针灸治疗乳腺癌患者术后痛随机对照试验Meta分析_张靖宇.pdf

基金项目：国家重点研发计划项目（，）；国家自然科学基金青年科学基金项目（）；中国科协青年人才托举工程项目（）；天津中医药大学研究生科研创新项目（）作者简介：张靖宇（.），男，博士研究生在读，研究方向：针刺抗炎机制，：.通信作者：陈波（.），男，博士，副教授，研究方向：针刺抗炎作用及机制，：.针灸治疗乳腺癌患者术后痛随机对照试验 分析张靖宇 陈泽林，刘阳阳 郭 义，王 斌，陈翱翔，杨克俭 岑园园 刘 婷 陈 波，（天津中医药大学实验针灸学研究中心，天津，；天津中医药大学针灸推拿学院，天津，；国家中医针灸临床医学研究中心，天津，；天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心，天津，；天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津，；天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津，）摘要 目的：系统评价针灸治疗乳腺癌术后痛的有效性及安全性。方法：检索、国家知识基础设施数据库（）、中国学术期刊数据库（）、中文科技期刊数据库（），检索时限为建库至 年 月。纳入针灸治疗乳腺癌术后痛的随机对照试验（），采用 .软件进行质量评价及数据分析。结果：共纳入 项（例患者），分析显示，针灸联合常规治疗对乳腺癌术后痛有效且优于常规治疗（.，.，.）；电针治疗乳腺癌术后痛有效且优于药物治疗（.，.，.）；温针灸 中药联合常规治疗（.，.，.）、针刺联合常规治疗（.，.，.）和耳穴贴压联合常规治疗（.，.，.）均有效且优于对照组。项研究中无任何不良反应的报告。结论：针灸疗法多与其他疗法合用治疗乳腺癌术后痛，可一定程度减轻患者疼痛，提高患者生命质量，安全性好，但纳入研究设计存在缺陷，有待更多的高质量研究。关键词 针灸治疗；针药结合；乳腺癌术后痛；疼痛评价量表；系统评价；分析；随机对照试验 ：，（，；，；，；，；，；，）：，（），（），（），（）（）.：（.，.，.）（.，.，.）（.，.，.），（.，.，.），（.，.，.）：，；世界中医药 年 月第 卷第 期中图分类号：；文献标识码：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球范围内乳腺癌的病死率与发病率之比在 年间从.下降到.。在术后早期和术后几个月，疼痛是乳腺癌治疗的重要问题。乳腺癌术后痛影响多达 的患者，其发生与年龄较小、放疗、腋窝淋巴结清扫和术后急性疼痛加剧有关。目前，关于乳腺癌术后痛的治疗主要有非药物疗法（运动、正念、催眠、冥想、针灸按摩和心理干预）和药物疗法（非甾体抗炎药、加巴喷丁、抗抑郁药等），但药物对胃肠道和心血管系统存在不良反应，服药后会发生头晕、嗜睡、外周水肿和恶心等问题。针灸和穴位按摩可以减轻恶性肿瘤在术后引发的疼痛，改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿和术后疼痛情况，提高患者睡眠质量。美国整合肿瘤学会（，）和国家综合癌症网络（，）发布的临床实践指南推荐针灸治疗癌症引起的相关疼痛。但目前针灸改善乳腺癌术后痛是否有效，证据是否充分，尚不清楚。本研究通过全面收集针刺治疗乳腺癌术后痛相关的随机对照试验（，），对临床证据进行评价，荟萃分析针刺治疗乳腺癌术后痛的临床疗效。资料与方法.检索策略和研究选择 检索、国家知识基础设施数据库（，）、中国学术期刊数据库（，）、中文科技期刊数据库（，）个数据库，文献检索策略从临床条件（乳腺癌、乳腺肿瘤、疼痛、镇痛）、干预措施（针刺、温针灸、电针、耳穴贴压）和研究类型（随机对照试验）个方面制定。检索时限均从建库至 年 月。文献纳入标准：）研究对象，为乳腺癌术后出现慢性疼痛的患者。）治疗方法，研究的干预措施应以针灸为主，其具体针刺手法和组合方式不做限制，可配合其他辅助疗法。对照措施包括药物治疗、常规治疗或常规护理等非针灸疗法。）观察指标，通过视觉模拟评分法（，）、疼痛定量评分、数字评分法（，）等相关问卷测定的疼痛强度及有无不良反应发生。）研究类型为随机对照试验。文献排除标准：）观察针刺对乳腺癌术后急性疼痛的短期镇痛的研究；）涉及 种针刺方法比较或对照措施中包括中药、推拿等中医疗法的研究；）原始数据缺失的文献；）重复发表、系统评价、综述。.数据提取和质量评价 每项 的数据提取内容包括：）纳入研究的基本信息，如研究的作者、国家及发表年限；）研究对象的样本量及分组情况；）研究中所采取的具体干预措施和对照措施；）偏倚风险评价的关键要素；）主要结局指标和次要结局指标。每一个 从随机序列的产生（选择偏倚）、分配隐藏（选择偏倚）、受试者和人员的盲法（实施偏倚）、结果评价的盲法（测量偏倚）、不完整的结果数据（失访偏倚）、选择性报告（报告偏倚）和其他偏倚 个方面进行质量评价，分为低风险、不清楚和高风险 个等级。.证据合成使用随机效应模型计算效应量和置信区间（，），对现有的 数据进行 分析。试验间的异质性是通过检验确定的。使用 .版本进行统计分析。以 .被认为有统计学意义。研究根据干预类型（针刺、温针灸、耳穴贴压或联合疗法）和对照组（非针灸治疗）进行分组。按照干预类型（电针、温针灸或耳穴贴压等）进行亚组敏感性分析以探索异质性的潜在来源。通过漏斗图来评估发表偏倚。结果.文献检索结果通过数据库检索，共发现 篇文献，排除重复文献 篇，阅读题目和摘要后排除 篇，阅读全文后排除 篇，最终 项 被纳入定性合成和定量合成，对 项 进行结果合并。这 项研究涉及 例乳腺癌患者。项 中有 项 在中国进行，项 在美国进行，项 在巴西进行。见图。图 文献筛选流程 ，.基本特征与质量评价本研究纳入 项，共计 例患者。研究类型均为，即研究均设立观察组与对照组，具体干预措施、对照措施和结局指标见表。使用.软件对纳入的 项 进行偏倚风险评估，在 项 中，篇为随机数字表法，篇的随机化是使用在 个密封信封中的随机数发生器，篇文献采用掷骰子的方式完成随机分组，其余文献均未提及随机序列产生的具体方法。项 中均未提及分配隐藏。项研究中提及到了盲法，并表述了双盲的具体方法，其他研究均未提及盲法。项研究中 例患者参加了研究，最终 例患者完成了研究，在过程中脱落 例，项研究中在第 次访查时丢失 例患者，项研究中有 例因术中病理活检结果为乳腺良性肿瘤，无需行根治性手术而予以终止研究。见表。.针灸联合常规治疗对乳腺癌术后痛的疗效 项研究的合并结果表明，针灸联合常规治疗对乳腺癌术后痛的疗效优于常规治疗，差异有统计学意义（.，.，.），但具有较高的异质性。项研究的合并结果表明，电针治疗对乳腺癌术后痛效果优于药物治疗，差异有统计学意义，且无异质性（.，.，.）。见表。表 纳入文献基本特征纳入研究样本量（例）干预措施观察组对照组结局指标武薇和张喜平 常规治疗干预 呋塞米片 活血利湿解毒汤 温针灸常规治疗干预 呋塞米片视觉模拟评分法（）刘英巧 常规对症治疗 健脾活血解毒汤 温针灸常规对症治疗视觉模拟评分法（）冯丽和陈湘玉 氢氯噻嗪 针灸 拔罐氢氯噻嗪主观症状评分（量表）于辉等 电针内关 曲多马电针非穴位 曲多马昂丹司琼 曲多马视觉模拟评分法（）刘述梅 常规康复训练结合空气波压力治疗及针刺常规康复训练结合肢体气压视觉模拟评分法（）孙宁和周民涛 电针自控静脉镇痛（）干预视觉模拟评分法（）詹静和娄朝胜 腹针联合上肢功能锻炼治疗单纯上肢功能锻炼治疗视觉模拟评分法（）郑振兰等 穴位按摩、音乐疗法、穴位按摩 音乐疗法常规治疗视觉模拟评分法（）胡巧和王思洁 常规治疗 耳穴贴压常规治疗视觉模拟评分法（）俞国红等 常规护理 耳穴贴压常规护理数字评分法（）等 主动穴位电刺激内关昂丹司琼 静脉注射组 假对照组 分线性语言 评分量 表（）等 针刺治疗乳腺癌术后常规护理数字评分表 等 针刺 运动疗法运动疗法 问卷 注：为观察组，为对照组表 文献偏倚风险评估纳入研究随机序列（选择偏倚）分配隐藏（选择偏倚）受试者和人员的盲法（实施偏倚）结果评价的盲法（测量偏倚）不完整的结果数据（失访偏倚）选择性报告（报告偏倚）其他偏倚武薇和张喜平 低风险不清楚不清楚低风险高风险低风险低风险刘英巧 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险冯丽和陈湘玉 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险于辉等 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险刘述梅 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险孙宁和周民涛 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险詹静和娄朝胜 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险郑振兰等 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险胡巧和王思洁 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险俞国红等 低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险低风险 等 低风险低风险低风险不清楚低风险低风险低风险 等 低风险低风险高风险不清楚高风险低风险低风险 等 低风险不清楚高风险不清楚低风险低风险低风险世界中医药 年 月第 卷第 期表 针灸联合常规治疗与常规治疗对乳腺癌术后痛疗效比较的 分析研究数量和研究类别文献来源观察组 对照组（例）效应量（）值 值发表偏倚 项针灸联合常规治疗 等.（.）.较大与常规治疗比较 等 刘英巧 刘述梅 武薇和张喜平 胡巧和王思洁 詹静和娄朝胜 项电针治疗与药物 等.（.）.较小治疗比较于辉等 孙宁和周民涛 表 针灸联合常规治疗与常规治疗对乳腺癌术后痛疗效比较的比较分析干预类型研究数量（项）病例总数（例）效应量（）值 值针灸联合常规治疗.（.）.温针灸 中药联合常规治疗.（.）.针刺联合常规治疗.（.）.耳穴贴压联合常规治疗.（.）.注：为无数据.亚组分析 合并结果显示，温针灸 中药联合常规治疗对乳腺癌术后痛的疗效优于常规治疗，差异有统计学意义（.，.，.），有异质性；针刺治疗对乳腺癌术后痛效果优于常规治疗，差异有统计学意义（.，.，.），有高异质性；耳穴贴压联合常规治疗对治疗乳腺癌术后痛的疗效优于常规治疗，差异 有 统 计 学 意 义（.，.，.）。见表。.敏感性分析 项针刺联合常规治疗的研究合并后存在高异质性，考虑到 项研究进行的国家有所不同，且试验质量不一，排除 篇国内研究后，异质性变小（.，.，.）。.未纳入 分析的研究 有 项研究分别由于结局指标未提供均值和标准差，干预措施无法与其他研究合并而未纳入 分析。项研究表明观察组术后第 天、术后第 天疼痛 评分低于对照组，差异有统计学意义（.），表明耳穴贴压能够有效降低患者术后的疼痛程度。项研究结果显示治疗 个疗程后，观察组与对照组主观症状评分（疼痛、无力、麻木）均降低（均 .），且观察组各项评分均低于对照组（均 .），表明针灸、拔罐联合氢氯噻嗪对乳腺癌术后痛效果优于氢氯噻嗪。项研究结果术后第、天以及出院前 穴位按摩组、音乐疗法组以及穴位按摩 音乐疗法组患者的疼痛程度明显低于对照组（均 .）；而穴位按摩 音乐疗法组患者的疼痛程度低于穴位按摩组和音乐疗法组（均 .），音乐疗法、穴位按摩均能够降低乳腺癌根治术后患者对疼痛的敏感性，缓解其疼痛，二者具有协同作用。.安全性 项 中没有提及由针刺引起的不良反应。在所有的试验中，没有人因为针灸治疗的不良反应而退出。讨论尽管有多种不同的技术和治疗方法，乳腺癌手术治疗后持续疼痛仍然是一个普遍且复杂的临床问题。乳腺癌术后痛在临床发病率较高，其中乳房切除术后持续性疼痛（，）是乳腺癌手术后的常见病症，调查显示有 的乳房切除术患者受到术后疼痛的影响，术式的不同、手术时间的长短、术后是否放疗等是产生疼痛的重要影响因素，。癌症疼痛具有多态性，疼痛的发生常与患者伴有焦虑、压力、抑郁或情绪障碍相关，因此身心疗法对癌症疼痛的疗效较好。目前的临床研究表明补充性综合疗法（，）与癌症相关性疼痛患者的需求增长相对应。这凸显出中医药的优势，研究显示针灸在改善癌症相关的疼痛和其他症状方面是有效的，并在未来有着广阔的发展前景。本研究提供了当前针灸治疗乳腺癌术后疼痛证据的最新综合。在文献的筛选过程中，从每项研究的研究对象、，干预措施、对照措施、试验设计、观察指标 个方面制定了文献的纳入和排除标准，研究对象包括乳腺癌术后出现的慢性疼痛，研究的干预措施以针灸为主，对照措施中不可出现针灸疗法，试验类型均为临床，可有效控制变量，研究的结局指标包括对疼痛强度进行测定的相关量表，观察针刺对乳腺癌术后疼痛的短期镇痛研究排除在外，结局指标中只提及改善率的研究排除在外，以上纳排标准有助于减少 分析中异质性的产生，提高研究结果的证据水平等级。本研究与以往系统综述和 分析的结果一致。温针灸 中药联合常规治疗对乳腺癌术后痛的 评分和针刺联合常规治疗对乳腺癌术后痛效果均优于常规治疗，电针治疗对乳腺癌术后痛效果优于药物治疗，另有 项研究表明针灸、拔罐联合氢氯噻嗪与穴位按摩联合音乐疗法对乳腺癌术后痛均有效果，且优于对照组。从临床的角度来看，现有的证据大多集中在针灸配合其他疗法共同治疗乳腺癌术后疼痛，并且 分析结果的异质性提示针灸治疗的结果可能存在差异，所以针灸可能不适合作为一个单独的方法应用于乳腺癌术后痛的治疗，将针灸融入到癌症患者的疼痛治疗中仍是一个挑战。研究发现针刺取穴存在一定特点，局部取穴有肩贞、肩髃、肩髎、外关、曲池、内关、支沟、合谷、列缺等，可疏通患肢经络气血，远端取穴有足三里、阴陵泉、三阴交，水分、气海、血海等，意在助脾胃运化与膀胱气化，培补正气以推动气血运行，达到利水消肿，通络止痛的目的。本研究存在一定的局限性。）由于每项试验中结局指标的测量时间均不同，所以在数据提取过程中仅根据 值的大小来选择数据，这存在一定的不确定性。）纳入的 项研究质量偏低，样本量较少，每个比较纳入的试验数量有限，因此漏斗图不能充分评估发表偏倚。）各个研究中的干预措施、对照措施、结局指标差异性较大，且针灸多与其他疗法合用，这对评价针灸对乳腺癌术后痛的单独作用产生了很大影响。）项研究中只有 项试验采用了双盲法，其他研究均未提及，由于缺乏盲法，因此存在较高的偏倚风险。）研究结果有较大的异质性，只有针刺联合常规治疗与常规治疗比较，对乳腺癌术后痛效果的 分析在排除 项研究后异质性消失，由于癌症疼痛受疼痛的类型、术式类型及术后化疗等众多因素的影响，因此难以充分评估这些因素如何在异质性中发挥作用。本研究表明针灸疗法与其他疗法合用治疗乳腺癌术后痛，可一定程度减轻患者疼痛，提高患者生命质量，安全性好。针灸可能是减轻乳腺癌术后痛的一种有效的治疗方法，针灸是中医学的重要组成部分，具有简便廉效的特点，将针灸运用于改善乳腺癌术后痛，是对中医学的继承和发展。未来还需开展大量关于针灸治疗乳腺癌术后痛的临床研究，规范试验设计，提高试验质量，进一步为针灸治疗乳腺癌术后痛的临床效果提供有力的证据。利益冲突声明：无。参考文献 ，（），：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：邢海华 针灸与穴位按摩在乳腺癌改良根治术后患者康复中的效果分析 光明中医，（）：，：，（）：，（）：武薇，张喜平 活血利湿解毒汤联合温针灸治疗乳腺癌术后上肢水肿疗效观察 现代中西医结合杂志，（）：刘英巧 健脾活血解毒汤与温针灸联合常规疗法治疗乳腺癌术后上肢水肿临床研究 新中医，（）：冯丽，陈湘玉 针灸、拔罐联合氢氯噻嗪治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿疗效观察 现代中西医结合杂志，（）：于辉，王耀先，黄巍，等 电针内关穴对曲马多对乳腺癌手术患者超前镇痛的影响 中国中医药科技，（）：刘述梅 针刺结合康复训练治疗 例乳腺癌术后上肢功能的疗效观察 饮食保健，（）：孙宁，周民涛 电针对乳腺癌术后镇痛和、及免疫功能的影响 上海针灸杂志，（）：（下接第 页）世界中医药 年 月第 卷第 期沈文娟，刘建平，吴效科，等 中医药临床试验研究的现状及提升策略 中医药学报，（）：张抗，李文元，冯硕，等 临床试验中脱落、退出和失访病例的统计学处理和报告规范 中医杂志，（）：田元祥，翁维良，陆芳 中医临床研究样本量设计的优化 中华中医药杂志，（）：万霞，李赞华，刘建平 临床研究中的样本量估算：（）临床试验 中医杂志，（）：杨柳 活血定痛汤治疗慢性紧张型头痛（痰瘀阻络型）的临床研究 郑州：河南中医药大学，尹露 蠲痛丸治疗紧张型头痛（风火痰瘀型）的临床观察郑州：河南中医药大学，贺鹏杰 清肝泻火法治疗神经性头痛的临床研究 北京：中国中医科学院，朱秀芳 通天口服液治疗慢性紧张型头痛的临床对照研究广州：广州中医药大学，关天翔 运用临床状态医学理论指导治疗紧张型头痛临床疗效及安全性观察 广州：广州中医药大学，董斐，刘建平 中药复方临床证据整合的信息衰减及对策中华中医药杂志，（）：，：，（）：梁晓春 中西药联合使用的安全性及有效性研究势在必行中国临床医生，（）：孙传兴 临床疾病诊断依据治愈好转标准 北京：人民军医出版社，：国家中医药管理局全国脑病急症协作组 头风诊断与疗效评定标准 北京中医药大学学报，（）：国家食品药品监督管理局 中药新药临床研究指导原则（试行）北京：中国医药科技出版社，：中华人民共和国卫生部 中药新药临床指导原则（第一辑）：中医病证诊断疗效标准编审委员会 中医病证诊断疗效标准 南京：南京大学出版社，：张英英，申晨，张颖，等 以“总有效率”作为中医药疗效评价指标存在的误区 中国药物评价，（）：魏旭煦，刘岩，胡嘉元，等 多臂平行对照随机临床试验报告规范：声明扩展版 中国循证医学杂志，（）：金锐，王宇光，薛春苗，等 中成药处方点评的标准与尺度探索（八）：疗程与用药时长问题 中国医院药学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：田元祥，翁维良，陆芳 中医临床研究样本量设计的优化 中华中医药杂志，（）：刘建平 临床试验样本含量的计算 中国中西医结合杂志，（）：，：，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：张颖，贾丽燕，邵建柱，等 中医药临床研究中实施盲法的原则、问题和评价 北京中医药，（）：吴萍，赵学军 重视中药期临床试验的探索性研究 中药新药与临床药理，（）：（收稿 本文编辑：张雄杰）（上接第 页）詹静，娄朝胜 腹针联合上肢功能锻炼治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察 中国妇幼健康研究，（）：郑振兰，陈平，王椿 穴位按摩联合音乐疗法对乳腺癌术后患者疼痛的影响 中国实用医药，（）：胡巧，王思洁 耳穴贴压治疗乳腺癌术后疼痛的临床观察心理月刊，（）：俞国红，胡婵娟，汪永坚 耳穴贴压对乳腺癌改良根治术后焦虑和疼痛的影响 上海针灸杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，（）：（收稿 本文编辑：杨觉雄），