幼儿期孤独症谱系障碍儿童发...与常见行为问题的相关性研究_聂晶.pdf

四川医学 年 月第 卷（第 期），四川省医学科研青年创新课题计划（编号：）通信作者：论著幼儿期孤独症谱系障碍儿童发育特征与常见行为问题的相关性研究聂 晶，邹林利，李婷婷，吴晓玲，李 薇，冉域辰（四川省妇幼保健院，四川 成都）【摘要】目的 探讨幼儿期孤独症谱系障碍（）儿童各能区发展特征、常见行为问题表现及之间的相关性。方法 以年龄在 月龄间诊断明确的 例 患儿为研究对象，采用 发育量表中文修订版（北京儿童保健所）进行儿童各发育能区评估，同时通过询问家长进行问卷评估了解儿童七项常见行为问题特征。结果 儿童各年龄组精细运动与适应性及个人社会两个能区比较差异无统计学意义（）、月龄以上 儿童语言与个人社会比较差异无统计学意义（），其余各组间两两比较差异均有统计学意义（）；各年龄段 儿童的各能区发育水平除大运动（）外，其余各能区发育水平均差异无统计学意义（均 ）；注意问题、固执表现在不同 年龄组差异有统计学意义（），其余行为问题在各年龄组差异无统计学意义（）；除固执行为与语言能力水平呈负弱相关外（），其余各行为问题与 儿童各能区发育水平呈无相关、极弱相关或相关无统计学意义（）。结论 幼儿期 儿童各能区发展不均衡，幼儿期各年龄段 儿童行为问题表现有所差异，儿童行为问题的发生与其各能区发育不具有明显的相关性，不能因为 儿童能区发展的差异而忽略其行为问题，关注 儿童行为问题可以更好地改善儿童的社会适应能力。【关键词】孤独症谱系障碍；发育特征；行为问题【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（），【】（）（），（）（），（）（）（），（），（），【】；四川医学 年 月第 卷（第 期），孤独症谱系障碍（，）是以社会交流障碍、重复刻板行为为核心特征的神经发育障碍性疾病的总称。患儿常伴随有相关的行为问题，行为问题不仅增加了干预、教育训练的难度，同时也对患儿的预后产生重大的影响。幼儿期儿童智力发展未成熟，在临床上常通过 评估来判断儿童的发展水平，但 儿童各能区发展的不协调性，所致总评分不能很好地反应儿童的发展状态及其对儿童行为问题的影响，亦或行为问题本身对各能区发展的影响，因此本研究拟探讨幼儿期 儿童的各能区发展水平的差异，及不同发育能区水平与 儿童行为问题之间是否存在一定的关联性。资料与方法 一般资料：选择 年 月至 年 月于我院儿童保健科就诊，初诊且第一诊断为，年龄在 月龄间的 患儿 例为研究对象，进行横断面调查研究。本研究通过四川省妇幼保健院伦理委员会批准（审批批号：）。纳入标准：诊断符合美国精神障碍诊断与统计手册（第 版）（）的诊断标准，同时完善 发育诊断量表评估，年龄在 月龄之间。排除标准：所有症状性 表现患儿：如听力障碍、神经系统疾病、代谢性疾病、脑瘫、儿童精神分裂症、强迫症、儿童瓦解性精神障碍、综合征、综合征等所致孤独症症状儿童，同时排除收集数据时出现数据缺失、重复、异常值者。方法 临床资料的获取：患儿基本信息及行为问题由专业人员询问家长获得，家长为近 个月与患儿相处的主要带养人，能准确描述患儿的相关症状及表现，家长仅需具体描述儿童的相关问题，具体行为问题是否存在及程度均由询问专业人员进行评价及评分。问卷设计：问卷由本科室 名发育行为专业组人员共同设计，包含有多动行为、注意问题、固执、抽动、易怒、攻击、自伤七项行为问题，问卷内容设定根据各年龄段儿童行为特征进行设定，在判定时由经培训专业人员向儿童的主要照顾者进行询问判断，并通过具体的实例进行核实，以儿童评估前 个月的表现进行评定。智力评估：采用 发育量表中文修订版（北京儿童保健所）进行发育能区评估，发育量表是国际上经典的发育量表，该量表包括适应性、大运动、精细动作、语言及个人社会 个能区，能很好地评估儿童的各能区的发展情况，以 个能区的平均值代表整体发育水平，除外语言能区外的 个能区的平均值代表非语言发育水平，发育水平按照正常组分、异常组 分进行分组，其中异常组包括轻度异常 分、分，中度异常 分、分，重度异常 分、分，极重度异常 分进行分组。诊断评估：应用美国精神障碍统计与诊断手册第五版孤独症诊断标准，由临床经验丰富的 名儿童发育行为医生进行行为观察评估。质量控制：所有参与诊断及调查人员均经统一培训，问卷调查完全按照问卷要求进行询问及判断，减少判断的主观性。统计学方法：采用 进行统计学处理。组间计量资料比较，方差齐时应用两独立样本 检验，方差不齐时进行校正的两独立 检验；多组计量资料的组间比较方差齐时采用成组多样本方差分析（检验），方差不齐、不符合正态分布时采用 秩和检验（检验），多重组间比较用 分析；分类数据统比较采用 检验；两变量中有一个为等级资料时用 相关性检验进行相关性分析，说明两变量间存在相关关系。结 果 一般情况：研究共收集 儿童 例，去除问卷误填、重复、遗漏及评估未完成例数，共收集符合标准的病例 例，其中 月龄（包含 月龄）例，月龄（不含 月龄）例；男 例，男平均年龄（）月龄，女 例，女平均年龄（）月龄，总体平均年龄（）月龄。不同 年龄组及性别特征在各能区发育水平差异：各年龄段 儿童的各能区发育水平除大运动（）外，其余各能区发育水平差异均无统计学意义（均 ）。见表。四川医学 年 月第 卷（第 期），表 不同年龄组 儿童 各能区发育情况分组大运动精细运动适应性语言个人社会 月龄 月龄 不同年龄组家长描述儿童问题行为比较：各年龄组间 患儿的行为问题中，注意问题、固执表现表现在不同年龄组中差异有统计学意义（），即注意问题及固执表现在 月龄组占比更高；针对多动、抽动、易怒、攻击、自伤的行为在各年龄组差异无统计学意义（）。见表。表 不同年龄组 患儿行为问题情况差异（）行为问题年龄分组合计（）是否存在问题是否多动 月龄（）（）月龄（）（）注意问题 月龄（）（）月龄（）（）固执 月龄（）（）月龄（）（）抽动 月龄（）（）月龄（）（）易怒 月龄（）（）月龄（）（）攻击 月龄（）（）月龄（）（）自伤 月龄（）（）月龄（）（）合计（）（）患儿行为问题与各能区发育水平的相关性分析：除固执行为与语言能力水平呈弱负相关外（），其余各行为问题与 儿童各能区发育水平呈无相关、极弱相关或相关无统计学意义（）。见表。表 患儿行为问题与各能区发育水平的相关性分析（值）行为问题大运动精细运动适应性语言个人社会多动 注意问题 固执 抽动 易怒 攻击 自伤四川医学 年 月第 卷（第 期），讨 论 是一种复杂的神经发育障碍性疾病的总称，其症状主要表现在沟通和社会交往方面存在显著的缺陷，同时伴随有限制性和（或）重复性的兴趣和行为。儿童的临床表现具有异质性，并与各能区发展具有一定的相关性。在我们的调查中发现，幼儿期 儿童的各能区发育不平衡，大运动的发展较好，精细运动及适应性得分次之，然后是个人社会能力，而语言能力发展最差且与其他能力比较具有差异性。语言和交流障碍是 核心组成部分，社会语言使用和交流障碍是诊断 的必要条件，而 儿童语言和交流障碍的具体性质和程度各不相同，语言发育迟缓作为 儿童就诊的第一主要临床表现，仍然是其首先出现的临床特征，因结构性语言能力的差异，特别是语义和句法等不同表现从而导致个体显著差异，但这种差异很难通过 评估进行区别。等调查了 家族高危婴儿和低危婴儿的发育特征发现 高危婴儿早在 个月时已经有粗大运动和视觉接收功能障碍，随着时间的推移，其认知、适应和行为模式才会出现具有差异的发育状态。我们的研究同样说明了 儿童核心问题并非在早期展现出来。发育商数和随后的智商在很大程度上决定了 患者的表型和后期发展的变异性。早期监测有助于了解儿童后期智能发展动向，更利于早期干预训练措施的制订。运动技能缺陷虽然不在 的诊断标准中，但越来越多的研究均提示孤独症人群大运动发展迟缓及损伤是极为常见，主要表现在笨拙、运动协调异常、姿势不稳定及粗大和精细运动受损。我们的研究显示其评分虽在正常水平，却处于正常的低限值，这可能与儿童运动发展的年龄阶段有一定的相关性。在 等 分析报告中提出，较晚被诊断为 的儿童在婴儿早期 月龄时在精细和粗大运动功能上无差异，但到 月龄时，其粗大运动及精细即开始出现差异，在本研究中亦发现 月龄段 儿童的大运动评分是高于 月龄段。同时 等文献分析发现虽然运动功能的标准化评估可为 的运动障碍提供了有价值的信息，但在 儿童中使用仍存在很大的局限性，作为儿童发育水平的心理测量工具，主要用于儿童发育水平的综合评定，单一的运动能力水平不能详细地反映儿童的运动状态，但通过随访 中大运动能力的变化仍可以给予早期预警指示。等在对 个体社交技能和运动技能关联的系统评价中提出，精细运动技能与社交技能的关系大于大运动技能，我们的研究中发现，月龄 儿童的大运动的能力均值于正常范围内，精细运动的均值低于正常水平，因此通过 量表，精细运动的早期水平比粗大运动的参考值更具有参考的价值，可作为早期的筛选项目。等提出 的 儿童同时被诊断为注意缺陷多动障碍（，），此外，患者的兄弟姐妹患 的风险比对照组高 倍；通过遗传学的研究发现，与 之间具有相似的多效性遗传位点，同时它们之间均存在共享基因的过度表达表现。然而 常常在儿童学龄期以后才得以诊断，幼儿期儿童的多动行为、注意力问题等常被理解为其 本身疾病的表现，很难区别是否在早期合并有 的症状。因此，在早期我们很难通过发育水平的评估和家长的问卷准确评价 儿童的多动及注意力相关的行为问题，针对幼儿期 多动及注意问题相关问题应增加相关的专业评估，以帮助早期判断儿童是否存在相关行为问题以便以早期干预内容的调整以预后的判断。抽动行为是 儿童常见的共患疾病，在既往的研究中发现，有 患者共患有抽动症状；在抽动秽语综合征儿童中有 共患，在成人抽动秽语综合征共患 为 。在我们的调查中，仅有 的儿童出现抽动的表现，可能与抽动行为在高年龄段儿童更易表现出来有一定的关系，亦与抽动的发生机制有一定的关系。在抽动的行为与 儿童各能区相关性研究中呈弱相关或无相关关系，即各能区发展状态对判断 儿童的抽动行为无特征性的参考价值。四川医学 年 月第 卷（第 期），狭隘兴趣和固执的行为模式是 儿童的行为特征之一，但是常常在不同的年龄有不同的表现形式，早期家长很难区分儿童的固执行为和狭隘兴趣与其该年龄段儿童应有正常行为之间的区别，导致就诊时间的延误，儿童有更明显的易怒和攻击性行为，如不能及时干预，会进一步加重 儿童的致残率，因此在 儿童的早期照护及初级保健干预中，问题行为的处理与核心问题的矫治同样具有挑战性。大部分的研究假设为严重的问题行为主要发生在非语言智商低、语言能力差的 儿童身上，与其无法以清晰、高效的方式自发地表达自己的需求相关。也有大样本研究提出 儿童的智力功能、语言能力和严重程度对其攻击性行为是否发生并没有预测性，表明行为问题不是由认知或沟通能力下降所致。综上，幼儿期 儿童各能区的发展不平衡，仅通过 的评分并不能很好的帮助判断儿童存在的核心问题，但是通过监测各能区的变化和分布情况可以帮助我们更好了解儿童后期能力的发展动向，在早期的干预训练中有着积极的意义；虽尚不能认为行为问题与 儿童各能区发展间有着绝对的关系，但是无论各能区发展在任何水平的 儿童仍存在的较高行为问题发病率，因此不能忽略不同发展水平 儿童可能存在潜在行为问题发生的可能性。参考文献：中华医学会儿科学分会发育行为学组，中国医师协会儿科分会儿童保健学组 中国低龄孤独症谱系障碍患儿家庭干预专家共识 中华儿科杂志，（）：中华医学会儿科学分会发育行为学组，中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会，儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组 孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则 中华儿科杂志，（）：中华医学会儿科学分会神经学组，中国医师协会神经内科分会儿童神经疾病专业委员会 儿童智力障碍或全面发育迟缓病因诊断策略专家共识 中华儿科杂志，（）：，（）：，（）：，：？，（）：，：，（）：，：，（）：，？，（）：，：，（）：，（）：，；：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿时间：）