留守儿童调查问卷新.doc

留守儿童调查问卷说明：选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内第一部分 留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1 父亲的文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上2 母亲的文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3 父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4 母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5 父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上6 和外出父母联系方式： A电话 B书信 C其他 _7 通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系8 你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年C一年多D两年以上10 你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11 是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念C 不想或很少想12 愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家 C不愿意13 你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14 你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚E同学朋友 15 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有C没有或很少有16 被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他_17 你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 18 你内心有压力吗？A比较大 B一般 C没有或很少29 你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢20 你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往21 在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A 我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C 我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 D 社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 E 社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F 我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 G 我总是害怕被身边的人欺负。 H 我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？_ 第二部分 留守儿童生活状况一 、家庭生活状况：1 家庭主要收入来源：A农业B经商 C外出打工 D其他二 、监护人情况：1 监护类别： A 父母直接监护 B 由爷爷奶奶监护C 独立生活 D 其他2 监护人文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3 监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全D进行思想品德教育 E其他_4 对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、你的生活环境：1 现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差2 生理卫生知识指导： A 有 B很少 C无 3 帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望：（可多选） 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 希望自己照顾自己的能力越来越强。 希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 希望父母在外可以平安，健康。 希望获得自由，不被学校束缚。 摆脱痛苦的世界。第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二 、学习态度 1 你喜欢上学吗？ A喜欢 B一般 C 不喜欢 2 不喜欢上学的原因是_3 父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响C 起坏作用4 起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1 对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意2 对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1 你在学习方面遇到的最大的困难是_2 家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3 你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意 C不满意4 父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A 希望得到更多的指点，辅导。 B 希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 D 希望自己学习好，给父母争光。 E 希望得到老师更多的关注，关心。 F 希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 G 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 H 不想读书了，想自己去赚钱。 第四部分 留守儿童教育状况一、家庭教育：1 你平均每天看电视时间：A 1小时以内 B1到 2小时 C 2小时以上2 有人监管你看电视吗？ A有人管 B有时有人管 C没有3 家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4 监护人监管孩子学习情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管5 监护人对孩子迟到旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流 C包容支持6 监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加7 监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系 C不联系 8 学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9 监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意 10 除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_二、学校教育 学校是否有关爱农村留守儿童的机构？A有 B没有 老师做家访的情况： A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有 学校开家长会的情况：A每学期12次 B每年1次 C不清楚4 学校有没有留守儿童心理疏导老师A有 B没有5 学校对留守儿童教育管理的对策有_6是否有留守儿童花名册：A有B没有第五部分 留守儿童监护人走访提纲1、家里的农活是自己做吗？农忙时是否会请人帮忙？2、身体都有哪些方面的不适（比如风湿、糖尿病）3、生病时怎么办A看医生B吃药C扛过去4、孩子的父母多久回来看一次孩子？5、农闲时你都做些什么？6、在照顾受托照顾的孩子/孙辈方面您觉得最大的负担是什么？（教育费用还是生活费用）7、如果子女有能力把孙辈带入务工城市，您是否愿意？（以老人为被访对象）8、如果你受托照顾的孩子/孙辈不听话，你会怎么做？9、你认为你的言行举止会影响到你受托照顾的孩子/孙辈吗？如果会，请举例。