拇指及手指缺损的再造.doc

清华大学玉泉医院 房嘉宾
写在课前的话
虽然目前的拇、手指再造方法很多，但十分满意者却很少，加上再造过程中任何失误都可造成手术的失败，故非所有拇、手指的缺失，均需进行再造手术，临床上根据残指的长度、残端情况，以及患者的年龄、职业、工作及仪表的实际需要等考虑手术方法。
一、概述
（一）拇指及手指缺损的再造
拇指功能约占全手功能一半以上，缺失后严重影响手的捏、握、抓功能，反之拇指健在，其他四指全缺或部分缺失，亦有同样的障碍。因此，再造拇指或其他四指均属需要。
从理论上说，任何手指的任何缺损都有再造的必要。虽然目前的手指再造方法很多，但十分满足者却很少。加上再造过程中任何失误都可造成手术的失败，故非所有手指的缺失均需进行再造手术，需考虑残指的长度，残端情况，以及患者的年龄、职业、工作及仪表等的实际需要等。
（二）拇指与手指缺损的分度
上海医科大学华山医院手外科主任、上海市手外科研究所所长顾玉东教授编著的《手的修复与再造》一书中所提到，单纯性的拇手指缺损按损伤的平面可以分为五度（SⅠ度--SⅤ度），复合性的拇手指缺损按损伤的平面也可以分为五度（CoⅠ度--CoⅤ度）。
如图1所示：单纯性的拇手指缺损：Ⅰ度，是指未波及指骨的指端缺损；Ⅱ度是波及远节指骨的指腹缺损；Ⅲ度是指波及远侧指骨尖关节的手指远节缺损；Ⅳ度是指波及近侧指骨尖关节的手指中节缺损或波及近节拇指指骨基部的拇指大部分缺损；Ⅴ度是指波及掌指关节的手指全缺损。复合性的手指缺损：Ⅰ度是指手指伴掌骨头缺损；Ⅱ度是指手指伴掌骨大部缺损；Ⅲ度指手指伴掌骨全缺损；Ⅳ度指手指掌骨伴远排腕骨缺损；Ⅴ度是指手指掌骨腕骨的全缺损。
（三）再造拇手指的要求
再造拇手指的目的主要是为了恢复手的功能，但要适当地考虑外观。再造拇手指的要求主要包括以下几个方面：第一，要有足够的长度；第二，位置适当；第三，血供良好；第四，感觉灵敏；第五，屈伸有力；第六，外形美观；第七，成功多牺牲少。
要有足够的长度，拇指应略短于正常拇指，需长5cm～6cm，其他指需长7cm～8cm，即相当于原来手指近侧两节的长度。无论拇指，还是其他手指再造长度应根据伤手实际情况而定，当全手缺失时，再造长度均可适度减短，只要满足对指功能即可。
再造拇指的位置应处于外展对掌位，在单纯性拇指缺损时较易达到，而对复合性拇指缺损Ⅲ度以上者，由于基部肌缺损难以再修复。此时应将再造的掌骨位置在对掌位固定或形成假关节。拇指的掌指关节即指骨尖关节位置与伸指位较佳。再造其他手指的位置应与健指相适应，并能与拇指对指。掌指关节与指骨间关节位置以屈曲30度为宜。
要血供良好，用足趾移植或足拇甲瓣移植再造的拇指或其他手指，其血供最为满意。用局部转移或带蒂皮瓣再造拇指血供尚属良好。用皮管再造拇指血供较差，在寒冷地区不宜选用。
再造拇手指应感觉灵敏，没有感觉的手指不仅常易致伤，而且功能也严重受损。尤其是指尖的捏物与抓物没有感觉的协助，手指很难完全有力协调的动作。在各种再造方法中感觉恢复，以手指移位最理想，足趾与足拇甲瓣移植次之，皮管移植者最差。
有力的屈伸是手指运动功能的重要方面，对拇指而言，除掌侧外展位，即使没有屈伸活动其功能也属良好。但对其他手指而言，没有屈伸活动的手指有时甚至会比没有手指时功能更差。
以往过分强调功能是第一位的，而忽视外形，应逐渐树立外形与功能并重的观点。实质上没有外形也就失去功能，无论男女老少，有一个外形美观的再造手指，才会无忧无虑地最大限度地去应用。因此重视再造指的美观，实质上就是重视再造指的功能。
成功多牺牲少就是无论什么方法，再造手指都要有90%以上的成功把握。否则，再好的方法对病人不仅是无效的，而且是有害的。用任何方法都应把对病人带来的痛苦与牺牲减少到最低限度，不能因再造手指而增加新的痛苦与新的伤残，更不能失大于得。

拇指与手指的功能各有哪些？再造拇、手指的要求有哪些？

二、拇指缺损的功能重建
拇指在手的功能中占有非常重要的位置，是拇指、手指相捏和握物所必不可少的，如果缺损，即使是部分缺损，在工作及生活中也会带来一定的困难。因此没有拇指，手部即丧失大部分功能。由于先天性拇指缺如、创伤或疾病所造成的拇指缺损，可使拇指功能发生不同程度的障碍，以至完全丧失。功能障碍到一定程度时，需再造拇指重建功能。目前，再造拇指的方法很多，随着人类生活水平及精神文明的提高，以及显微外科技术的发展，再造拇指不单纯是为恢复运动及感觉功能，越来越多的要求要有良好的外形。所以只要条件允许，再造拇指时，要求功能及美观并重。
（一）拇指的功能解剖
拇指通过外展、内收、屈伸、对指等动作使手完成夹、捏、握等重要功能。拇指能有这些作用，主要是拇指能与单个手指或所有手指相对。拇指的这种特殊功能是基于骨关节结构及复杂肌肉的作用。
拇指裂的骨、关节包括舟状骨、大多角骨、第一掌骨、近节指骨、远节指骨。拇指比其他手指短，其末端只达食指近节指骨的中部，短于正常拇指。如部分缺损时则不便与其他指相捏，若比正常拇指长如先天性三节拇指畸形，则精细对指以及捏握力量均受到影响。

图2
拇指的特殊功能是基于骨关节结构以及复杂肌肉的作用，拇指的肌肉与肌腱包括四条外在肌及五条内在肌。拇指的外在肌包括拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、拇长屈肌。拇指的内在肌包括拇收肌、拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌，以及第一骨间背侧肌。
拇指很重要的一个功能就是对掌功能，是完成精细捏持和强有力抓握所必不可少的运动。拇指对掌是一个多关节、多肌肉的复杂协作运动，大概由三部分组成，即拇指的外展、旋前及屈曲。外展是指拇指垂直离开掌平面，到达手掌的掌侧。旋前是拇指在外展位上使掌侧面向手掌方向旋转。屈曲即使拇指各个关节向掌面屈曲，如此可使拇指的指腹与任何手指的指腹充分相接触。拇指对掌过程中，腕掌关节起着关键作用，而掌指关节和指尖关节外展、旋前与屈曲的重要性，也是使拇指和每一个手都能相对指。对掌活动有很多肌肉参与，首先桡侧腕长短伸肌及其他腕关节屈、伸肌，将腕关节控制在功能位。拇长展肌稳定拇指、腕掌关节。拇短展肌与拇对掌肌使第一掌骨外展、屈曲与旋前。拇短屈肌、拇短伸肌、拇长屈肌、拇长伸肌及第一骨间背侧肌均参与其中，使掌指关节外展、旋前与微屈，指尖关节屈曲及轻微旋前。
（二）拇指功能重建的要求
第一，再造拇指位置及活动度。再造拇指的位置应尽量接近对掌位或者能做对掌动作，拇指要达到有效的对掌需要有Ⅴ度活动范围，腕掌关节活动范围为Ⅱ度，掌指关节活动范围为Ⅱ度，指尖关节活动范围为Ⅰ度。所以，在正常拇指裂骨关节结构中，腕掌关节在对掌活动中起重要作用，而掌指关节和指尖关节的活动有助于决定拇指与哪一个手指相对，故拇指一旦有缺失，残留拇指关节的活动范围即使良好，无论应用什么方法再造拇指也难使之完全达到拇指正常的功能。如果残留拇指腕掌关节活动度差，再造时尽可能选用有关节活动的第2足趾移植法，使再造的拇指具有一定的活动范围。如果再造拇指没有关节，重建拇指的位置应尽量安排在对掌位，否则就会影响对掌或握物等功能。此外如果合并有虎口挛缩瘢痕，应植皮或皮瓣，以免对拇指活动造成影响。
第二，再造拇指的感觉。再造拇指要有良好的感觉，尤其在末端掌面，即使对指时与其他手指相接触的部分，更需有良好的感觉才能满足功能需要，否则不但影响捏握功能，还易遭受创伤、烧伤或冻伤。如用拇指甲皮瓣移植再造拇指，尽可能选用同侧足取拇指甲皮瓣，可用腓侧指神经与拇指神经吻合，重建拇指尺侧感觉，而且拇指甲皮瓣的缝合切口正好位于再造拇指的桡侧，愈合后的瘢痕不影响再造拇指尺侧的感觉功能。皮管+植骨再造的拇指外形臃肿，感觉功能差，如果能用其他方法再造拇指时，尽可能不采用此方法。再造拇指如果没有感觉时，可用手部带神经血管的岛状皮瓣转移或吻合神经血管的游离皮瓣移植，以改善再造拇指感觉。
第三，再造拇指的长度。再造拇指的长度最多和原拇指一样，一般比原来稍短些为好。拇指缺损较多若采用皮管+植骨法再造拇指，如果过长末端皮肤血循环差又无感觉功能，易发生营养性溃疡。植骨块不愈合，或容易骨折。而这种溃疡及骨折愈合比较困难。用示指拇化术再造拇指，由于手掌变窄，指蹼加深，再造拇指虽然在测量时长度和健侧相同，但外观仍会显得过长，反之如果再造拇指过短，达不到对掌的要求，再造拇指功能也会受到影响。
第四，再造拇指的外形。随着社会的发展，人们对手的美观要求也越来越高，外形上的要求主要着眼在再造拇指的长度、粗细、活动度及有无指甲。所以只要条件允许，再造拇指的外形应尽可能满足这些要求。
（三）拇指缺损的分类
按拇指缺损可以分为四度：Ⅰ度自近节指骨远端缺损；Ⅱ度自掌指关节缺损；Ⅲ度经掌骨水平缺损；Ⅳ度整个拇指包括大多角骨缺损。
此分类只作为选择拇指功能重建方法的参考，拇指缺损水平的高低不是决定采用某种再造手术的绝对指征。
（四）拇指缺损重建手术适应证
拇指缺损功能重建的方法有多种，各种方法均有一定的优缺点，因此适应证的选择十分重要，不应根据术者的局限经验或偏爱片面的强调某种方法的优越性，而忽略了根据不同情况而选择不同方法的原则。一般根据以下几点选择适应证：第一，拇指缺损的水平；第二，拇指缺损的局部及周围组织的条件；第三，患者年龄及职业上的要求；第四，患者本人的愿望；第五，术者的技术水平。

拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作。拇指约占手功能的40%。拇指的缺损，将严重影响手的功能。因此，拇指伤残后，如何再造拇指，恢复功能，是手外科的重要课题。思考：拇指缺损中间手术有哪些适应证？

（五）拇指缺损的功能重建
1.拇指Ⅰ度缺损的功能重建
对于拇指Ⅰ度缺损，特点为拇指仍保留功能长度，处理的原则为尽可能保留伤指的长度。急诊处理这类损伤时常常需要用皮瓣闭合创面，以尽可能保留伤指的长度，而不应该采用再缩短残端直接缝合的方法。
皮瓣的选择应根据拇指残端缺损的情况，如偏指侧、掌侧、桡侧以及缺损的水平，而选用邻指、交臂、胸壁、环指岛状皮瓣或示指背侧岛状皮瓣等方法修复。如果为了职业及美观要求，可一期行足末节拇指移植再造拇指。如果为套状撕脱伤则可考虑用皮管移植的方法修复，或用游离末节足拇指甲皮瓣移植修复。对于晚期的病例只要残端皮肤良好，功能程度尚可，一般不需要任何治疗。如果职业上的特殊要求可考虑做末节足拇甲皮瓣移植术。
2.拇指Ⅱ度缺损的功能重建
对于拇指Ⅱ度缺损，特点为丧失功能长度，但只要延长拇指残端到一定长度，重建拇指能发挥较好功能。拇指自掌指关节水平的缺损，已丧失了其功能长度，应实行功能重建术。在此类缺损中，由于附着在第一掌骨的内在肌尚存在，腕掌关节活动自如，只要延长拇指残端到一定程度，重建的拇指就能发挥较好的功能。
如果拇指残端皮肤较好，可选用植被射状皮瓣旋转到掌侧，用指骨延长残拇，再用扁平皮瓣或岛状皮瓣覆盖指骨背侧；也可将残拇用帽状皮瓣提升加植骨植皮法，延长拇指的功能长度。
如果伤手合并有其他手指损伤，缺损的手指仅留有一定的长度，可用残指拇化法重建拇指的功能；也可以采用岛状皮瓣+指骨延长法再造拇指。
如果从功能及美观角度上要求，可选用第二足趾游离移植或游离足拇甲皮瓣法再造拇指。
如果拇指缺损同时合并有虎口或手臂斑痕挛缩，可选用第二足趾或拇甲皮瓣同时再植骨，或足背皮瓣游离移植来修复，效果更佳。
用皮管+植骨以延长拇指的方法缺点较多，临床上已基本不用。在足趾移植或拇甲瓣移植失败时，不得已作为一种不久措施可以应用。
3.拇指Ⅲ度缺损的功能重建
拇指缺损，拇指经掌骨缺损，如果残留在第一掌骨上的内在肌，如拇短展肌、第一骨间背侧肌等功能还有，而且拇指腕掌关节活动良好，可采用示指拇化或其他残指拇化再造拇指。利用手指移位再造的拇指，皮肤感觉和关节活动均比较理想。
做带跖趾关节的第二足趾移植再造拇指，也可增加重建拇指的活动度，此水平的新鲜套状撕脱伤选用拇甲皮瓣移植重建拇指功能效果也很好。
4.拇指Ⅳ度缺损的功能重建
拇指的Ⅳ度缺损，是指整个拇指包括大多角骨的缺损，特点为受区缺乏可以附着的骨性残端。这类拇指缺损用皮瓣植骨法，手指残端拇化、拇指甲皮瓣等方法再造拇指，受区均应缺乏可以附着的骨性残端或因再造拇指的长度不够，及没有活动度而不不宜选用。可应用第二掌骨基底旋转截骨将示指拇化再造拇指，还可采用带足背皮瓣及跖趾关节的第二足趾移植再造拇指。
（六）拇指功能重建方法
拇指功能重建的方法很多，包括舌状皮瓣延长法、帽状皮瓣延长法、拇指蹼加深法、骨延长法、示指背侧皮瓣加虎口皮瓣瓦合法、岛状皮瓣法、植骨与皮管移植法、足趾移植法、足拇趾甲皮瓣法、手指残端拇化法。
1.足趾移植法
杨东岳教授在1966年首先用第2足趾游离再造拇指成功，用这种方法再造的拇指感觉、活动功能和外观都有较好的效果。
第2足趾是由近中远节指骨组成，近节指骨与第2跖骨构成跖趾关节。背侧有指长短伸肌腱，跖侧有指长短屈肌腱，并有背侧及跖侧骨间肌和第1隐状肌等附着。分布在第2跖的主要神经是第1跖底总神经分出的第2跖近侧跖底共有神经，及第2跖底总神经分出的第2跖腓侧跖底固有神经。分布在第2跖背侧的皮神经，是腓上神经的部分分支。
第2足跖动脉供血系统有两组，一组来源于足背动脉，也就是足背动脉第1或第2跖背动脉系统；另一组来源于足底外侧动脉，也就是足底外则动脉第1跖底动脉系统。这两组供血系统借足底深支相互交通。
足背动脉第1跖背动脉系统，Gilbert将其分为三型，Ⅰ型：第1跖背动脉起于足底深支上份；Ⅱ型：起于足底深支下份，或与第1跖底动脉共干起自足底弓；Ⅲ型：第1跖背动脉细小或缺如。其分型的含义不仅反应出第1跖背动脉解剖位置的深浅、口径的粗细，及是否缺如，同时也反应出在手术解剖分离该型血管的难易程度。
如图4所示：Ⅰ型是第1跖背动脉起于足底深支上份，走在第1跖骨间背侧肌表面，或被浅层肌纤维覆盖。把第1骨间隙远端指蹼处走在跖横深韧带背侧，移行于跖背动脉。Ⅱ型是指第1跖背动脉位置较深，起于足底深支下份，或与第1跖底动脉供干起自足底弓，走在第1骨间背侧肌深层，经跖横深韧带背侧移行于跖背动脉。有时在足底深支上份发出一细小动脉，沿第1骨间背侧肌表面前行至指蹼处，并入跖背动脉。Ⅲ型是指第1跖背动脉细小或缺如，在此型中第2足趾的血液供应主要来源于第1跖底动脉。

图4
足背动脉供血系统还有足背动脉第2跖背动脉系统，第2跖背动脉可直接起于足背动脉的弓形动脉，或起于足底动脉弓，在某些第1跖背动脉过细或缺如的病例，第2跖背动脉的管径长角粗大。
另一个供血系统就是足底动脉供血系统，足底的血液供应来源于胫后动脉，它发出足底内外侧动脉。足底外侧动脉与足底深支吻合形成足底弓，足底弓起于跖骨底附近，发出第1、2、3、4跖底动脉，分别沿相应的跖骨间隙前行至跖趾关节附近，移行于趾总动脉。每条跖总动脉又分为两条趾底动脉，分布于第一至第五指的相对缘，当第1跖底动脉行至第1跖骨远端1/3跖侧时，与足底内侧的动脉和拇指胫侧跖底动脉形成十字交叉，并向腓侧延长，与拇内收肌及拇短屈肌跖侧绕过拇指外侧梓骨，与跖横深韧带拇侧通过。在指蹼处发出拇指腓侧趾底动脉及第2足趾胫侧趾底动脉。

图5
第2足趾静脉回流的应用解剖：第2足趾静脉回流系统分为浅深两组，浅静脉由第2足趾趾背静脉回流入跖背静脉、足背静脉弓，最后汇集于大隐静脉，与足背静脉弓沟通。大隐静脉是第2足趾主要的回流静脉。深静脉由第1、2跖背动脉或跖底动脉的伴行静脉组成，汇集于足背静脉或足底静脉弓。
第2足趾再造拇指适应证：第一，拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损；第二，拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损，合并虎口或手背皮肤瘢痕挛缩。
第2足趾再造拇指注意事项：第一，了解供区和受区的各种条件，特别是血管条件。第2足趾再造拇指需注意一些问题，足趾移植成功与否，取决于是否能重建良好的血液循环。而重建拇指的功能能否达到预期的效果，决定于皮肤、神经、肌腱、骨关节等的修复质量。因此术前必须全面了解供区和受区的各种条件，特别是血管条件。通过触诊检查供区足背动脉、第1跖背动脉或借助超声多普勒血流剂测定血管口径及深浅解剖位置。
第二，了解供区及受区静脉有无慢性炎症，有无做过多次静脉穿刺或静脉切开的病史。静脉系统如充盈不明显，可用温水泡足看是否能够充盈。
此外，还应注意足趾有无严重真菌感染，如有必须等感染控制后再实行手术。注意术前精心设计并标记。
2.足拇趾甲皮瓣法
Morrison于1980年首先报道用足拇指甲皮瓣移植再造拇指成功，优点包括：第一，外形接近于正常拇指；第二，供足不减少足趾数；第三，术后不但外形好，而且功能恢复也满意。
足拇指甲皮瓣移植适应证包括：第一拇指Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度缺损；第二，拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损，合并虎口或手背皮肤瘢痕挛缩；第三，撕脱或碾压性拇指离断，无条件再植者。
三、手指缺损的功能重建
（一）概述
从功能上，手可以分为3部分：第一，拇指由于有对掌活动，可以完成手的大部分功能；第二，示、中指与拇指共同完成精细动作，示、中指有侧方夹持功能，但力量比较弱，精确性差。；第三，环、小指可以加强手握物的力量及稳定性。

图6：示指、中指与拇指的相捏功能
如图7所示：左图为示中指侧方夹持功能，右图为环小指可以加强握物力量及稳定性。

图7
（二）手指缺损重建的适应证
再造手指的目的主要是恢复手的捏、握、夹持功能，其次再考虑外形。因手指缺损程度不一，在生活及工作中要求也不相同，所以要根据患者手指缺损的情况、年龄、职业和工作实际需要，选择相应的再造方法。
手指缺损重建的适应证包括：第一，单一手指或单一手指部分缺损，无需重建，如其他手指健全，一般功能障碍不大，只有从美观及特殊工作要求考虑才有重建的需要；第二，多个手指从中节以远缺损，是否重建需从功能及美观上考虑；第三，第2至5指在掌指关节水平缺损或残指难与拇指对指，需再造；第四，拇指和手指全缺损，必须再造手指。
（三）手指功能重建的方法
手指功能重建的方法也有很多，主要包括舌状皮瓣延长法、帽状皮瓣延长法、骨牵引延长法、皮管移植法、足趾移植法。

由于手指各有其重要功能，如果缺损在工作及生活中会带来一定的困难，但手指与拇指不同的是个别手指缺损后尚可由其他手指代偿部分功能，手指缺损数越多，对功能及美观的影响就越大。单个手指或一个手指的部分缺损，只有从特殊工作或美观方面要求，有时才有再造手指的适应证。所以并不是手指缺损均需行再造手术，多个手指缺损时，特别是缺损水平靠近近端时，则拇指失去与之能相对的手指，会严重影响手的功能。在这种情况下，再造手指就是非常需要的。