关于质量事故反思【三篇】.pdf

质量事故反思 1 这世上总有些事在预料之外，结合近期发生安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。每一起事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否可以避免?事故发生后，我们应该怎么想?出了事故我们应该如何应对?从发生的三起事故我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系;我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;二是要提高我们每名职工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是 24 小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。四是要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题;做好事故的应急防范、应急处置;保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。最后，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，因此，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自己的工作。质量事故反思 2 10 月 1 日，公司在汊涧召开了安全质量事故解剖分析会，动员各级干部和全体员工深刻反思和彻底整改安全质量工作中存在的问题，采取坚决有力的措施，迅速扭转当前安全生产的被动局面，确保今年四季度安全生产，为十一五的圆满收官和十二五开好头奠定基础。针对目前的安全质量生产形式，本人应强化下几方面工作。一、系统分析，查找原因。在 10.1 分析会上，工程中心、HSE 管理科分别就今年发生的质量及安全事故进行了梳理分析汇报，形式与效果都较好。但本人认为，还不能停止于此，应对事故进行分类，组织相关部门、单位、骨干人员进行讨论，挖掘事故实质原因，提出根本性的解决办法，分门别类形成事故分析报告，提交公司经理办公会讨论通过。二、规范标准，严格执行。HSE 管理科在分析会上提出的 3个反思题目非常重要，各单位和岗位员工要充分重视这几个问题的回答。通过回答：“存在哪些有规范标准，但实际未执行到位的?如何才能执行到位?还有哪些缺失规范标准，按习惯做法存有安全隐患的?如何消除安全隐患?”这两个问题。第一，梳理出有标准未执行到位的，制定措施确保严格执行，消除安全 隐患;第二，对实际工作中缺乏标准的，抓紧补充完善，确保事事有标准。三、加强培训，提高岗位安全技能。通过对事故原因的梳理分析，找出质量安全事故控制的关键岗位，加强培训，提高培训的针对性和有效性。近几年，公司生产规模扩展较快，部分关键技术岗位人员存在“拔苗助长”的现象，这是在发展过程中不得已而为之的，但随着公司人员的增加，应一方面加大岗位动态管理办法的贯彻执行，一方面加大针对性岗位培训力度，提高岗位安全的责任意识和安全技能。四、强化考核，落实责任。公司管理工作考核办法已经印发，管理部门、各单位应严格认真执行。通过考核兑现，推动各项管理制度、操作规范、质量标准、安全措施的贯彻执行。各单位、各部门要切实履行自己的管理考核职责，因日常考核不到位，形成安全质量隐患的，要承担相应的考核责任。质量事故反思 3 几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得 QA 清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把 GMP 文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP 执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，GMP 管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施 GMP 过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种 GMP 文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经 QA 放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。新修订的药品 GMP 今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。