自膨式金属支架治疗梗阻性左半结肠癌的治疗现状.pdf

http:/103自膨式金属支架治疗梗阻性左半结肠癌的治疗现状刘冬琴1 赵书锋2 雷建祥1 周将来1 汪昌鑫1 黄玉祥1 曾祥福21 赣南医学院（赣州 341000）2 赣南医学院第一附属医院胃肠外科（赣州 341000）【摘 要】我国结直肠癌的发病率与死亡率逐年增加，约10%30%新发结直肠癌患者可表现为急性肠梗阻，其中梗阻发生率较高的主要部位是左半结肠。急性梗阻性左半结肠癌患者的主要治疗方式仍是急诊手术（ES），但术后并发症发生率及围手术期死亡率较高，自膨式金属支架（SEMS）被一些指南推荐为梗阻性结肠癌的初始治疗选择，SEMS可将部分ES转变为择期手术，支架置入后择期手术（SBTS）与ES相比不仅可改善患者的短期生存结局，且支架置入后新辅助化疗为梗阻性结肠癌的治疗提供了新的途径；就长期生存结果而言，选择SBTS还是ES存在一定的争议。对于支架置入后手术时机的选择尚未达成共识，有指南表明大约两周的短桥接间隔可使患者最大程度获益，因而可有效指导临床工作。肠道支架置入术目前看来是一种简单、有效的临时性或永久性的治疗手段。【关键词】自膨式金属支架；梗阻性左半结肠癌；支架置入后择期手术；临床效果；桥接时间DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2023.07.019Statusofself-expandingmetalstentinobstructiveleftcoloncancertreatmentLIUDongqin1，ZHAOShufeng2，LEIJianxiang1，ZHOUJianglai1，WANGChangxin1，HUANGYuxiang1，ZENGXiangfu21 Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China2 Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China【Abstract】Inrecentyears，theincidenceandmortalityofcolorectalcancerinourcountryhavebeenincreasingyearbyyearAround10%to30%ofnewlydiagnosedcolorectalcancerpatientsshowedacuteintestinalobstruction，whichtheleftcoloncancerhashigherincidenceEmergencysurgery（ES）isstillthemaintreatmentforpatientswithacuteobstructiveleftcoloncancer，buttheincidenceofpostoperativecomplicationsandperioperativemortalityarehighSelf-expandingmetallicstents（SEMS）canconvertsomeemergencyproceduresintostentasbridgetosurgery（SBTS），whichisrecommendedbysomeguidelinesastheinitialtreatmentoptionforobstructivecoloncancerSBTScannotonlyimprovetheshort-termsurvivaloutcomeofpatientscomparedwithES，butalsoprovideanewapproachforthetreatmentofobstructivecoloncancerwithneoadjuvantchemotherapyafterintestinalobstructionstentplacementThechoiceofSBTSversusESissomewhatcontroversialintermsoflong-termsurvivaloutcomesThereisnoconsensusonthetimingofsurgeryafterstenting，andcurrentguidelinessuggestthatbridgingintervalsofapproximatelytwoweeksstrikeabalancebetweenpotentialadverseeventsandlong-termoutcomesAtpresent，intestinalstentingisstillasimple，feasibleandeffectivetemporaryorpalliativepermanenttreatmentwithfewcomplications【Keywords】self-expandingmetallicstents；obstructiveleftcoloncancer；electivesurgeryafterstentplacement；clinicaleffect；thetimeofbridge通信作者：曾祥福，E-mail：目前，结直肠癌继乳腺癌、肺癌之后居全世界最常见恶性肿瘤的第三位，约10%30%新发结直肠癌患者可表现为急性肠梗阻，75%的梗阻位于左半结肠，左半结肠癌致肠梗阻患者的主要治疗方式仍然是急诊手术（emergencysurgery，ES）1。由于结直肠癌临床表现主要与病变类型有关，其综述广州医药23年07期.indd 1032023/8/10 17:06:04104广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期中容易引起肠梗阻的主要是狭窄型、溃疡型且多位于左半结肠，由于结肠细菌多、左半结肠肠腔小，梗阻时近端肠管扩张、水肿，严重时肠管发生缺血坏死2，因此急诊手术在肿瘤切除后行肠管一期吻合时吻合口瘘和并发症发生率高，围手术期死亡率也较高3。一些指南推荐在术前经内镜等方式置入自膨式金属支架（self-expandingmetallicstents，SEMS），众多研究证实结肠支架有着较高的安全性和有效性。Saito等4为了评估放置SEMS的安全性和可行性进行一项前瞻性多中心研究，共纳入金属支架置入术的患者518例，其中技术成功率高达98%、临床成功率为92%。Atukorale等5调查肠道内支架置入的风险时，发现行肠道支架置入术后的穿孔风险和大出血风险分别只有3.4%和0.5%。肠道金属支架置入术不仅成功率高、风险低，且支架置入的相关死亡率小于1%6。此外，肠梗阻均能在支架植入成功后的96h内得到不同程度的缓解7。因此，SEMS被2017美国结直肠外科医师协会治疗指南8、美国东部创伤外科协会指南9等推荐为梗阻性结肠癌的初始治疗选择。研究显示支架置入后择期手术（stentasbridgetosurgery，SBTS）能够改善梗阻性结直肠癌患者的短期预后10-12，但从长期生存结果来看，支架置入组整体生存率明显低于急诊手术组13，将SEMS作为治疗外科手术的桥梁可能危及患者长期预后14-16。Webster等17回顾了2010年至2018年的关于支架置入后择期手术与急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌的指南，也仍然无法将SBTS定为梗阻性左半结肠癌最佳治疗方式。然而，2014年的ESGE指南18虽然不推荐SEMS作为症状性左侧恶性结肠梗阻的标准治疗，但是建议作为择期手术的桥梁。随后，Cirocchi等在2021年的Meta分析19结果显示，与急诊手术组相比，支架置入组患者有着更好的短期预后，且两组之间的复发、长期和短期生存结果没有显著差异，对于结肠支架对患者长期预后的影响则需要更多的高质量研究来确定，研究者建议，当SEMS是由具备专业知识的内镜医生进行时，建议使用SEMS作为切除手术的桥梁。1 自膨式金属支架置入治疗梗阻性左半结肠癌现状和争议成功置入的肠道内金属支架可暂时性或永久性地治疗左半结肠癌所致的肠梗阻。支架置入不仅可以缓解肠梗阻的症状，改善患者的整体营养状况，将急诊手术转变为择期或限期手术，甚至为左半结肠恶性肿瘤肠梗阻的治疗方式的发展补充提供了条件，如支架置入联合辅助化疗等。SEMS的使用因支架相关并发症、操作人员的技术差异、医疗条件的限制等相关因素的存在受到限制，因此SEMS的使用对患者长期预后的影响仍存在一定的争议。SBTS的桥接时间间隔尚未达成共识，因而需要更多的高质量的研究以确定最佳桥接时间，降低支架相关不良事件的风险达到推广支架使用的目的。1.1 临时性治疗1.1.1 支架置入后择期手术 1994年，Tejero等20首次使用结直肠金属支架撑开肿瘤狭窄处临时性治疗左半结肠肿瘤致肠梗阻，缓解了肠梗阻症状，改善患者的整体营养状况，使急诊手术得以过渡为择期或限期手术。Arezzo等10发表的纳入8个随机对照试验的Meta分析在对比左半结肠癌性肠梗阻的两种治疗方式的临床疗效时，发现支架置入后择期手术和急诊手术相比，支架置入组的一期吻合成功率更高，暂时性或永久性造口风险明显较低。此外，在此研究中，与急诊手术组相比，接受SBTS的患者术后60天内的总体不良事件发生率显著降低，如支架置入组术后60天内总发病率为33.9%，显著低于急诊手术组的51.2%。研究显示，即使支架置入的位置在结肠弯曲处，其成功率也可高达95%21。为评价结肠金属支架治疗梗阻性左半结肠癌的有效性、安全性及临床和肿瘤学效果，Genzor等11研究发现SBTS的支架组与急诊手术组相比，支架组患者有淋巴结清扫数量更多、术后住院时间更短，期的患者接受支架后择期肿瘤切除术的生存率更高，且有较高的腹腔镜手术率、肿瘤切除率、一期吻合成功率和更低的术后并发症发生率和死亡率，与Ho等12研究的结果一致。为了研究左半结肠癌致肠广州医药23年07期.indd 1042023/8/10 17:06:04http:/105梗阻的患者放置支架后腹腔镜手术的有效性及安全可行性，Kim等22进行相关研究，结果显示腹腔镜手术不仅没有增加肠造口率，也没有影响患者的生存。支架置入后择期手术的肠道梗阻患者在一定程度上避免了结肠造口，不仅避免了二次手术的问题，同时手术费用更低23。1.1.2 支架置入联合新辅助化疗后择期手术 由于支架置入不仅可以解除肠梗阻症状，改善患者全身状况，急诊手术也过渡为择期或限期手术，因而为支架置入联合新辅助化疗创造了条件。一些单中心和多中心的研究证明支架置入后联合新辅助化疗是安全可行的24-25，钱莜健等26纳入106例左半结肠癌伴肠梗阻的患者随机分组后，对照组行可支架置入后择期手术治疗，观察组在此基础上结合新辅助化疗，观察组患者治疗总有效率为90.57%，显著高于对照组的77.36%，显示对于梗阻性左半结肠癌患者而言，支架置入联合新辅助治疗可以提高治疗效果。此外，马连港等27研究发现，与急诊手术相比，接受结肠支架置入联合新辅助化疗后择期手术的治疗方式不仅具有与支架置入后肿瘤根治术相同的治疗效果，且新辅助化疗和手术治疗的时间间隔超过4周肿瘤退缩程度会增加，但此举尚没达到肿瘤降期的效果。肠道支架置入后联合新辅助化疗治疗后择期手术的治疗方式目前看来是有潜力的治疗左半结肠癌伴肠梗阻的方式。虽然肠道金属支架置入术不仅成功率高且临床运用广泛，支架相关风险也较低，但是存在支架置入压迫肿瘤甚至因肿瘤进展导致再次肠梗阻等风险，严重者出现穿孔引起弥漫性腹膜炎时需急诊手术治疗，此外还可能促进肿瘤播散转移28。一项回顾性队列研究结果显示29，支架置入组术后肠梗阻比例高于急诊手术组（P=0.01），急诊手术组术后中位住院时间短于支架置入组（P0.001）。一些学者认为SEMS的置入可能导致微穿孔，导致腹膜癌的风险升高15-16；有学者认为SEMS可压迫肿瘤导致其扩散到附近的血管，使血行扩散的可能性增加。有研究报道，与急诊手术相比，SEMS放置后周围神经和淋巴结恶性浸润的发生率更高14。此外，一些作者报道了SEMS放置后患者的淋巴结检出率更高30-31，尽管没有达到统计学意义，考虑可能与手术的延迟和择期手术为更有经验的结直肠外科医生有关。虽然支架置入后择期手术的患者清扫淋巴结数目更多，但这些病理结果的长期影响和临床相关性仍不完全清楚；例如，一项针对III期结肠癌患者的多中心研究发现，循环肿瘤细胞的存在与长期生存率降低之间没有显著关联，尽管这些发现可能不能用于SEMS治疗梗阻性恶性肿瘤32。另一项关注结直肠支架植入术相关的周围神经侵犯风险的研究未能证明周围神经侵犯与肿瘤复发33有关。随后，一项仅包括随机对照试验的Meta分析19发现支架置入组和急诊手术组在总体复发、局部和全身复发和3年总生存率是相似的，且同时证明了使用SEMS作为切除手术的桥梁可明显改善患者的短期预后。1.2 姑息性永久性治疗1991年，Dohmoto34首次描述了自扩张金属支架作为治疗不可手术的结肠癌的内镜下姑息性替代方案。Tal等35研究了姑息性SEMS放置的成功率和并发症，比较了左侧和近端放置的结果，所有病例均取得了技术成功，认为无论肿瘤在结肠中的定位如何，SEMS放置在姑息环境中似乎是安全有效的。研究显示36-37，支架植入治疗是姑息性环境中不可治愈的梗阻性肿瘤患者的有效治疗选择，不仅可改善患者生活质量、避免永久性造口且术后住院时间更短，这与一项随机临床试验38研究结果一致，Young等38的研究表明SEMS的死亡率和中位生存率与结肠造口术相近。因此，在有支架放置条件的医疗单位中，对梗阻性左半结肠癌并伴广泛转移或情况太差、不能耐受手术的患者，为了解除失去外科手术机会的晚期肿瘤患者的肠梗阻和提供晚期患者姑息性化疗的机会、提高患者的生活质量，应优先选择SEMS。2 支架置入术注意事项及桥接时间结肠支架置入术具有较高的安全有效性且操作成功率高，在选择支架置入术治疗梗阻性左半结肠癌时首先必须明确支架置入的禁忌证：对左广州医药23年07期.indd 1052023/8/10 17:06:04106广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期半结肠癌所致急性肠梗阻患者，支架置入或因肿瘤位于弯曲较多的特殊位置、病变长度较长、病变位置高而置入失败，无绝对禁忌证39。肠道支架的选择应考虑到肠道支架在体温下需要有优良的耐腐蚀性、超弹性、形状记忆特性等特性，不仅能随正常的肠蠕动而变形且无不适感。支架置入操作时应当注意的是，如肠镜检查时尽量少打气、循腔进镜，减少支架置入术操作的相关风险40；支架置入成功与否通过两方面来判断，一是支架成功放置在狭窄部位且无移位等现象发生取得技术上的成功；二是支架置入后24小时内肠道减压满意，临床梗阻性症状减轻在临床上取得成功32。目前支架置入后择期手术的时间间隔尚未达成共识，报道的时间间隔从395天不等，相差很大41-44。Lee等45分析支架植入术后择期手术和急诊手术治疗77例的梗阻性结直肠癌的回顾性研究，发现术后吻合口瘘均在支架置入后19天发生，认为桥接时间间隔10天为最佳。由Cheung等46实施的第一个随机对照试验，在比较支架植入术后择期手术与紧急开放手术治疗梗阻性左结肠癌的结果时发现，支架置入后行手术的间隔时间在11天内肿瘤根治率较高（70.5%），在时间间隔超过11天时手术时间、术中出血量等更高。有研究表明桥接间隔小于10天41，47时观察到的术后并发症风险增加。荷兰学者41的一项多中心随机对照试验报道了514天的间隔，SEMS与手术间隔较短时，吻合口瘘的风险较高，支架置入后1014天肠壁水肿明显缓解，行结肠癌根治术效果最佳。Matsuda等47在回顾性研究中，通过多变量分析确定SEMS放置和手术之间的短间隔是SBTS环境中术后并发症的独立预测因子，建议桥接间隔为15天。在日本Saito等4的一项关于自膨胀金属支架作为恶性结直肠梗阻手术桥梁的前瞻性多中心研究中报道从SEMS到手术的中位时间为16天有研究表明48：由于考虑到术后并发症的问题一般不建议支架置入7天内手术虽然支架置入至手术的时间间隔15天可能有助于降低术后并发症，但考虑到肿瘤进展、炎症和粘连加重、支架相关并发症增加等问题时，间隔时间不可过长。Broholm等49的研究表明桥接间隔的延长会增加复发风险，此研究桥接间隔超过18天，报告的总复发率为37%。SEMS放置后复发风险的增加在理论上被认为是肿瘤细胞的播种和与围手术期肿瘤刺激以及可能的支架相关肿瘤穿孔的结果50。Lim等51回顾性分析发现就SEMS放置后的肿瘤结果而言，结肠支架植入术后2周内接受手术的患者有更好的肿瘤学结果，且无病生存期的改善具有统计学意义，与Kye等52进行的一项韩国的研究结果一致；此外，Lim等51研究证实，手术桥接间隔时间增加后，虽然支架组并发症的发生率显著降低，但却是系统性复发的一个重要危险因素，并发现血管蒂根部淋巴结受累与全身复发风险显著相关（P=0.024），强调了完全淋巴结清扫的重要性。此研究发现支架桥接间隔超过2周后接受根治性切除的患者全身复发风险增加。这些结果与欧洲胃肠内镜学会53更新的2020年指南是一致的，认为大约两周的短桥接间隔使患者最大程度获益，因而可有效指导临床工作。3 结 语许多前瞻性和回顾性研究显示SEMS可将急诊手术转化为选择性手术，可降低术前发病率，为术前化疗提供条件，减少术后并发症等。SBTS与传统急诊手术相比，能够改善梗阻性左半结肠癌患者的短期预后；SEMS提供姑息性永久治疗的效果是肯定的，避免了造口，不仅减轻了患者的心理压力而且提升了患者的生活质量，也进一步推动了结肠支架的运用和发展。从长期生存来看，可能因支架置入后手术延迟导致肿瘤转移或者医源性的肿瘤远处播散导致疾病复发，选择SBTS还是急诊手术存在一定的争议。由于SBTS的时间间隔尚未达成共识，目前认为大约两周的短桥接间隔可使患者短期结果和长期预后之间取得了一个小的平衡使患者最大程度获益，因而可有效指导临床工作，但仍然需要进一步的高质量的研究在充分考虑SEMS适应证、支架相关并发症和手术肿瘤学等结果后，降低相关不良事件的风险来提高支架的疗效，确定最佳桥接时间。外科医师治疗梗阻性左半结肠癌需要充广州医药23年07期.indd 1062023/8/10 17:06:04http:/107分考虑患者个人情况，如患者的经济状况、对生活质量的要求以及远期生存等各方面，为患者量身定制最佳医疗决策。就目前来看，肠道内支架置入术是一种简单可行、安全有效、并发症少的临时性或永久性治疗手段。【参考文献】1 NGUYENDA，MAI-PHANT，DOPTT，etalEmergencysurgeryforobstructedcolorectalcancerinVietnamJAsianJSurg，2020，43（6）：683-6892 丁毅内镜下金属支架联合择期腹腔镜手术在梗阻性结直肠癌中的应用J中国实用医药，2020，15（18）：54-563 VELDJV，AMELUNGFJ，BORSTLAPWAA，etalComparisonofdecompressingstomavsstentasabridgetosurgeryforleft-sidedobstructivecoloncancerJJAMASurg，2020，155（3）：2064 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