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1、 妇科个体诊所 申 请 资 料 申请人：陈素静 二○一六年四月八日 目 录 一、申请报告 二、陈素静妇科个体诊所设置申请表 三、陈素静妇科个体诊所可行性报告 四、陈素静妇科个体诊所选址报告 五、陈素静妇科个体诊所平面图 六、陈素静妇科个体诊所方位图 七、陈素静妇科个体诊所工作人员名录 八、毕业复印件 九、资格证复印件 十、身份证、户口本复印件 十一、医师执业证复印件 十二、护士资质复印件 十三、资信证明 十四、设置医疗机构审核意见表 附表：医疗机构分类登记审批表
2、 法定代表人签字表 医疗构法定代表人任职证明 设置医疗机构备案书 申请设置乐清城南现代女子妇科诊所的 申 请 报 告 乐清市卫计局： 随着我国卫生事业的快速发展和人民生活质量的不断提高，卫生事业是社会发展的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在乐清市三环路34号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的陈素静妇科个体诊所，为
3、加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！ 此致 敬礼 申请人： 二○一六年四月八日 申请设置乐清城南现代女子妇科诊所的 可 行 性 报 告 乐清市卫计局： 为了更好的服务于居民群从，提高居民的健康水平，拟在乐清市城南新世纪花园月季1幢34号一层（三环路34号）开设乐清城南现代女子妇科诊所。 申请单位名称： 乐清市城南现代女子妇科诊所） 申请人基本情况： 陈素静，女，现年43岁，身
4、份证号码：330323197404243340已取得执业医师资格，担任本诊所法定代表人及负责人。 1996年——2015年在翁垟街道海屿卫生服务站从事妇科工作。 本人在工作中兢兢业业、勤勤恳恳。认真履行一个医务工作者的神圣职责。从未发生过任何医疗事故及医患纠纷，深受患者的一至好评。 所在区域基本概况： 本诊所位于乐清市城南新世纪花园月季1幢34号（乐清市三环路34号），总面积1平方公里范围内，住户800余户，人口200余人。服务半径约1平方公里，其周边有各类小区、商店、门面房等外来人口较为密集，居民的经济收八不断上台阶，是重点流行病防监测区域，常见病、多发病、特别是妇科病，是本诊所预防
5、治疗的关键。 社会经济发展： 随着人口的增加，社会经济发展较快，人均收入不断提高，医疗需求和医疗服务水平不断增加。 医疗资源分布情况及医疗服务需求分析： 在此处居民和学生，人口较密集，以流动人口居多，因此，在此地建立诊所，解决居民常见病、多发病、就近医疗问题，既方便了居民又推进了诊所的发展，不光是本诊所的愿望和需要，更是医疗卫生工作的责任。 申请单位选址： 乐清市乐清市城南新世纪花园月季1幢34号一层（新世纪花园大门口（三环路34号）） 申请单位功能和任务： 功能：开展妇科、多发病及慢性病的诊断治疗，明确慢性病的规范化管理，并提供农庭出诊农庭护理等家庭医疗服务开展健康教育宣传，
6、与市区各大医院协作提供双向转诊服务。 任务：提高居民健康水平，改善生活质量延长人群寿命，保证区域卫生规划的实施。 服务半径： 东临新世纪花园小区，西临金马广场小区。 服务方式、时间： 诊所就诊和家庭出诊相结合的方式，有效、经济、方便、快捷，满足病人的需求，可上门服务，现阶段为夏季8：00-17：30，冬季8：30-17：30。 诊疗科目： 妇科、预防保健科、 床位编制： 观察床：2张。 组织机构、人员配备： 个体诊所，配备卫生技术人员二名，医师一名，护士一名。 仪器设备： 血压器、听诊器、高压锅、诊察床、诊察桌、洗手盆、药品柜、中药柜、牵引床、污物桶、体温表、注射器、
7、剪刀、止血钳、压舌板、方盘、电话、西药急救药品10多钟。 医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 半径内未设置妇科诊所和妇科理疗机构，未设个体诊所，未社区卫生服务站，因人口流动性大，医疗需求比较大。 投资总额：5万元 投资方式：一次性投入 注册资金：5万元 建筑面积：174.48平方米 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析： 该医疗机构本着服务于人民群众，回报社会的工作思路，预计在第一年内实现微利，第二年以良好的医德技术，取得一定的经济效益，第三年
8、能取信于民，有一定的经济效益，为以后的发展奠定良好的基础。 申请人：陈素静 二○一六年四月八日 关于设置乐清城南现代女子妇科诊所的 选 址 报 告 乐清市卫计局： 本人申请在乐清市城南新世纪花园月季1幢34号一层（三环路34号）设置本诊所。 一、 选址依据：这里卫生条件较好，外来经商人员、流动人口较多，便于面向社区服务。 二、选址所在地区的环境和公用设施情况：诊所所在区域位于乐清市三环路34号，环境基本上属商业居民区和
9、住宅区，交通便利、通讯、电话、电视及水、电设施比较完善。诊所附近没有餐饮、娱乐业、没有食品加工单位。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系。本诊所可为小商店及外来务工人员和附近居民等提供良好的卫生服务，诊所可以与他们息息相关，天天相见，没有什么不良影响，附近没有食品生产单位及餐饮业。 四、建筑面积：174.48平方米。 申请人：陈素静 二○一六年四月八日 17 陈素静妇科个体诊所工作人员名录 姓名 年龄 性别 族别
10、学历 毕业学校 专业 职称 陈素静 43 女 汉 大专 湖北孝感职业技术学院 妇科 执业医师 虞晓珏 23 女 汉 大专 浙江医学高等专科学校 护理 执业护士 陈素静妇科个体诊所平面图
11、 陈素静妇科个体诊所方位图 三 环 路 教 育 路 新世纪花园 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：陈素静 地 址：乐清市三环路34号 申 请 核 定 项 目 类别:妇科个体诊所 名称:陈素静妇科个体诊所 选扯:乐清市三环路34号 所有制形式：私有（营利性） 床位：3张 服务对象：社会 诊疗科目：妇科 投资总额：5万元 注册资金（资本）：5万元 其他 提交文件目录 （1） 身份证 （2）医师资格证书 （3）医师执业证书 （4）资信证明 设置单位（
12、人）：陈素静 2016年4月8日 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 陈素静 职 务 执业医师 人事关系 所在单位 个体 电话 13868755718 工作单位 地 址 乐清市三环路34号 电话 家庭住扯 乐清市西金路 电话 签 字 年 月 日 人事关系 所在单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日
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