左足感染住院病历.doc

荣县鼎新镇卫生院
　姓名　李荣楷 性别 男 年龄94岁 住院号码14040028

入院记录　　　　　　　　　　　　
　姓名：李荣楷　　　　 出生地：荣县鼎新镇和平村7组
　性别：男　　　　　 民族：汉 　
　年龄：94岁　　　　　 入院日期：2014年4月10日8:00
　婚姻：已婚　　　　　 记录日期：2014年4月10日10:44
职业：农民 病史陈述者：患者本人
主 诉：右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。
现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以"外伤感染，皮下血肿"收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。
个人史：不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。
婚姻史：家人及子女均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。
体格检查
查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。
专科检查
右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉减退，明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动受限。
辅助检查：暂无
初步诊断
1.外伤感染
2.皮下血肿
医师签名：

首次病程记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　
2014年4月10日8：00
患者李荣楷，男性，94岁，已婚，汉族，荣县鼎新镇和平村6组。因“右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。”入院。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
初步诊断： 外伤感染 皮下血肿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
诊断依据：1、56岁男性患者，发病前有外伤史2、右足趾及足背发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3指甲缺损，未见骨质外露，右足趾及足背皮温升高，局部感觉减退，明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动受限。 3、既往无高血压、糖尿病史。
辅助检查：暂缺。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
鉴别诊断：痛风：此病人发病前有外伤史。与天气变化无关。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
诊疗计划：1、按外科II级护理；2、膳食；3、抗炎、活血化瘀等对症支持治疗；4、密切观察病情变化。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医生签字：

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