胰腺外科微创手术若干热点问题现状与评价.pdf

胰腺外科是腹部外科的难点和技术高峰之一，近年来随着微创手术器械、成像设备的发展和手术技术的进步，胰腺外科微创手术进入了快速发展阶段,胰腺外科微创化趋势加速发展1-3。对于良性和交界性胰腺肿瘤，保留功能的胰腺微创手术快速兴起，微创精准化趋势显现；另外，新辅助化疗优先成为改善胰腺癌手术治疗效果的重要方向，因其更高的切除难度及常合并血管切除重建，微创手术安全性及根治性也成为业内重点关注的问题；还有机器人手术系统快速进人临床应用，以其独特的技术优势成为微创手术新宠，在胰腺外科的发展也呈燎原之势，本文将就以上热点问题结合文献及本团队数据进行总结分析。1机器人胰腺手术目前机器人胰腺手术已可成熟开展开腹及腹腔镜胰腺手术全部术式4。机器人手术系统的出现，提高了微创外科的智能化程度，弥补了常规腹腔镜在胰腺外科中存在的一些技术劣势，如腹腔镜器械的自由活动度少、术区精细解剖、腔镜下吻合、血流阻断等操作难度大、由助手持镜和辅助操作的不稳定性等，在与开腹手术治疗效果相当的前提下实现微创理念5研究表明，机器人胰腺手术较开腹手术微创优势明显，与腹腔镜手术微创效果相当。Maria等配对分析了38 例胰腺癌机器人胰十二指肠切除术（r o b o t i c p a n c r e a t i c o d u o d e n e c t o my，RPD）和38 例胰腺癌开放胰十二指肠切除术（Openpancreaticoduo-denectomy，O PD），机器人组在淋巴结清扫数量、住院时间、胃排空延迟发生率方面优于开放组，两组手术时间、出血量、并发症率无明显差异。另外机器人组在总生存时间、复发时间方面有趋势显示优于开【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院，上海200000腹手术，但未达到统计学差异6 。Ibrahim等回顾分析了美国国家癌症中心数据库2 0 10 2 0 13年16 2 3例RPD及LPD手术，二者在淋巴结清扫数量、切缘情况、住院时间、再入院率、并发症发生率等均无统计学差异，1年及3年总生存率也相当7 。笔者团队目前已开展超过2 0 0 例机器人胰腺手术，已有统计数据待发表。据笔者体会，在胰腺规则切除手术中，机器人机械手臂多自由度灵活性有助于在狭小空间的缝合和更精确的血管分支控制；降低了胰肠吻合和胆肠吻合的难度，保证了手术安全性。在保留功能胰腺手术中，机器人手术系统微创优势更为明显，最大2 0 倍的三维清晰视野以及机械手臂震颤滤除，提高了术者操作稳定性，能更好实现复杂手术的精细化及微创化,提高手术成功率8 。机器人手术系统有其独特的技术优势，但也存在局限性，如无力反馈、镜下视野小，不利于较大范围的转移、患者术中体位无法自由调整、卫生经济学成本等9；这些不足在新一代机器人手术系统有望得到完善和改进，机器人手术系统在胰腺外科的发展中可以说是前景广阔亦是任重道远。2胰腺癌新辅助化疗后微创手术新辅助化疗在胰腺癌综合治疗的作用已获广泛认可，目前针对交界可切除胰腺癌和局部进展期胰腺癌实施新辅助化疗已达成共识，合并高危因素的可切除胰腺癌也推荐行新辅助治疗，其作用包括缩瘤降期，提高RO切除率；消除潜在微转移灶,改善预后；评估生物学行为，筛选手术获益人群10.11随着胰腺癌新辅助治疗的普及，以及胰腺外科微创手术的迅猛发展，新辅助化疗是否会影响微创手术的临床结局，需要开展进一步的临床研究探索。一方面，新辅助化疗引起肿瘤周围组织的炎性反应及纤维化,可能增加微创手术切除难度。另一方面，新辅助化疗病人肿瘤一般较大,与腹腔干动脉Journal of,Jun.2023Hepato170肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期系统及肠系膜上血管关系密切，对此类病人行微创手术难度大，风险高，同时还要兼顾肿瘤学治疗效果,对术者以及团队都有极高的要求12 。胰腺癌微创手术的人路有多种，不同术者对人路选择有自己的偏好和选择；对于新辅助化疗后的病人，无论从手术的安全性和肿瘤的根治性而言，推荐选择动脉人路。另外，相当比例的胰腺癌新辅助化疗病人合并肠系膜上静脉或门静脉的侵犯，需要联合血管切除才有可能达到RO切除。因此腹腔镜或机器人下联合血管切除重建是开展新辅助治疗后胰腺微创手术必须掌握的技术13目前研究结果显示新辅助化疗后胰腺微创手术安全可行,肿瘤学效果与开放手术相当。Ibrahim等回顾分析了美国国家癌症中心数据库2 0 10 2 0 16年胰腺癌新辅助化疗后155例RPD及332 9例OPD的临床数据，结果显示机器人组在淋巴结清扫数量、术后住院时间及术后辅助化疗接受率有比较优势，显示出更快的恢复速度；二者在平均生存时间、1,3，5年生存率方面无差异。笔者团队分析了新辅助治疗后的LPD与OPD临床数据,术后平均住院时间13d,只有3例病人出现生化瘘，无B级或C级胰瘘,4例病人出现ClavienDindo分级级并发症,无一例病人出现Clavien Dindo分级级以上并发症以及术后30 d内死亡,围手术期预后与开放手术无差异新辅助化疗后胰腺癌，尤其是胰头癌，行微创手术虽然切除难度大，常需要联合血管切除重建，但在大通量、具有丰富胰腺微创手术经验的大中心开展，初步来看仍是安全可行的。但其手术安全性及肿瘤学效果需要前瞻大样本多中心随机对照临床试验加以验证。3保留功能胰腺手术目前，对于胰腺良性及交界性肿瘤外科治疗，实施保留功能的胰腺手术已成为发展趋势14.15。胰腺良性及交界性肿瘤主要包括神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤、实性假乳头状肿瘤等,该疾病谱患病人群多为中青年,其对远期生活质量有较高的要求，同时此类肿瘤预后良好，患者有较长的生存期。胰腺规则切除手术在切除肿瘤的同时，需切除较多的胰腺正常组织，牺牲和破坏周围正常组织,对远期生活质量影响较大。保留功能胰腺手术是相对于胰腺规则切除手术如胰十二指肠切除术和胰体尾脾切除术而言，主要包括保留十二指肠的胰头切除术、胰腺中段切除术、胰腺肿瘤劑除术等。胰腺肿瘤刻除术是目前最常用的保留胰腺功能的手术方式，该术式切除的正常胰腺组织最少，手术时间短，术后恢复快，胰腺功能保护效果最好16 相比胰腺规则切除，保留功能的胰腺手术对术者有更高的技术要求,将胰腺外科从胰腺外切除推进到胰腺内切除的阶段。微创手术行此类保留功能的胰腺部分切除有天然契合优势，一方面，腹腔镜的高倍放大视野，以及放大视野下的精细操作，可显著提高保留功能胰腺手术成功率，降低主胰管、胆总管损伤风险，更好的保留胰头十二指肠区血管网等；另一方面，微创手术降低手术对机体整体生理功能的影响，保留功能胰腺手术则降低手术对胰腺器官功能的损失和影响，达到双重微创效果叠加。Rafaele等系统回顾了1999-2 0 0 8 年6 3项胰腺肿瘤刻除术相关临床结果，共2 48 5例患者,2 7.7%为微创手术，结果显示微创胰腺肿瘤刻除手术病人总术后胰瘘率以及B-C级胰漏率明显降低,术后总并发症也明显降低17 。保留功能胰腺手术对胰腺内外分泌功能的保护作用也得到多项研究证实18-2 0 。保留功能胰腺手术会带来更大的胰腺创面，而且主胰管的缺损也不可完全避免，从而导致术后胰瘘的发生率增加。术中主胰管的保护,对于预防术后胰瘘尤其大流量胰瘘十分重要，这可从以下几方面充分评估和准备：术前行超声内镜和磁共振胰胆管造影检查,判断肿瘤与主胰管是否相通、与主胰管的相对位置非常重要，术前须仔细读片，制定手术切除人路和策略；术中要超声定位肿瘤，避免盲目切开胰腺组织,同时再次明确肿瘤与主胰管的位置关系；操作中紧沿肿瘤包膜/外膜或肿瘤与胰腺组织的间隙分离，小步慢走；对于可疑管道应明确是否为血管、分支胰管或主胰管，进而采用适当的处理方式，避免大口钳夹、快速切割。术中明确主胰管缺损时，要判断清楚缺损的范围和程度，进而采取相应的修复方式。术区引流管的放置也非常关键，通畅的引流可有效保证手术的安全，避免严重并发症，缩短胰瘘病程。笔者已开展逾10 0 例胰腺肿瘤除术,并统计分析了前期6 0 例微创（包含腹腔镜及达芬奇机器人手术系统)胰腺肿瘤除术临床及短期预后耿小平）（本文编辑JournalofHepatoNo.3,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期171相关数据2 。6 0 例患者中,与二次手术、ICU人住率和患者病死率密切相关的C级胰瘘的发生率为O；而通常胰腺规则切除术后C级胰瘘的发生率为3%5%。这可能是由于保留胰管的胰腺部分切除术不存在胰肠/胃吻合，胰瘘均为单纯性胰瘘，胰酶未激活有关。对于胰腺良性及交界性肿瘤，保留功能胰腺手术可以达到与胰腺规则切除术相同的治疗效果，同时在减少手术创伤、降低远期胰腺内外分泌功能不全发生率、提高病人生活质量等方面有明显优势。微创手术在保留胰腺功能手术展现出强大优势，但其学习曲线较长，对术者综合素质要求较高，目前多在高通量胰腺外科中心，由经验丰富的胰腺外科专科医师开展，尚待进一步推广。微创手术在胰腺外科的发展方兴未艾，同其他外科分支相似，胰腺外科微创手术兴起是必然趋势。目前微创手术在缩短住院时间、加速术后康复等方面优势已被认可，但高质量临床研究仍十分缺乏，微创手术在胰腺癌肿瘤根治性、新辅助化疗后胰腺癌中应用、保留功能胰腺手术安全性及普及推广、机器人手术系统进一步改进、微创手术教学及规范化、学习曲线规律等方面仍有大量工作需要胰腺外科同道来推动完成。应认识到，微创只是手段，病人获益才是最终的目标；微创手术的放大视野、清晰的手术显露、更精准地手术操作，更符合现代精准外科的要求，因此病人也必会从胰腺微创手术中获益。参考文献1 Pfister M,et al.Minimally invasiveversus open pancreatic surgery:meta-analysis of randomized clinical trials.BJS Open,2023,7(2).2郑民华，马君俊，吴超微创外科近2 0 年进展及未来发展趋势。中国实用外科杂志，2 0 2 0,40（1）：2 3-2 6,32.3张太平，等胰腺外科微创手术临床研究进展及发展趋势。中国实用外科杂志，2 0 2 0，40（2）：17 6-17 9.4黄鹤光，林贤超机器人手术系统在胰腺局部切除术中的应用。腹部外科，2 0 2 0，33(5）339-341.5钱剑锋，等机器人手术在肝胆胰外科中的应用与进展，机器人外科学杂志（中英文），2 0 2 3，4（1）：12-17.6Baimas-George M,et al.Robotic pancreaticoduodenectomy may offerimproved oncologic 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