急诊病历书写规范.docx

急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出，简明扼要。5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师必须签全名。12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。院前急救病历书写规范一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。七、签名：出诊和接收医护人员签字。八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。急诊观察病历书写规范一、留观病历采用表格式病历。二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表格都必须填写，不能留空白。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。会诊者应有申请会诊记录和会诊记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。患者出观时，必须记录出观时情况，出现医嘱及注意事项等。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。七、护理记录单按护理书写规范要求执行。八、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。