第五章 泌尿系统疾病病人的护理.doc

第五章 泌尿系统疾病病人的护理护理程序 护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价护理评估 病史评估 身体评估 心理社会资料评估 辅助检查评估病史评估 现病史评估 起病情况：发病时间、缓急、诱因 主要症状及其特点：水肿、尿路刺激征、尿异常、高血压等 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 患病过程中的一般情况、既往史、个人史、月经生育史、家族史评估泌尿系统疾病的主要症状水肿： 是指人体组织间隙有过多的液体积聚，是肾小球疾病最常见的临床表现 肾性水肿可分为肾炎性水肿和肾病性水肿 肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常 肾病性水肿：血浆胶体渗透压降低尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛称为尿路刺激三联征 尿频：是指排尿次数增多，每次尿量减少，而每日总尿量正常的临床症状 尿急：是指一有尿意即要排尿，可伴有尿失禁 尿痛：是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛感或灼热感高血压： 肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一 按解剖部位分为： 肾血管性高血压：占515%，主要由肾动脉狭窄或阻塞所引起，高血压程度较重，易发展为急进性高血压 肾实质性高血压：是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰所引起 按发生机制分为 容量依赖性高血压：由水钠潴留引起，利尿限制水钠摄入可明显降低血压 肾素依赖性高血压：由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致，血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可降压尿异常： 尿量异常 多尿：2500ml/d，少尿400ml/d，无尿3个/HP,或1h尿RBC计数10万个,叫镜下血尿； 肉眼血尿 白细胞尿和脓尿 如新鲜尿沉渣计数5个/HP，或1h尿WBC计数40万个，叫白细胞尿或脓尿 管型尿 WBC管型是诊断肾盂肾炎的重要依据身体评估 一般情况的检查： 水肿 泌尿系统： 其他系统：泌尿系统疾病到晚期常伴有其他系统的表现如消化系统、血液系统、神经系统等心理社会资料的评估 患病对生活、学习和工作的影响情况 对疾病的有关知识的了解情况 负性情绪及程度： 社会支持系统的情况辅助检查的评估 尿液检查 肾功能检查 免疫学检查 肾组织活检 影像学检查护理诊断 体液过多：与水钠潴留，低蛋白血症有关 排尿异常：尿频、尿急、尿痛：与尿路感染有关 活动无耐力：与贫血、低蛋白血症和长期制动有关 营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、排出过多有关 有感染的危险：与蛋白质入量不足、应用免疫抑制剂、腹膜透析有关水肿体液过多的护理目标：病人水肿减轻或消失，无皮肤破损或感染的发生措施： 休息 饮食护理：严格限制水钠的摄入，高质量蛋白或限制蛋白质的摄入，保证热量的供给，补充各种维生素 病情观察：生命体征、尿量、水肿、心衰，消化系统，神经系统等的观察 用药护理：利尿剂；糖皮质激素 保健指导：尿路刺激征排尿异常的护理目标：病人的尿路刺激征减轻或消失 措施： 休息：保持身心两方面的休息有利减轻刺激征 饮食：多饮水有利于冲洗尿路 皮肤粘膜护理：作好个人卫生,正确清洗会阴部 膀胱区热敷或按摩:可减轻疼痛 用药的护理:抗生素、碱化尿液可减轻尿路刺激征、阿托品或普鲁苯辛可缓解疼痛尿路感染 尿路感染：是指肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道的感染性疾病 分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染为肾盂、肾盏、肾小管和输尿管的感染，通常称为肾盂肾炎，下尿路感染为膀胱、尿道的感染，多见膀胱炎 本病多见于女性，男女之比为1:8 病因病机致病菌：以大肠杆菌最多见约占6080% 感染途径：上行性感染最常见，其他有血行感染、淋巴道感染、直接感染 易患因素： 女性 尿路梗阻 全身抵抗力下降 其他如医源性感染；尿道口周围或盆腔炎症临床表现（一）膀胱炎尿频、尿急、尿痛，伴有小腹胀痛一般无全身感染。（二）急性肾盂肾炎：全身症状：起病急骤、有畏寒或寒战、发热、全身不适、头痛、乏力、食欲下降，恶心呕吐泌尿系统：尿路刺激征，腰痛；肾区叩痛尿液改变：尿液浑浊，肉眼血尿（三）无症状细菌尿（隐匿型尿感）有真性细菌尿但无尿感症状 超过60岁的妇女、老年男性发生率高辅助检查尿常规：白细胞尿最常见，白细胞管型血常规：急性者有白总增高尿培养：标本：取清洁中段尿 真性菌尿：菌落数105/ml 无症状者：2次培养 其他检查：肾功能检查，B超，X线检查等治疗急性膀胱炎 抗菌药物短程治疗 一般治疗： 休息l2周,多喝水急性肾盂肾炎 一般治疗：休息12周，多饮水，保持尿量在2000ml/d以上 抗菌治疗：选用有效抗生素 碱化尿液：口服碳酸氢钠，可增强抗生素疗效和减轻尿路刺激征 停药指征：症状完全消失，尿检阴性后再用药35天护 理主要护理诊断 体温过高：与细菌感染 有关 排尿障碍：尿频、尿急、尿痛：与膀胱刺激征有关 疼痛：腰痛：与肾脏炎症或肾包膜牵张有关 知识缺乏：缺乏有关疾病的防治知识主要护理措施 休息：急性期应卧床休息12周 饮食：进清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水 疼痛的护理：卧床休息并采取屈曲位 体温过高与急性肾盂肾炎发作有关。 1饮食护理 多摄入水分 2保证休息和睡眠 3密切观察病情 4物理降温 5用药护理慢性肾衰 各种原因致肾脏慢性进行性损害，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。 分期 肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 GFR (占正常的%) 约5080 约2550 约1025 10以下 内生肌酐清除率(ml/min） 8050 5025 2510 10 血肌酐(mol/L) 正常 高于正常，707 血尿素氮(mmol/L) 正常 7.1 17.928.6 28.6 临床症状 无症状 肾衰早期。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管、和中枢神经系统症状。肾衰晚期。肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。 二、病因与发病机制病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。二、病因与发病机制国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。 发病机制健存肾单位学说； 矫枉失衡学说； 肾小球高滤过学说；肾小管高代谢学说； 血压增高和脂质代谢紊乱学说。三、临床表现消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐 后期：口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。 水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿； 低Na与高Na +血症； 低K与高K血症 代谢性酸中毒 低Ca和高Ca血症；高磷血症 高镁血症心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。 心血管系统心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。 呼吸系统 酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。 血液系统贫血（必有症状）出血倾向：白细胞异常神经肌肉系统早、中、晚期表现。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。 内分泌失调女性月经紊乱甚至闭经男性性功能障碍 感染肺部和尿路感染常见。免疫疫功能下降、白细胞功能障碍所致。 其他表现 体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。脂代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。四、实验室及其他检查 血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。尿液少尿1000mld或无尿（晚期）；不同程 度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 五、诊断要点三方面资料各系统症状和体征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。六、治疗要点病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。 饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。 对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。 心血管系统：高脂血症：低脂饮食，药物治疗。高血压：限盐限水、利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、透析。 心力衰竭：限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄、透析尿毒症性心包炎：透析、心包穿刺、切开引流血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。 肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。 消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。 七、护理评估三方面资料病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。八、常用护理诊断营养失调 低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。九、护理目标 病人能保证足够的营养摄入 病人水肿程度减轻 病人自诉活动耐力增加 病人于住院期间未发生感染十、护理措施营养失调低于机体需要量：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。 蛋白质摄入量应根据GFR加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。如何根据GFR调整饮食 GFR50ml/min ：限制蛋白质的摄入 50%为优质蛋白 0.6-0.8g/kgd GFR：2050ml/min ：0.7g/kgd GFR：1020ml/min ：0.6g/kgd GFR：510ml/min ：0.4g/kgd GFR5： 0.3g/kgd 限制植物性蛋白质的摄取 麦淀粉：蛋白质9.9%降低至0.6% 高热量，每日不少于125.5kJ/kg体重。 补充维生素。 饮水量应视具体情况而定，尿量在每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。 钠盐不必过分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。 少尿者应严格限制含磷含钾的食物。 必需氨基酸疗法的护理GFR5ml/min 用量：0.10.2g/kgd 体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。活动无耐力评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。有感染的危险密切观察病情；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。十一、护理评价病人营养状况改善 病人水肿程度减轻舒适感增加 病人活动耐力增强 病人体温逐渐降至正常十二、其他护理诊断潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。绝望与疾病预后不良有关。十三、保健指导 精神和体力休息的重要性 合理饮食的意义 预防感染与疾病的关系 用药常识 定期复诊和及时就诊的指征