧疼痛连脊椎的一种症状，男女均有发生，女性居多。据统计，妇科门诊以腰痛为主的患者约占就诊数的10。 常见原因主要有以下几种：一、腰肌劳损长期从事站立操作诸如纺织、印染、理发、售货等工作的妇女，由于持续站立，腰部肌腱、韧带伸展能力减弱，局部可积聚过多的乳酸，抑制了腰肌的正常代谢，也可导致腰肌劳损而引起的腰痛。经常背重物，腰部负担过重，易发生脊椎侧弯，造成腰肌劳损而出现腰痛。二、泌尿系统感染由于女性的尿道短而直，且尿道外口靠近肛门，常有大肠杆菌寄生，加之女性生理方面的特点，尿道口污染的机会较多，若忽视卫生，则容易发生泌尿系感染。腰痛以急、慢性肾盂肾炎所致者为多，表现为腰部胀痛、严重者沿输尿管放射至会阴部。除泌尿系统感染外，泌尿系结石、结核等疾患，亦会引起腰痛。三、生殖器官疾病女性的生殖器官在一生中要行经四百次左右，还负担着怀孕、分娩等使命；有的妇女还经历流产、节育手术等。故生殖器官炎症的发病率较高，如输卵管炎、盆腔炎等。这些炎症容易并发腰痛，子宫后倾、后屈，也是女性腰痛的原因之一，子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿等严重生殖器官疾患，都会引起压迫性牵连性腰痛。四、受凉、创伤罹患风湿、类风湿关节炎的妇女，多因在月经期、分娩和产后受风、湿、寒的侵袭，导致脊椎长骨刺而诱发腰痛。若腰部曾扭伤，可能发展为椎间盘脱出，出现较重的腰痛，甚至影响脊椎的屈伸和转动。五、孕期及产褥期劳累怀孕期间，随着胎儿逐渐长大，孕妇腰骶及盆腔各关节韧带松弛，同时子宫重量亦随着胎龄的增长而增加，致使身体重心前移。为了保持身体平衡，腰部多向前挺起，若不注意休息，则易引起腰痛。妊娠期间，胎儿发育需要充足的钙、磷等营养物质，若膳食中摄入量不足，可造成孕妇骨质软化脱钙，亦会引起腰痛。产褥期出血过多，或劳动过早、过累以及受凉等，也可造成腰痛。六、腰椎病变多见于老年妇女，随着年龄的增长，腰椎神经的压迫症状也会随之增多。因退行性病变引起的假性脊椎柱滑脱是较常见的一种病变，容易引起腰椎管狭窄，压迫脊髓和神经根，导致腰痛和下肢放射痛，往往是因骨质疏松所致的椎体塌陷性骨折。老年人的骨赘形成可引起脊椎僵硬，也可导致持续性腰痛。另外，更年期妇女由于植物神经功能紊乱，也可能引起腰痛，其特点是晨起重而活动后减轻。还有月经不调、痛经或情绪危机等因素，亦易发生腰痛。备急千金要方卷五十九腰痛第七：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也。十月万物阳气皆衰，是以腰痛。二曰风脾，风寒着腰，是以腰痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛。四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛。五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛下止，引牵腰脊，皆痛”。腰痛可因感受寒湿、湿热，或跌仆外伤，气滞血瘀，或肾亏体虚所致。其病理变化常表现出以肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点。诊断腰痛是一个很常见的症状，一般需要综合病史、体格检查、辅助检查才有可能做出正确的诊断。( 1) 病史: 病史是诊断的基础，病史的采集包括病人的一般情况如患者的年龄、性别、职业等；患者的既往史、家族史、过去史如有无外伤和类似情况发作史等；疼痛的发病情况、有无放射痛等；疼痛的部位与性；疼痛与体位和活动的关系等。根据这些病史做出初步判断。青少年腰痛患者应考虑外伤、炎症、肿瘤等，年轻女性应考虑盆腔疾病，绝经后妇女应考虑骨质疏松症，中年人长期从事体力劳动者多考虑慢性劳损、外伤和椎间盘突出，老年人多考虑椎间盘突出、椎管狭窄及骨质疏松、肿瘤等疾患。伴有腿部放射痛和麻木等症状者多考虑椎间盘突出。( 2) 体格检查: 腰痛检查遵循一般骨科检查的望触动量顺序进行。要注意患者行走的步态、腰部有无畸形、局部有无红肿热痛、腰椎的活动度、其他如直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、腰骶关节过伸试验及双下肢的理学检查等。若局部有红肿热痛、窦道形成等情况多考虑为结核性或化脓性炎症；腰骶部局部有毛发多为先天畸形如隐形脊柱裂等；棘突间有压痛应考虑棘上或棘间韧带的损伤；第三腰椎横突压痛考虑第三腰椎横突综合症；直腿抬高试验阳性且有下肢的麻木或感觉障碍多考虑椎间盘突出或椎管内的占位病变；腰椎活动明显受限曲度变直应考虑强直性脊柱炎等。（3）实验室与影像学检查:实验室检查在腰痛的诊断中起重要作用，一般包括血常规、尿常规、血生化检查、血沉测定、ASO（抗链球菌溶血素O ）、RF（类风湿因子）、HLA -B27等。患者白细胞数，尤其是中性粒细胞比例增高提示有炎症的存在，多考虑感染的可能；血沉加快提示结核的可能；碱性磷酸酶或酸性磷酸酶增高多考虑原发性或转移性骨肿瘤；ASO、RF阳性时多考虑类风湿性关节炎或其他自身免疫性疾病；HLA - B27阳性多为强直性脊柱炎的特异性指标。影像学检查在腰痛的评定中占非常重要的作用。通常通过对脊柱的影像学检查可以确认病损的部位和发病原因等。一般包括X线、CT、MRI、放射性核素等。X线检查可以发现椎体的骨折、脱位、肿瘤等并确定病变的程度；CT可以发现X线所不能发现的微观病变如椎间盘脱出、椎管狭窄、椎管内占位病变等；MRI则主要观察脊髓的情况及其与周围组织的关系以及软组织内的病变等；放射性核素主要用于对肿瘤的评估等。在临床上，如40岁以上的患者出现骨骼隐痛或弥漫性下腰痛、乏力、苍白、轻度体重下降，应怀疑骨髓瘤的可能。腰痛向下肢放射腰痛如“炸裂”一样痛，并向大腿后侧、腋窝、小腿外侧放射、有针刺或电击样感觉，腰痛过后下肢感到麻胀。病人躺下后症状减轻，站立、行走、甚至咳嗽、打喷嚏，排便用力时，腰痛加重，提示可能为腰椎间盘突出症。腰痛，尤以第45腰椎旁疼痛明显，并向一侧下肢放射，甚至有明显的麻胀感，平卧时患侧下肢不能直腿抬起，提示可能为根性坐骨神经痛。一侧腰腹突发“刀割”样绞痛一侧腰腹部突然发生“刀割”样绞痛，沿输尿管走行方向放射到下腹部、会阴及大腿内侧，可持续几分钟到几小时。腰痛发作时病人弯腰拱背、坐卧不宁，面色苍白，大汗淋漓。疼痛后多有不同程度的血尿，多见于泌尿系结石。腰痛伴尿频、尿急、尿痛腰痛伴有小便次数多、小便急、尿痛，提示可能为泌尿系感染。腰痛伴肾区叩击痛腰痛，当叩击腰部时疼痛尤剧，应考虑到肾盂肾炎、肾结核、肾周围脓肿等肾脏疾病。腰痛卧床加重腰痛在卧床时加重，起床后反而减轻，应考虑腰纤维组织炎。腰痛伴白带增多许多妇女以腰酸痛、白带多就诊时，多因生殖系统炎症引起。如子宫颈炎、盆腔炎、附件炎等。房劳、产育过多后腰痛房事过频、妇女生育子女过多或者流产次数过多后出现腰部酸疼，其他检查均正常，此即中医所说肾气亏虚，腰府失养所致。总之，通过以上讨论，我们知道腰痛的原因是多种多样的，在临床上医生除了通过了解症状、体检外，还须通过实验室检查才能作出诊断。因此当出现腰痛时应及时至医院检查，对症治疗，不可滥用补品。持续性腰痛伴有晨僵强直性脊柱炎性巩膜炎的非眼部临床表现：最典型的早期表现为持续性腰痛(至少3个月)，单侧呈隐匿性、钝性或间歇性，伴有晨僵，活动后减轻。弯腰时腰痛当用力弯腰、挑重物或举重物之后，突然发生腰痛，且腰椎两旁肌肉发生痉挛而有触痛，提示可能为急性腰扭伤或腰肌劳损。低位腰痛病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。属于盆腔瘀血征的一个症状。慢性腰痛伴下肢麻痛腰椎滑脱易于导致慢性腰痛以及一侧或双侧下肢的放射性麻木疼痛。诊断典型和晚期浆细胞瘤诊断容易，但早期的浆细胞瘤诊断困难。浆细胞瘤于早期可无疼痛，只有轻微的或不明显的体征，这种状况可持续数月，甚至数年。在临床上，如40岁以上的患者出现骨骼隐痛或弥漫性下腰痛、乏力、苍白、轻度体重下降，应怀疑骨髓瘤的可能。为确诊浆细胞瘤，常需行的检查有颅骨、脊柱、骨盆和肢体近端的X线片，骨扫描，血清蛋白电泳和免疫蛋白电泳(钙血症，尿酸血症)，寻找Bence-Jones蛋白尿蛋白和24小时尿的蛋白电泳(肾清除率)，胸骨和髂骨的骨髓穿刺，于明显溶骨的病例、有脊髓压迫症的病例和单发性浆细胞瘤的病例中可行切开或针吸活检。血清免疫蛋白电泳是最重要的诊断性检查，在大多数病例可显示球蛋白的异常，单发性和弥漫性浆细胞瘤病例很少为阴性。尿蛋白电泳在血清蛋白电泳为阴性的情况下可为阳性。骨髓穿刺在病变的初期或单发性病变中可为阴性。骨髓穿刺结果只能显示未分化的不典型成分，如仅有骨髓穿刺结果，则可误诊为淋巴瘤。根据临床表现，皮损特点，组织病理特征性即可诊断。