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影响农民参与农村合作医疗意愿因素分析
——基于广州市人和镇大巷村实证分析 本次调查是采用抽样访谈式的形式进行的，数据来源于大巷村村委会的统计报表。

罗湘龙 周锐聪
摘要：农村合作医疗是农村医疗保障重要体系，本文通过实地访谈及相关资料分析路径对大巷村村民对农村合作医疗参保意愿不强的情况进行探讨。本文得出：村民参保意愿不强的原因是由于制度缺陷所致的，最后本文提出农村合作医疗制度须符合村民利益才能够在根本上提高村民的参保意愿，并提出相应政策措施。
关键词：合作医疗 参保意愿 制度

目前，中国农村的医疗保障体系是以合作医疗为主要手段，而合作医疗是防止农民因病致贫、因病返贫的重要措施，也是新农村建设的一项重要内容。但现在很多地区在合作医疗参保率表明很高，但实际上普遍存在参保意愿低的情况。由于农民的参保意愿影响待合作医疗这个制度能够发挥作用和持续发展的本质，因此理清影响农民参保意愿因素也就是极为重要。本文就这个问题进行探讨。
首先区分参保意愿和参保率概念的关系。参保意愿是指人们自觉自愿地加入其中，是一个由内至外的过程，而参保率指参加医保人数占全部人数的比例，是一个结果。衡量合作医疗制度是否成功应取决于参保主体农民的诉求是否得到满足，而不是重视一个结论性数字。因此，本文认为参保意愿相对更重要。
1 广州市人和镇大巷村农村合作医疗现状
大巷村是位于广州市白云区北郊的人和镇，村民大部分都是农民的，但自前几年因白云机场征地后，村里面的土地面积是急剧减少，目前全村仅剩下不到100亩（统计表格上的数字还是先前的505亩）。大巷村全村有2224人，平均耕地面积大约是0.045亩，非常少，村民的收入主要是通过打工、小生意和部分的分红所构成的。全村2008年的总收入水平是6799万元，基本上是有经联社、经济社和家庭经营三部分所组成，其中家庭经营是3593万元，剩下的是村组的企业收入来的。村民的2008年年均收入是8889元，在广州郊区中属于中等水平。全村参保人数达到2180人（这里的人数是剔除掉一些参加社保和有公费医疗的人数，大约有10人左右），占98.02％，因此实际数字还可能是更高一些的。经过调查，村民参加合作医疗的费用2008年是每人30元，农民直接是不用交这个费用的，费用是有各社统一替村民交的。虽然几乎所有的村民都参加合作医疗了，但是问到很多人的时候，五成的村民参保意愿都不高，假如不是各社统一交这费用的话，相信参保的人数会很少的。另外，大巷村的合作医疗体制基本上是一种风险型的合作医疗，因为风险型的合作医疗的实施内容是大病住院合作医疗，朱信凯、彭廷军（2009）提到的风险型的合作医疗。实施的内容是“大病住院合作医疗”,即保大病不保小病。而大巷村的是只对住院费用才报销的，不同级别的医院报销的比重还是不同的。
2 影响农民参与农村合作医疗意愿因素分析
2.1 文献综述
1.政府制度缺陷存在的问题。徐明增（2009）认为内在的制度性缺陷,从客观上诱发了农民选择与政策目标相偏离,造成政策效应不到位和支持农民就诊力度不足的问题。李育（2009）提出构建农民参与机制的基本框架由引导机制、决策咨询机制、利益表达机制和监控机制构成。通过构建机制来扩大农民参与的渠道和机会,增强农民的参与意识,维护农民利益,促进这一制度的良性循环和持续发展。王艳（2005）提出农村合作医疗的给付结构是影响农民参与意愿的一个主要因素，具体可分为医疗费用的报销水平问题、补偿模式问题、疗服务的提供问题。
2.社会治理问题。张里程（2004）等研究表明，农村居民参与合作医疗除了经济因素的影响外，还有其他因素在发挥作用，其研究表明提高居民信任度的话可以提高农村居民的合作医疗参保率。而提高农村信任度的话，可以组织由村民参加合作医疗委员会、账目公开、服务价格。也提到合作医疗的服务质量、可持续性、对于政府信任的问题。提高其参与意愿关键在于要增强农民的社会资本,提高他们对合作医疗的信任；顾昕、方黎明（2004）提到社会资本式有助于社区医疗筹资，增强凝聚力和吸引力，获得医疗保障，从而影响到参保意愿。
实际上，上述观点就是关于目前对我国合作医疗存在诸多问题概括。参保意愿本质上是一个激励的问题，参保意愿是否高低也就是如何实现激励措施的问题，即如何设置与本地区激励相容的机制是最重要的。现代激励理论认为信息不对称是激励理论的基本出发点（朱信凯、彭廷军，2009），而上面的论点都是基于农民与提供合作医疗双方是互相了解，对于所有信息都是对称的假设条件，因此其是具有一定的局限性的。张维迎（2003）谈到有四种重要的激励理论：一是逆向选择理论，其指交易行为发生之前的信息不对称所导致的行为；二是道德风险理论，指交易行为发生之后的信息不对称所导致的行为；三是效率工资理论，效率工资是相当于提高违约者的违约成本，从而达到遵循和约的行为；四是团队生产理论，在团队生产的情况下，如果每个团队成员的行为能够被没有成本地观察到，通过将个人的收益与所观察到的行为联系起来，就可以实现帕累托最优了。
2.2 影响农民参与农村合作医疗意愿因素理论分析
1.根据逆向选择理论，很多是具有风险的人才会参加合作医疗的，而风险较少的村民一般是不愿意参加合作医疗的。朱信凯、彭廷军（2009）认为新型农村合作医疗制度的内生式缺陷使其难以有效规避“逆向选择”悖论，简单地改自愿性原则为强制性原则，并不能实现人人参与的目标。王艳（2005）谈到，实践中只保住院、不保门诊的做法，使得这项制度受益率等于大病的发生率，受益面窄,由此突出了保险中的逆向选择问题，即很多身强力壮、疾病风险小而支付能力强的年轻人不愿意参加,参与率得不高。韩留富（2005）提到医疗服务需求方的“逆选择”主要表现为高危人群愿意参加合作医疗, 健康人群却不愿意参加。但本文认为这只是解决了部分疾病风险较小人群参保意愿不高的问题。经实地核实，该类村民的人群是极少，即原因并不能很好的解释大巷村民参保意愿低的情况。
2.根据道德风险理论，当加入合作医疗之后，农民会产生不很为重视自己健康。但是根据上述所描述的大巷村的医疗体制来看，只保大病不小病的合作医疗根本不能满足村民的全部医疗费用，因为人们经常所患都是小病，因此并道德风险并不明显。同时，根据调查了解到只有在镇级和区级的医院报销的比例大点，最高的是60％，市级更低，只用一成。事实上是，村民在患有重病后，很少去镇和区的医院就诊的，其原因主要是医疗条件不够好。这样的话，更有理由来证明是道德风险不是导致村民参保意愿不高主要因素。
3.根据工资效率来推理，假如村民所交费用越低的话，其参保意愿是越高才对的。但目前村民在不用交费的情况下，其参保意愿依然并不高。因此，有理由说明，合作医疗参保费用的高低并不是一个影响参保意愿的重要因素。
4.团队生产理论。社会资本能够加强村民凝聚力，对于某项有利于群体事项能够实施推动，顾昕、方黎明（2004）所提到社会资本所起到的作用。但本文认为社会资本能够减少双方的信息不对称问题，更能够促进一步农村合作医疗的发展，但并不能够影响村民对合作医疗的参保意愿。
2.3 影响广州市人和镇大巷村村民参保因素分析
根据村民的反映，认为目前合作医疗体制不满意的地方主要是报销范围太小，只有住院费用，同时报销的额度不大，据统计两年多以来，截至2009年1月底，全村共有158人报销过，总额是217609.5元，占村民花费总额的比例是不到三成的。由于大巷村的合作医疗只是报销住院费用和两个特种病，而且报销比例范围随医院级别不同是导致目前大巷村村民参保意愿不高的主要原因。
导致大巷村村民参保意愿不高的根本性因素是在于目前合作制度不合理所致，即制度性缺陷。如“只保大病不报小病”的制度，刘军民（2006）也认为以大病的保障容易诱发逆向选择，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任, 也不可能获得良好的投入绩效。根据上述分析，提高大巷村民参保意愿着重在于制度上改进。黄云志（2009）认为农村合作医疗制度建设，离不开农民群众的信任和支持，其提出这需要健全管理，形成有效的激励约束机制。陈秋霖(2003)认为政府促成的“自愿参加、个人支付为主”的合作医疗实质上是政府(确切地说是地方政府)提供的垄断医疗保险,这种方式由于不完全信息垄断医疗市场无法实现人人参与。政府需要认识到需求方人群的疾病风险、风险态度、医疗习惯、就医可能的不同而导致不同的混同均衡。所以合作医疗制度上必须体现这制度能够提高村民怎样利益，只有这样村民的参保意愿才会提高。
3 对策及建议
综合上述结论，本文认为可从以下方面进行处理：
1.在乡村集体经济雄厚、工业化程度较高的发达农村地区则可实行“保大病”和“保小病”的医疗统筹制度。即将人们的需求都囊括进来；由于大巷村财政能力尚属良好，可每年定期划款设为国家合作医疗的补充，实施“大小病”一起报销措施。
2.提高参合预期回报。探索将小病医疗补偿纳入新农合制度，降低起付线，尤其是门诊起付线，对一年以上没有享受合作医疗补助政策的参合农民以户或人为单位，按年度累计积分的办法，在患病后住院报销时按累计积分提高一定的报销比例，进一步探索完善新农合制度的公平性。
凡是参合患者治病必须的常规药物、检查费用和其他收费都应列为医补范围，让农民充分享受医保的优越性。对必须使用暂时又不能列入医补范围的，要限用，并事先告知患者或取得患者同意。用量超标，将追究院方和医生责任。
3.纳入预防保健。目前，农村居民很少有机会接受身体检查，对自己的健康状况只能凭感觉，而缺乏理性和科学的认识，在患者—医生委托代理关系中较易遭受道德风险的损失。因此，定点医疗机构应当为参合农民提供体检服务，可以收取一定费用。同将这项费用纳入新农合基金的补偿范围，不设起付线按一定比例对农民群众进行补偿。
4. 加强监管。政府管理部门应当有所作为，加强对定点医疗机构的监督，让农民群众在新农合制度推行过程中得到实实在在的好处，坚持把医疗服务机构行为的公平性与规范管理摆在重要位置。一是要严格控制合作医疗用药目录以外的药品使用比例和药品价格监督，对使用保外药品较高的定点医疗机构进行通报，并责令其对患者做出解释。二是建立、实施住院费用一日清单制，患者住院时，就诊医院必须将住院病人每一日的用药清单送到床头，接受病人的质询和监督。三是加强实时监督，合作医疗管理机构应经常派人巡视定点医疗机构，查看医院的服务、手术、检验、药品、材料收费水平是否合理。四是开通社会监督参与渠道，利用举报电话、电子邮箱等接受社会各界的监督。

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