原发性腹膜炎.pdf

file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html疾病名：原发性腹膜炎英文名：primary peritonitis缩写：别名：自发性腹膜炎；spontaneous bacterial peritonitis；特发性细菌性腹膜炎；自发性细菌性腹膜炎ICD号：K65.8分类：消化科概述：原发性腹膜炎即自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指患者腹腔内无脏器穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染，多见于各种病因所致的肝硬化失代偿期、肝炎后活动性肝硬化和亚急性重型或慢性重型肝炎。感染的来源多数由胆道、肠道或泌尿道入侵，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。细菌的入侵方式包括血源性种植(菌血症学说)或越过肠毛细血管及肝窦状间隙，穿壁移行或从淋巴系统及邻近感染直接播散至腹膜(跨膜迁移学说)。肝脏对清除血液循环的细菌起着重要的作用，这主要归功于肝脏丰富的单核-吞噬细胞系统。在肝硬化门脉高压患者，由于肝内外功能上和解剖上的分流，使得经胃肠道进入血循环的细菌能够绕过肝脏的单核-吞噬细胞系统，进入体循环并长期存在，且严重的急慢性肝病患者，其吞噬细胞活力异常，中性白细胞功能低下及补体水平降低。实验研究显示，出血可暂时降低单核-吞噬细胞系统中吞噬细胞的活力，此可解释肝硬化胃肠出血者，尤其是使用垂体后叶素后菌血症及SBP发生率增加。流行病学：成人的原发性腹膜炎多发生于肝硬化患者，占肝硬化的3%，占肝硬化腹水的8%18%。近年，前瞻性研究达24%，国内研究资料为11%左右。file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 110 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html 致病菌多为肠道革兰阴性杆菌，尤以大肠埃希杆菌为主，占47%，其次为肺炎杆菌占11%，其他的需氧革兰阴性杆菌占11%，即革兰阴性杆菌的感染占总病例数的69%。链球菌也为重要的致病菌，占26%；葡萄球菌不常见；厌氧菌和微需氧罕见于SBP；真菌不引起SBP。病因：原发性腹膜炎的病因主要是细菌感染，所以病因容易找到。主要致病菌多为革兰阴性菌。以大肠埃希杆菌、肺炎双球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌等为多见，少数为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。细菌的传播途径：1.血源性感染 占绝大多数。其中链球菌和肺炎双球菌可能来自呼吸道或泌尿道感染的血源性传播。2.上行性感染 如女性生殖器炎症可通过输卵管直接上行扩散至腹腔。3.邻近组织或脏器感染的直接扩散 肺部、胰腺或泌尿系感染时，细菌可通过脏腹膜扩散至腹膜腔。4.肠道细菌通过肠壁扩散至腹腔。发病机制：肝硬化腹水患者容易发生SBP的原因及其机制有以下几方面。1.肝硬化患者肝功能低下，防御机制削弱，使入侵细菌易于致病。表现为：(1)肝脏网状内皮系统功能低下，吞噬细胞活性减低。(2)免疫状态低下、失调，血中补体、纤维连接蛋白等调理素降低，腹水中IgG、IgM和补体浓度降低。(3)腹腔防御机制削弱：肝硬化腹水患者，腹水的蛋白量低，调理素少，大量腹水也减少了吞噬细胞与细菌接触的机会，致杀灭细菌的能力降低。(4)腹水的形成，使膈肌运动受限，消除能力减低。2.肝硬化患者因门脉高压，侧支循环形成，门体分流，血中细菌可不经file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 210 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html肝脏、不被网状内皮系统消除而直接进入体循环。3.肝硬化患者因门脉高压，肠黏膜淤血、水肿致门脉高压性肠病，肠黏膜屏障受破坏，通透性增加。且其小肠内细菌过度繁殖并上移，致细菌容易从肠黏膜渗入腹腔，或经黏膜下淋巴管进入腹膜淋巴结与血循环。此肠源性感染目前被认为是SBP发生的最主要细菌来源。4.其他因素 如肝硬化患者合并食管静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病出血，使用胃镜急诊检查等均有增加细菌感染的机会。原发性腹膜炎腹腔感染广泛，可波及全腹。脓液可散布于肠襻之间，肠壁充血水肿，失去光泽。病程长者，可于肠壁上出现脓苔。金黄色葡萄球菌或大肠埃希杆菌感染者，腹腔炎症有局限的倾向，脓液稠厚、黄色、无臭味。溶血性链球菌感染者肠间无纤维素形成，脓液稀薄，无臭味。肺炎双球菌感染则表现为肠间有纤维素形成，且较多，脓液稠，淡黄绿色，治愈后留下肠粘连。临床表现：1.临床特征 本病以发热、腹痛、腹膜刺激征和白细胞升高为临床特征，但约半数患者临床表现隐匿。有的肝硬化患者以短期内腹水骤增、对利尿药抗药、发生肝肾综合征、肝性脑病等为早期表现，应加以注意。除原有肝病表现外，主要是原发性腹膜炎的临床特点。(1)腹腔无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。(2)80%患者有发热，体温37.540。热型不规则，以弛张热多见，少数为持续性低热，或伴有畏寒。(3)半数患者伴有腹痛，多为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴上腹部或脐周压痛，但全腹压痛者少见。顽固性腹水者可无压痛。部分患者伴有腹泻及呕吐。(4)约40%患者有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱等腹膜刺激征，但较轻file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 310 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html微。(5)原有肝硬化腹水者，腹水可急剧增加，半数以上为顽固性腹水，对治疗反应差。2.临床分型 (1)根据病情轻重分为轻症型与重症型。轻型者病情进展缓慢，腹痛轻微，体温37.538.5，无明显中毒表现，腹肌轻度紧张，轻度腹胀、压痛、肠鸣音减弱，白细胞1210920109/L。重型者起病急剧，体温39以上，全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞2010960109/L，机体中毒明显，可导致死亡。(2)另一种分类法，依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一，分为普通型、休克型、肝性脑病型、顽固性腹水型和无症状型等5个类型。普通型：腹膜及肠壁轻度充血、水肿、无明显脓苔，腹腔内有少量淡黄色、无臭味的稀薄脓液。临床上腹痛轻微，体温37.538.5，体检腹肌轻度紧张，压痛多局限于下腹或右下腹，肠鸣音减弱，白细胞计数1010920109/L，病情进展慢，无明显中毒表现，相当于轻症型。休克型：起病急，体温在39以上，腹痛剧烈，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛广泛，肠鸣音消失，中毒症状明显，多数患者在腹痛或发热数小时至1天内发生感染性休克，且难以纠正，可致死亡。肝性脑病型：多见于晚期肝硬化患者合并原发性腹膜炎者。此型发热、腹痛不很明显，但黄疸深、肝功损害严重，血氨高。早期出现神志恍惚等肝性昏迷前期症状，逐渐进入昏迷。顽固性腹水型：此型发生于肝硬化失代偿期患者。原有慢性腹水，利尿药可改善症状。合并原发性腹膜炎后，肾功能进一步损害，钠水潴留加重，致顽固性腹水形成。治疗效果差，对钠与水均不能耐受，也无利尿效file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 410 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html应，预后极差。无症状型：约占7%。临床症状不明显，多在常规腹腔试验性穿刺时得到诊断。此外，原发性腹膜炎的不典型病例约占35.5%，仅有低热和轻微腹胀，而无腹部症状与体征。并发症：一部分患者可出现肝功能恶化，发生肝性脑病，甚至死亡。实验室检查：1.腹水检查显示腹水为渗出性、草黄色、外观混浊，李凡他反应阳性，但比重很少1.018。腹水的比重、蛋白、葡萄糖测定对诊断意义不大。腹水培养的阳性率在用抗生素前为82.7%，用抗生素后为10%49%。腹水白细胞500106/L，中性粒细胞50%或250106/L，有诊断意义，其敏感性100%，特异性96%。此外，腹水呈酸性，pH(7.250.06)，较单纯肝硬化腹水为低。pH与白细胞、中性粒细胞呈负相关。2.血培养阳性率约40%60%。3.其他化验室检查 (1)血白细胞10109/L，中性粒细胞升高。重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常，血小板和红细胞也低于正常。(2)肝功能减退：在原有白蛋白低下的基础上进一步下降，白/球比例倒置，其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。(3)谷丙和谷草转氨酶升高，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶亦升高，有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。(4)胆红素升高见于胆道梗阻患者，胆囊炎、胆石症者直接胆红素升高明显。(5)血尿素氮、肌酐的升高见于少尿患者，提示肾功能受累或有发生肝肾file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 510 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html综合征的可能。(6)血氨大多数患者腹腔感染后可致升高，提示要预防肝性脑病发生。(7)水、电解质紊乱，部分患者有低钠、低钾或代谢性酸、碱中毒的化验室指标。(8)伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。(9)鳌试验呈阳性者提示感染较重，且以革兰阴性菌感染的可能性大。(10)甲胎蛋白定性可以阳性，定量亦可升高，但多为一过性，且为低度升高，提示肝细胞有坏死、再生的过程。其他辅助检查：B超、CT、MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征。腹腔炎症致肠胀气、肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状态。诊断：本病诊断不难。肝硬化腹水患者，如有发热、腹痛、腹部压痛或伴腹肌紧张；腹水符合急性炎症，白细胞500106/L，中性粒细胞50%(或250106/L)或伴腹水培养阳性者即可诊断。为争取早期诊断，应注意：1.不明原因或不同程度的腹痛。2.进行性或难治性腹水。3.突然休克。4.发生肝性脑病或短期内黄疸明显加深者应疑及是否合并原发性腹膜炎。对非肝硬化而合并原发性腹膜炎者应注意发热与腹痛的症状。鉴别诊断：诊断时主要应与结核性腹膜炎和继发性腹膜炎鉴别。有报道误诊为继发性腹膜炎者可高达50%。1.结核性腹膜炎的特点 (1)腹壁软或柔面感。(2)腹水的白细胞增多，以淋巴细胞为主，超过50%。file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 610 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html (3)全身可能找到结核病灶。(4)可有午后低热、面颊潮红、夜间盗汗、血沉增快等结核中毒征象。(5)抗结核治疗有效，加用激素效果更著。(6)腹水培养或动物接种结核菌可阳性。2.继发性腹膜炎特点 (1)腹腔有原发病灶，尤其胃肠穿孔、阑尾穿孔等急腹症征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性压痛，后波及全腹部，全腹肌紧张或板样硬，广泛而明显的反跳痛。(2)腹水总蛋白和乳酸脱氢酶增高明显，糖含量减少。若为急性重症胰腺炎引起的腹水多为淡红色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。(3)腹水多为混合感染，原发性者有78%88%为单一细菌感染。(4)如有气腹存在，则高度提示继发性腹膜炎。(5)发热和白细胞升高者急性炎症现象更明显。3.其他 迅速增多的腹水或腹水呈全血性者应注意有癌性腹水的可能。如为肝癌，特别应注意是否有原发性肝癌破裂的可能。治疗：以控制感染、治疗原发病和对症处理为原则。1.一般支持和保肝疗法 输血、输注氨基酸、人血白蛋白等以提高机体抵抗力。补充热量，每天不低于2000kcal2500kcal，以利于炎症控制。补充大量C族维生素、B族维生素和维生素K。及时纠正水、电解质平衡紊乱。2.应用抗生素 使用抗生素的适应证是：(1)即使无症状但腹水白细胞1000106/L或中性粒细胞500106/L。(2)临床症状符合原发性腹膜炎，腹水白细胞500106/L，中性粒细胞250106/L，即使细菌培养阴性。(3)临床症状典型，腹水细胞计数虽未达上述标准。抗生素的选择可根据file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 710 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html腹水培养阳性细菌和药敏而定。在细菌培养尚未回报或细菌培养阴性者可根据临床症状用药。鉴于肝硬化合并原发性腹膜炎者，感染的细菌以革兰阴性菌多见，故可采用抗阴性菌及对肝脏毒性少的抗生素，如氨苄西林(氨苄青霉素)、先锋霉素等，或用更为广谱的抗生素。用药时间依病情而定，一般需2周左右，才能慢慢缓解，然后减量视病情再维持24周。3.利尿药的使用 安替舒通40100mg，3次/d，效果不理想者可谨慎加用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg，3次/d，或加速尿注射。用利尿药期间要密切观察，防止过度利尿导致电解质紊乱、诱发肝性脑病发生。4.局部引流或腹腔灌洗 可减轻炎症刺激和毒素吸收。每天或隔天放腹水10002000ml，然后注入抗生素，炎症好转后停止。此法抗生素直接用于腹腔，对控制感染可能有帮助。每次引流不宜过多，以免诱发肝性脑病。或用2条管，用1条管灌入林格复方氯化钠液及5%葡萄糖20003000ml，另1条管放液30004000ml，每天或隔天1次。但腹腔穿刺有引发二重感染的可能，宜慎用。对原发性腹膜炎患者不能行腹水回输。顽固性腹水患者在放腹水的同时，宜输注丢失的白蛋白，以提高血清白蛋白水平，提高白/球蛋白比值。5.对休克型的治疗 原发性腹膜炎发生休克者，提示革兰阴性菌感染可能性大。对此感染性休克的治疗应加大抗生素量，至少二联应用。要提高机体抵抗力，改善肝脏微循环，对缩血管的升压药宜慎用，并密切观察药物对肝脏的损害，以防发生肝坏死。6.对肝性脑病型的治疗 肝功能低下的患者，发生原发性腹膜炎后其肝功能可进一步损害，导致肝性昏迷。要注意在肝性脑病前期即要对白蛋白的输注量加以控制，并可加用肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、肝用氨基酸输液(肝脑清)等。亦可根据病情使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸和左旋多巴等。file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 810 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html 原发性腹膜炎诊断成立后应常规使用H2受体拮抗药或质子泵阻滞药，如选用奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)、法莫替丁(高舒达)、西咪替丁(泰胃美)等口服或静脉滴注，以防在门脉高压性胃病基础上发生应激性溃疡或急性胃黏膜出血。如已合并上消化道出血，更应及时给予上述药物进行抢救治疗。至于肝肾综合征的防治应测量24h尿量并作肾功能监护，按急性肾功能衰竭处理。如能及时控制腹腔炎症，肾功能有可能得到恢复。7.诱因的治疗 对肝硬化患者合并肠炎、菌群失调症、胆囊炎急性发作和上呼吸道感染等应及时给予治疗并控制。非肝硬化患者合并原发性腹膜炎者，如能对原发病及时有效的处理，将有利于原发性腹膜炎的治疗。预后：本病病死率高，文献报道可达48%95%，半数死于感染后5天内，且以前3天为多。早期诊断、早期治疗者预后较好。肠原性细菌感染的病死率高于非肠原性者。外周血和腹水中性粒细胞80%、血清总胆红素130mol/L、血清白蛋白25g/L、血白细胞总数25109/L者预后不良。预防：由于发病率、病死率及复发率高，预防显得尤为重要。积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态是预防SBP的重要环节，应避免各种创伤性检查和治疗，以减少菌血症的发生。必须行创伤性手术，可预防使用抗生素。腹水是感染的重要条件，腹水低蛋白浓度有利于本病的发生和复发，因此减少或消除腹水，提高腹水蛋白浓度是预防的重要措施。高危患者，如对利尿药不敏感或腹水蛋白总量10g/L，应作预防性抗菌治疗。抗生素预防的目的在于干扰肠道细菌定位转移、防止菌血症及腹水感染。预防性应用抗生素应具备：1.能有效对付来自肠道正常菌丛的革兰阴性杆菌的感染，用药期间不产file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 910 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html生耐药性。2.对肠道厌氧菌丛影响小，尽可能维持正常菌群，防止肠道致病微生物植入。3.药物毒性作用最低。4.经济有效。过去曾用口服肠道不吸收的抗生素(万古霉素、黏菌素、制霉菌素、新霉素等)和复方增效磺胺，但这类药物存在耐受性差和耐药性的问题。最近有人报道喹诺酮类抗菌药物如FPA，由于其良好的耐受性和只选择性地清除需氧革兰阴性杆菌，不损伤肠道正常厌氧菌，且可显著增加肝硬化腹水患者腹水中总蛋白和补体C3及血清补体C3浓度，增加腹水杀菌能力等特点，已在临床上广泛应用。但长期使用FPA也将造成细菌生态紊乱，故认为肝硬化腹水患者不应长期进行消化道抗菌处理。对于慢性肝病中病情较重、抵抗力低下的高危SBP患者，给予口服不吸收的抗生素(如FPA、环丙沙星等)，对于预防SBP发生具有重要作用。为防止干扰肠道正常菌群，可采用间断服用，如服57天，停服35天，如此反复。file:/C|/html/消化科/原发性腹膜炎.html（第 1010 页）2008-4-27 17:29:12CDD CDD CDD CDD