应用龈壁提升术修复下颌第二磨牙远中龈下缺损的临床效果.pdf

下颌阻生智齿拔除是常见的牙槽外科手术1，拔除后经常可以见到下颌第二磨牙远中的龈下缺损。通常针对这种龈下缺损的修复前治疗采用的是冠延长2或者正畸牵引的方法3，但由于冠延长手术中需要对远中骨壁进行一定的高度降低，冠延长的并发症可能有牙齿松动、牙周炎等4，而正畸牵引需要相对较长的时间，也存在继发牙周疾病和牙齿松动的风险5。目前随着树脂材料和粘接技术的进展，以及微创修复理念的提出，龈壁提升术（Deep Margin Elevation,DME）作为一种高效和微创的技术越来越被更多学者推荐为针对龈下缺损的新修复方法6。因此，本研究针对下颌第二磨牙远中存在龈下缺损的患者，在完善的根管治疗后，按照随机分组原则，分别采用龈壁提升和冠延长术加计算机辅助设计制作（CAD/CAM）玻璃陶瓷全冠的方法修复，对治疗效果进行了较长时间的随访复查和比较观察，整理资料报告分析如下。资料和方法1.研究对象选择 2018 年 112 月在北京市某综合医院口腔科近中阻生的下颌第三磨牙拔除后，第二磨牙因急慢性牙髓炎给予完善根管治疗，存在远中龈下缺损需进行修复治疗的患者103例共103颗患牙。其中，龈壁提升组 52 例 52 颗患牙，包括男 22 例，女 30例；年龄 2168 岁，平均 43.55 岁；牙位右下第二磨牙 25 颗，左下第二磨牙 27 颗。冠延长组 51 例应用龈壁提升术修复下颌第二磨牙远中龈下缺损的临床效果王芳 庄润涛 冯广智 蔡婧 李兵 张楠楠【摘要】目的 比较龈壁提升和冠延长术后，CAD/CAM 玻璃陶瓷全冠对下颌第二磨牙根管治疗后远中龈下缺损的修复效果。方法 选择 103 颗患牙，随机分为实验组和对照组，分别进行龈壁提升术和牙冠延长术，然后用 CAD/CAM 玻璃陶瓷全冠修复。修复完成后 6 个月、12 个月、24 个月和 36 个月复查，按照改良美国公共健康协会修订标准（USPHS），对两组修复体进行评估和比较。结果 各复查时间所有修复体达到 A 级的比例 80.0%以上，边缘密合度均无 C 级和 D 级评价，修复体外形、边缘着色情况、颜色匹配度、继发龋和修复体表面质地等无 C 级评价。修复后各时间段各指标比较差异均不显著（P 0.05）。结论 龈壁提升和冠延长术修复下颌第二磨牙远中龈下缺损的中短期临床效果相近。【关键词】下颌第二磨牙；龈下缺损；龈壁提升；计算机辅助设计制作【中图号】R783.1【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.02.008Clinical effect of deep margin elevation in repair of distal subgingival defect of mandibular second molar WANG Fang,ZHUANG Run-tao,FENG Guang-zhi,CAI Jing，LI Bing,ZHANG Nan-nan.Department of Stomatology,Beijing Haidian Hospital,Beijing 100080,China【Abstract】Objective To compare the effect of CAD/CAM glass ceramic crowns for the repair of distal subgingival defect of mandibular second molars after root canal therapy with deep margin elevation or crown lengthening.Methods A total of 103 affected teeth were selected and randomly divided into the experimental group and the control group.Six months,12 months,24 months and 36 months after the restoration was completed,the restorations were evaluated and compared according to the revised standards of the American Public Health Association(USPHS).Results According to the evaluation criteria,the proportion of all restorations reaching Grade A at each review time was more than 80.0%.There was no Grade C or Grade D evaluation on the edge fitness.There was no Grade C evaluation on the shape,edge coloring,color matching,secondary caries,and surface texture of the restorations.There was no significant difference in each index in each time period after repair(P 0.05).Conclusions The short-term and medium-term clinical effects of deep margin elevation and crown lengthening in the repair of distal subgingival defects of mandibular second molars are similar.【Key words】Mandibular second molar;Subgingival defect;Deep margin elevation;CAD/CAM 作者单位：100080 北京 北京市海淀医院口腔科（王芳、冯广智、蔡婧、李兵、张楠楠）；北京交通大学社区卫生服务中心口腔科（庄润涛）通信作者：庄润涛，E-mail:,电话：[phone]北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.211451 颗患牙，包括男 22 例，女 29 例；年龄 2165 岁，平均 43.49 岁；牙位右下第二磨牙 26 颗，左下第二磨牙 25 颗。两组比较，年龄、性别与牙位情况差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。2.入组与排除标准 入组标准：无严重反牙合，无咬合过紧，无过度磨耗，无夜磨牙；下颌第三磨牙已前期拔除，拔牙创愈合良好。下颌第二磨牙经 X 线摄片检查后，显示根管治疗完善，根尖无低密度影像改变，牙根完整无内外吸收；牙周状况良好，牙齿无松动；远中存在小于等于 3 mm 的龈下缺损，其余部分剩余牙体组织去除薄壁弱尖后边缘均位于龈上，且有足够的牙釉质残留；患者均知情同意。排除标准：系统性疾病患者；颞下颌关节疾病患者。3.方法 龈壁提升：去净龋坏组织及薄壁弱尖，调磨金属成型片，使其能够紧密贴合远中剩余牙体组织并成型，在完全隔湿和充分干燥条件下，对缺损边缘剩余牙体组织使用 35%磷酸酸蚀 30 s，涂布粘接剂，随后对龈下缺损部分用流动树脂和纳米树脂进行分层充填，将龈下缺损的边缘提升至龈上 0.51.0 mm，用牙周刮治器（#13/14）去除远中面多余树脂材料，并将剩余牙体及树脂表面平整光滑，使用牙周探针和牙线检查有无悬突和缺陷，必要时拍摄 X 线牙片进一步评估复合树脂的密合度，并在复诊时评估软组织健康程度，决定是否可以进行修复。冠延长术：常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，采用翻瓣术结合骨切除术，测量龈下牙体边缘的位置，并参考邻牙及同名牙龈缘，确定术后龈缘的位置，做内斜切口到牙槽骨嵴顶，沟内切口延长到邻牙，使用骨膜分离器将黏骨膜瓣全层分离暴露骨面，使用高速涡轮机头去除多余骨质，使牙槽骨嵴在远中牙体边缘下 3 4 mm，平整根面，龈瓣修整复位缝合，远中牙体边缘齐平龈缘或龈上 1 mm 内，置牙周塞治剂，1 周复诊拆线。修复体制作：为保证修复标准的一致性，两组患者均于 2 周后牙龈完全愈合，软组织无炎症后进行玻璃陶瓷全冠修复。所有牙体预备均由同一医师完成，备牙前采用 Vita 3D-Master 比色板比色，避免长时间备牙后造成视觉疲劳而影响比色效果。患牙与对颌牙之间预备 1.5 mm 以上修复空间，预备体各轴面聚合度 2 6，颈缘做 90 环形肩台，肩台位于龈下 0.51.0 mm，肩台宽度 1.0 mm，肩台内角圆钝。无明显倒凹，边缘无锐角，取印模前采用排龈线排龈，以保证边缘线清晰。印模制取和修复体加工：两组均采用 Cerec 系统取光学印模，为使预备体形成统一的反射表面。隔湿，吹干口内预备体，在其表面喷一薄层二氧化钛粉；将 Cerec 蓝光探头伸入口内置于预备体冠方，待显示器上清晰可见预备体边缘、洞壁、洞底，无阻碍，摄取患牙及邻近 2 或 3 颗正常牙的咬合面、颊舌面图片，以及对颌牙咬合面、颊舌面图片，并嘱患者咬合，摄取牙尖交错位颊侧图片。待电脑自动生成三维数字模型后将上下颌匹配，画出预备体边缘线，上传至 Cerec 云端，由加工厂完成 CAD/CAM 玻璃陶瓷全冠的制作。修复体试戴、粘接：口内试戴玻璃陶瓷全冠修复体，检查形态、边缘密合度、接触点位置、邻接松紧度，调整咬合间隙，并精细调磨至医患双方满意。使用全瓷粘接多功能套装，严格按照全瓷修复体粘接过程进行粘接，按压就位，光照固化，去除多余粘接剂，再次检查咬合或进行调整。嘱患者避免咬过硬食物，保持口腔卫生，定期复诊。4.观察指标佩戴后 6 个月、12 个月、24 个月和 36 个月进行随访复查，采用改良美国公共健康协会修订标准（USPHS）5，分别对两组修复体边缘密合度、修复体外形、边缘着色情况、颜色匹配度、继发龋和修复体表面质地等指标进行评估。5.统计学处理采用 SPSS19.0 软件进行统计学处理，计数资料采用 2检验，以 P 0.05）（表 2）。典型病例：患者，男，49 岁，因右下后牙冷热刺激痛，自发痛，夜间痛，放散痛 3 天就诊。口腔检查：47 远中大面积龋坏，探大量腐质近髓，冷测（+），叩诊不适，无松动，牙龈略红肿；48近中中位阻生，融合根，曲面断层片示根尖近下齿槽神经管。诊断：47 急性牙髓炎，48 阻生牙。治疗计划：48 拔除，47 行根管治疗，签知情同意书后纳入实验组，行龈壁提升后全冠修复（图 1）。讨 论临床中下颌第三磨牙近中阻生后，由于拔除不及时造成的下颌第二磨牙龋病、牙髓病较为常见，这类疾病通常会出现边缘位于龈下的大面积牙体缺损。针对此类修复的难点包括牙体预备、隔湿粘接、印模制取和修复体粘接，而且剩余粘接剂的清除也会成为影响修复效果的因素之一7。那些依靠粘接的修复，由于缺损边缘位于龈下，使粘接操作更加表 1 两组各时间段复查情况 颗（%）指标分级佩戴后 6 个月佩戴后 12 个月佩戴后 24 个月佩戴后 36 个月龈壁提升（n=52）冠延长组（n=51）龈壁提升（n=52）冠延长组（n=51）龈壁提升（n=49）冠延长组（n=47）龈壁提升（n=48）冠延长组（n=46）边缘密合度A 级50(96.2)48(94.1)49(94.2)47(92.2)46(93.9)42(89.4)44(91.7)41(89.1)B 级2(3.8)3(5.9)3(5.8)4(7.8)3(6.1)5(10.6)4(8.3)5(10.9)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)D 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)修复体外形A 级51(98.1)49(96.1)50(96.2)48(94.1)46(93.9)42(89.4)43(89.6)40(87.0)B 级1(1.9)2(3.9)2(3.8)3(5.9)3(6.1)5(10.6)5(10.4)6(13.0)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)边缘着色情况A 级51(98.1)51(100.0)51(98.1)50(98.0)46(93.9)44(93.6)43(89.6)41(89.1)B 级1(1.9)0(0.0)1(1.9)1(0.9)3(6.1)3(6.4)5(10.4)5(10.9)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)颜色匹配度A 级49(94.2)47(92.2)48(92.3)46(90.2)44(89.8)41(87.2)42(87.5)39(84.8)B 级3(5.8)4(7.8)4(7.7)5(9.8)5(8.3)6(12.8)6(12.5)7(15.2)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)A 级52(100.0)50(98.0)52(100.0)50(98.0)48(98.0)45(95.7)45(93.8)42(91.3)继发龋B 级0(0.0)1(0.9)0(0.0)1(0.9)1(2.0)2(4.3)3(6.2)4(8.7)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)修复体表面质地A 级51(98.1)49(96.1)50(96.2)49(96.1)46(93.9)43(91.5)44(91.7)41(89.1)B 级1(1.9)2(3.9)2(3.8)2(3.9)3(6.1)4(8.5)4(8.3)5(10.9)C 级0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)表 2 两组不同时间段各指标复查情况比较的 2值和 P 值指标佩戴后 6 个月 佩戴后 12 个月 佩戴后 24 个月佩戴后 36 个月2值P 值2值P 值2值P 值2值P 值边缘密合度0.2320.6300.1750.6750.6460.4220.1750.676修复体外形0.3700.5430.2320.6300.6460.4220.1570.692边缘着色情况1.3770.2410.0000,9890.0030.9580.0050.943颜色匹配度0.1750.6750.1440.7040.1550.6940.1460.703继发龋1.4160.2341.4160.2340.3950.5300.2040.651修复体表面质地0.3700.5430.0000.9840.2030.6520.2030.652北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2116复杂，在实际中更容易受到血液和唾液的污染，会造成修复体寿命缩短甚至失败8。针对此类修复前临床准备，常用的有冠延长、正畸牵引和龈壁提升三种方法，它们都是为了获得良好的龈上边缘，降低修复体制作难度、提高修复效果，在应用中各有其优缺点。冠延长术是在符合牙周生物学宽度的原则下，通过外科手术的方式少量去除牙龈组织和牙槽骨来暴露适当的临床冠高度，但是同时也会降低牙槽嵴的高度，间接造成了牙周支持骨高度的降低，导致附着丧失和冠根比例失调9。正畸牵引是依靠正畸力量将位于龈下的牙体缺损提升至龈上，便于修复，但由于正畸牵引的周期较长，传统固定矫治由于矫治部件易导致食物残渣滞留、软垢及菌斑集聚，妨碍口腔清洁，托槽及矫治弓丝也可能刺激黏膜，同样也有冠根比例的不协调和永久性牙周附着丧失的风险10，在实际临床操作中也较少采用。所以随着新材料的不断出现，有学者提出可以采用龈壁提升术，有时也称邻面边缘提升术（proximal box elevation technique,PBE），简单来说是一种采用树脂材料作为基底层将龈下缺损（龈下 23 mm）的边缘提升至龈上，在此基础上完成修复的两步法修复方式11。龈壁提升时，由于邻面缺损位于龈下，边缘提升时即便使用橡皮障也无法保证完全隔湿12，所以本研究采用了对传统成型片进行修整的方法，从而确保成型片与牙体组织之间能够保持良好的密贴，保证酸蚀、干燥、粘接、树脂固化等步骤的顺利进行。但由于目前临床中使用的成型片宽度有限，故本研究在选定研究范围控制在龈下缺损3 mm内，既保证了入组标准的一致性，也避免由于树脂强度老化造成的远期修复失败。而对于龈下缺损大于 3 mm 以上的缺损，若采用冠延长或正畸牵引仍然存在冠根比例失调的可能性，所以如果未来修复材料和修复技术能有进一步的提高，可预期龈壁提升技术必将是未来发展的微创修复方式之一。有临床研究证明，操作步骤严格的龈壁提升，可以获得良好的边缘封闭，从而修复体 10 年存留率可达到96%以上13。龈壁提升材料的选择中，光固化复合树脂的机械性能好，耐磨性能高，但存在聚合收缩（1.7%3.7%），有可能造成边缘裂缝和结合界面的不密合，从而造成继发龋和修复体脱落失败14。而流动树脂颗粒体积较小，流动性较好，可以充分弥补牙体缺损边缘的狭窄不规则区域，防止形成充填空隙，而且由于其弹性模量较低，能将聚合收缩产生的应力通过自身的弯曲变形加以释放，从而增强结合界面的边缘封闭性能，并作为应力吸收的基底层，但同时流动树脂由于填料较少而机械性能和耐磨性差的缺点15，因此有学者提出在边缘提升时，在邻面洞的底部置入流动树脂，用探针使其均匀覆盖边缘的不规则形态，随后在未聚合的流动树脂上轻轻压入少量粘性树脂，最后共同固化。故本研究采用流动树脂联合复合树脂修复的方式，结合两者优点，规避各自缺点，达到了良好的边缘效果16。龈壁提升中采用流动树脂边缘封闭，能够利用即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing,IDS）的原理，包括酸蚀、冲洗和粘接三个步骤来对牙体预备面进行粘接。有研究证实17，在即刻预备后的牙体组织界面，牙本质粘接剂可以渗入新鲜暴露的图 1 典型病例 A：47 术前 X 片；B：完成根管治疗根尖片；C：1 年复查根尖片；D：3 年复查根尖片；E：根管治疗后口内照；F：龈壁提升术；G：全冠修复预备后；H：全冠修复完成ABCDEFGH北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2117牙本质小管，并与暴露的胶原纤维网聚合形成复合层，从而在牙本质表面牢固附着，能够抵抗口腔内环境造成的溶解和脱落。龈壁提升所带来的牙本质即刻封闭能够防止修复体界面的微小渗漏，从而增强牙本质与修复体之间的粘接强度。近年来全瓷材料不断被广泛应用制作修复体，特别是计算机辅助设计和制作（CAD/CAM）的技术日益成熟，既准确、快速，又能保证修复体稳定的质量，已成为目前修复体制作的主要方式之一18。在制取印模方面，数字化印模由于扫描深度和角度的局限性，对磨牙区较深的部位扫描困难，通过龈壁提升，提高了扫描的准确性和易操作性 19。相比起氧化锆全冠的玻璃离子粘接，玻璃陶瓷全冠的使用的树脂类粘接边缘封闭性明显高于氧化锆全冠20，且玻璃陶瓷全冠的弹性模量更接近牙体组织21，故本研究采用玻璃陶瓷全冠进行修复。龈壁提升过程中，牙周情况是需要重点关注的方面，树脂材料的固化情况、边缘粘接的处理和生物学宽度也是考虑的因素。本研究的龈壁提升组远中牙龈在修复完成后半年复查时，均可观察到远中牙龈有明显的角化形成，说明无论是龈壁提升组还是冠延长组，对牙周角化龈的形成均无影响。有研究表明，树脂聚合中释放的单体对成骨细胞、牙龈细胞有一定毒性22，而完全固化的树脂材料具有良好的生物学性能23，修复材料的抛光性会影响菌斑堆积，进而导致牙周组织炎症24。所以本研究在龈壁提升过程中，注意树脂及粘接材料的充分固化，及时去除多余材料和悬突，保证修复体界面的光滑平整。也有研究发现，龈壁提升术短期内不影响牙周组织健康，但长期效果主要依赖于患者对口腔卫生的维护25。龈壁提升和冠延长术后 CAD/CAM 玻璃陶瓷全冠对下颌第二磨牙根管治疗后远中龈下缺损修复的中短期临床修复效果相近，但龈壁提升的操作简便和微创损伤，可在临床中进行推广。参 考 文 献 1 李树朝.涡轮手机与传统凿骨劈冠法应用于下颌阻生智齿拔除的临床探讨.北京口腔医学,2018,26(2):102-104.2 袁宇文,李京平,唐璇媛.前牙龈下残根冠延长术后桩核冠修复的临床疗效观察.北京口腔医学,2007,15(3):158-159.3 张宝茹,李江宁,邹石泉,等.正畸牵引颌向移动龈下残根的临床应用.北京口腔医学,2012,20(3):164-166.4 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