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微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：盐酸坦索罗辛缓释胶囊对输尿管硬镜治疗不同部位输尿管上段结石的价值研究赵豫波*王毅 张川 贾卓敏 王希友 谢常亮 陈安龙 徐衍盛 金一鹏摘要 目的：探讨盐酸坦索罗辛缓释胶囊在输尿管硬镜治疗不同部位输尿管上段结石手术中的临床应用价值。方法：回顾性分析自 2016年 3月至 2021年 6月在我院接受输尿管硬镜治疗的输尿管上段结石的 178例患者临床资料，按其术前是否口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊分为用药组（93例）和对照组（85例），对比分析两组手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”发生率。进而再将两组按照结石所处不同位置分为输尿管上段的上、中、下三个部位，再次对上述指标进行对比分析。结果：用药组的手术成功率和肾盏可见率明显高于对照组（P0.01），而术中“抱镜”发生率低于对照组（P0.05），但是中部结石两组之间差异显著，用药组的手术成功率、肾盏可见率均显著高于对照组（P0.05），术中“抱镜”的发生率明显低于对照组（P0.05）。结论：盐酸坦索罗辛缓释胶囊可以松弛输尿管平滑肌，增加输尿管上段结石行输尿管硬镜治疗的成功率，减少术中“抱镜”风险。尤其对于处在肾下极与腰 4横突之间的结石优势明显。关键词 坦索罗辛；输尿管结石；输尿管镜中图分类号 R699.4 文献标识码 ADOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.005Clinical value of tamsulosin hydrochloride sustained release capsule in the treatment of upper ureteral calculi in different parts by ureteroscopyZhao Yubo*Wang Yi Zhang Chuan Jia Zhuomin Wang Xiyou Xie Changliang Chen Anlong Xu Yansheng Jin Yipeng（Department of Urology，the Third Medical center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100039，China）Corresponding author：Zhao Yubo，Abstract Objective：To explore the clinical value of tamsulosin hydrochloride sustainedrelease capsule in the treatment of upper ureteral calculi in different parts by ureteroscopy.Methods：The clinical data of 178 patients with upper ureteral calculi treated by ureteroscopy in our hospital from March 2016 to June 2021 were analyzed retrospectively.According to whether tamsulosin hydrochloride sustainedrelease capsule was taken orally before operation，they were divided into drug group（n=93）and control group（n=85）.The success rate of operation，the visible rate of renal calices and the incidence of intraoperative holding ureteroscopy were compared and analyzed between the two groups.Then the two groups were divided into upper，middle and lower parts of the upper ureter according to the different positions of the stones，and the above indexes were compared and analyzed again.Results：The success rate of operation and the visible rate of renal calices in the medication group were significantly higher than those in the control group（P0.01），while the incidence of intraoperative holding ureteroscopy was lower than that in the control group（P0.05）.But for middle pats of upper ureteral calculi，there was differet results.The success rate of operation and the visible rate of renal calices in the medication group were significantly higher than those in the control group（P0.05），and the incidence of intraoperative holding ureteroscopy was significantly lower than that in the control group（P0.05）.Conclusion：Tamsulosin hydrochloride sustainedrelease capsule can relax ureteral smooth muscle，increase the success rate of rigid ureteroscopy for upper ureteral calculi，and reduce the risk of holding ureteroscopy during operation.Especially for stones located between the lower pole of the kidney and the transverse process of L4.Key words tamsulosin；ureteral calculi；ureteroscopy输尿管上段结石是泌尿外科常见病。随着微创设备和微创技术水平不断提升，目前绝大多数输尿管上段结石无需开放手术治疗1。经尿道输 尿 管 软 镜 碎 石 取 石 术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）是治疗输尿管上段结石、尤其是 体 外 冲 击 波 碎 石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）无效的输尿管上段结石的有效手段，但其设备昂贵、娇贵，相对而言，输尿管硬镜碎石取石术（urteroscopic lithotripsy，URL）仍然是目前开展较为广泛的手术方式，但可能因输 尿 管 狭 窄 等 影 响 而 导 致 URL 治 疗 成 功 率低2。我单位自 2016年 3月至 2021年 6月应用盐酸坦索罗辛缓释胶囊配合 URL 治疗输尿管上段结石，取得了良好疗效，现报道如下。1 资料与方法1.1研究对象回顾性分析 2016 年 3 月至 2021 年 6 月在我单位接受 URL 手术治疗的输尿管上段结石患者178 例，按其术前是否服用盐酸坦索罗辛缓释胶囊（安斯泰来制药（中国）有限公司，0.2 mg/d）分为两组：用药组（n=93）和对照组（n=85）。进而以肾下极、腰 4横突、骶髂关节上缘为界将上段输尿管分为上部、中部、下部，按照结石处于输尿管上段的上中下部再对患者进一步亚组分析。纳入标准：经超声、CTU、KUB 检查诊断为输尿管结石伴同侧肾积水；结石位于骶髂关节上缘以上；体外碎石无效；术前未留置 D-J管。排除标准：未经控制的泌尿系感染；合并有同侧输尿管中下段结石、肾结石；结石位于骶髂关节上缘以下；体外碎石有效；嵌顿性结石。1.2手术方法患 者 全 麻，截 石 位，输 尿 管 镜 为 WOLF Fr8/Fr9.8，输尿管镜进入膀胱后经工作通道向术侧 输 尿 管 内 逆 行 置 入 亲 水 性 导 丝（波 士 顿 科学），在导丝引导下进镜，发现结石后应用 EMS行气压弹道碎石，将结石击碎成 3mm 以下的碎片，碎石结束后继续上镜观察至可见肾盏或输尿管镜无法继续上镜，保留导丝撤出输尿管镜，然后在另一普通金属导丝引导下重新置入输尿管镜，直至发现结石碎屑，撤除普通金属导丝，经输尿管镜工作通道置入套石网篮，将部分结石碎屑取出至体外留作结石成分分析使用，沿亲水导丝留置 D-J管，撤镜，留置导尿管。术中如发现局部黏膜可疑则取活检。1.3观察指标手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”率。手术成功定义为成功解除梗阻并至少取出部分结石。肾盏可见定义为碎除结石后继续上镜观察、输尿管硬镜可以进入肾盂并观察到肾盏。术中“抱镜”定义为手术过程中撤除输尿管硬镜过程中发生的输尿管痉挛导致输尿管镜无法顺利撤出。1.4统计学方法采用 CHISS 统计软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布用均数标准差（x s）表示，组间比较采用 t检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用 2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者基线资料比较由表 1 可以看出，两组患者性别构成、年龄、结石侧别、结石在输尿管上段所处不同位置的情况 不 存 在 统 计 学 差 异，具 有 可 比 性（P0.05；表 1）。2.2两组患者总体观察指标比较两组患者的手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”发生率均存在显著差别（P0.05；表 2）。2.3不同部位输尿管上段结石的观察指标比较将输尿管上段结石以肾下极、腰 4横突、骶髂关节上缘为界进一步分为上部、中部、下部以后，手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”发生率等观察指标的对比出现了与 2.2不同的结果。对于上部和下部结石而言，两组的手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”率无显著差异（P0.05），但382微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：是对于中部结石，两组之间差异显著，用药组的手术成功率、肾盏可见率均显著高于对照组（P0.05），术中“抱镜”的发生率明显低于对照组（P0.05）。见表 3。3 讨论输尿管结石可因继发输尿管梗阻而引起肾积水等并发症，以往因技术水平限制，对于输尿管结石多采用保守治疗、ESWL 或开放性手术。开放性手术创伤较大，患者术后恢复时间较长，且术后尿瘘、输尿管狭窄等不良事件发生率较高，加之目前微创手术的不断进步，临床几乎已经不再应用3。ESWL 虽然创伤较小，但是其效果受影响因素较多，相当一部分结石在 ESWL 治疗失败后仍然需要行外科手术4。目前常用的治疗输尿管上段结石的微创治疗手段主要有 FURL和 URL。FURL 不仅设备娇贵、手术中使用材料较多、治疗费用高，还需要配合钬激光使用，钬激光光纤易损，且使用不当时易致术后输尿管狭窄，目前国内多数基层医院并未普及激光碎石设备，导致不能广泛使用。而 URL无论是输尿管硬镜还是配合使用的 EMS 碎石清石系统因其价廉、耐用的优点在我国广泛普及，尤其适合于基层单位5。成人输尿管长度约 2530cm，依据解剖学三个生理狭窄，将输尿管分为上、中、下三段。而对于结石来说，临床更常用的是影像学分段，其分段标志为骶髂关节：上段输尿管从肾盂输尿管连表 1两组患者基线资料比较项目性别/n（%）男 女年龄/（岁，x s）侧别/n（%）左 右结石二维最大径/cm，n（%）1.0 1.0-1.5 1.5-2.0结石在上段的位置/n（%）上 中 下用药组（n=93）57（61.3）36（38.7）47.517.742（45.2）51（54.8）58（62.4）30（32.3）5（5.3）9（9.7）57（61.2）27（29.1）对照组（n=85）51（60.0）34（40.0）51.316.538（44.7）47（55.3）47（55.3）34（40.0）4（4.7）11（12.9）53（62.3）21（24.8）t2 值0.0005-1.4780.0081.1560.737P 值0.980.140.930.560.69表 2两组患者总体观察指标比较n（%）组别用药组（n=93）对照组（n=85）2 值P 值手术成功83（89.2）65（76.5）10.9580.001肾盏可见71（76.3）49（57.6）6.2420.01术中“抱镜”7（7.5）16（18.8）4.0830.04表 3两组患者不同部位输尿管结石上段结石的观察指标比较n（%）组别用药组（n=93）对照组（n=85）2 值P 值手术成功上部5（5.4）6（7.1）0.1650.68中部52（55.9）43（50.6）28.4510.001下部26（28.0）16（18.8）2.7210.10肾盏可见上部5（5.4）4（4.7）0.1650.68中部50（53.8）36（42.4）16.2530.001下部16（17.2）9（10.6）0.5710.45术中“抱镜”上部1（1.1）2（2.4）0.0360.85中部2（2.2）9（10.6）36.5440.001下部4（4.3）5（5.9）0.1760.66383Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 接处到骶髂关节的上缘；中段输尿管从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；下段输尿管从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔、终于膀胱。Assimos 等 6 在 2016 年的美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）指出，所有输尿管上段的结石，不论其大小，皆推荐使用 URL 处理。但是URL 治疗中上段输尿管结石成功率仅为 35%87%，失败率更是达到 20.7%7。URL 手术失败可归结为两大类原因：一是各种原因导致输尿管镜上镜失败，另一类是由于出血、息肉包裹结石等原因导致无法看见结石。输尿管上镜失败除了由于输尿管狭窄、迂曲以外，最常遇到的是输尿管痉挛，输尿管平滑肌痉挛不仅是造成 URL手术失败的常见原因，也是造成结石滞留和肾绞痛发作的关键因素8。其机制可能有以下几点：结石对输尿管壁的直接刺激；近端输尿管因积水扩张对管壁的牵拉；肾上腺素能递质的释放，引起输尿管痉挛，输尿管内压进一步升高，管壁局部缺氧缺血；前列腺素、P 物质等致痛因子的释放，刺激痛觉神经末梢9。相应的，在 URL手术过程中可能由于以下原因诱发输尿管痉挛：输尿管硬镜物镜端最细，越靠近目镜端越粗，同时输尿管越靠近膀胱开口处越窄，所以对于上段输尿管结石而言，URL 手术会造成一个输尿管完全梗阻的环境；URL过程中水流的灌注会导致输尿管内压力增高；输尿管硬镜在碎石过程中对输尿管壁的物理性刺激等原因，更易导致输尿管平滑肌痉挛。人类输尿管平滑肌中存在 1A、1D、2 及 胆碱能受体，且 受体的密度高于 受体，受体激动剂可增加输尿管的蠕动，增强输尿管平滑肌的张力，受体抑制剂可降低输尿管的蠕动频率和幅度，抑制输尿管平滑肌的张力10。盐酸坦索罗辛为高选择性 1受体阻滞剂，同时阻断 1A 和1D 受体亚型，从而对抗肾上腺素能神经兴奋引起的输尿管痉挛、下尿路刺激等症状。目前已有众多研究证实盐酸坦索罗辛有助于 ESWL 或者URL 的排石治疗810，故本研究并未将重点放在排石效果上，而是重点分析坦索罗辛对于 URL手术本身的辅助作用上。根据本研究结果来看，术前应用盐酸坦索罗辛缓释胶囊的患者手术成功率和肾盏可见率明显高于对照组，而术中“抱镜”发生率明显低于对照组，与其他同类研究结论一致1114。其机制应该是盐酸坦索罗辛同时阻断 1A 和 1D 受体亚型，抑制平滑肌痉挛、舒张输尿管平滑肌，增加了输尿管镜的通过性，减少了输尿管损伤和输尿管“抱镜”的发生率。因此 URL 术前使用盐酸坦索罗辛作为辅助用药可增加置镜成功率15。我们进一步将输尿管上段结石以肾下极、腰4 横突、骶髂关节上缘为界将上段输尿管分为上部、中部、下部进行对比分析发现，对于上段输尿管上部和下部的结石来说，是否服用盐酸坦索罗辛缓释对于手术成功率、肾盏可见率、术中“抱镜”发生率等观察指标均没有明显差异，而仅仅是位于上段输尿管中部的结石出现了不同的结果。我们认为出现这一结果的原因可能有以下几点：对于 URL 手术来说，目前一致的观点是结石所处位置越高手术失败的可能性越大。上段输尿管上部的结石所处的位置过高，即便服用盐酸坦索罗辛，其输尿管舒张程度仍然有限。输尿管上段下部的结石虽然位于输尿管上段，但是相对位置较低，输尿管硬镜相对容易抵达结石部位，盐酸坦索罗辛在此时可能只是起到了“锦上添花”的作用。真正具有决定性作用的是位于输尿管上段中部的结石，这一部位的结石位置特殊，URL 成功与失败往往只是一步之差，此时盐酸坦索罗辛阻断输尿管平滑肌的 受体使其松弛，利于输尿管硬镜“更进一步”，从而增加手术成功率。总之，输尿管硬镜手术前辅助使用盐酸坦索罗辛可以增加手术成功率，尤其是对于位于肾下极至腰 4横突之间的结石更具意义。参考文献1刘定益，俞家顺，黄滔，等.6 种微创方法治疗 598 例输尿管上段结石的疗效比较 J.蚌埠医学院学报，2018，43（5）：585-588.2邵勇，邱中笑.不同手术时机对输尿管镜下钬激光碎石术疗效的影响 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