小婴儿非感染性腹泻的病因、诊断及防治方法.doc

小婴儿非感染性腹泻的病因、诊断及防治方法广西桂林 林寿松小婴儿是指三岁及以下包括新生儿在内的孩子。未感染性腹泻是指大便无脓血及多量粘液、大便常规无红白脓细胞或大便培养致病生物阴性等的腹泻。常见发病原因多是伤食。临床分为急性（腹泻时间两周以内）、迁延性（腹泻两周以上、两个月以下）、慢性（腹泻超过两个月）。其中迁延性及慢性类型治疗困难，为儿科常见而又难于短期治愈的疾病，也是网友提问的最多的问题。饮食控制是成功治愈未感染性腹泻的关键措施。一、 怎样判断宝宝是否是非感染性腹泻1. 根据临床经验，三岁内的儿童每天正常的大便次数约为：新生儿38次（生后一周内若3次以下要考虑为便秘，于退黄疸不利）；26个月为35次；712个月为24次；1236个月为13次；2. 三岁内的儿童每天正常的大便性质：哺乳期内小儿：色黄、金黄可以或略带淡青绿色；有酸味，少臭味（母乳为主者）。或淡黄、棕黄或微暗褐色，多有臭味（奶粉为主者）。可夹带少量白色或淡黄色瓣状物（奶瓣即乳凝块，多为未吸收的脂肪与钙或镁质化合的正常物，或酪蛋白凝块）像较稠的浆糊（可成堆状），或软条状，就是正常。一岁后小儿：色黄或棕黄，或微暗褐色，软，基本成条状，就是正常。3. 三岁内的儿童异常的大便性质：若大便为稀薄、泡沫多，或稀水样，或带蛋花样（肠液及未消化之蛋白质类物），色带绿或棕黄绿色。酸臭，并多粘液等，即为腹泻，且多为消化不良引起的非感染性肠炎（非感染性腹泻）。若多粘液伴脓血性物，以及伴发热或里急后重（拉了还想拉）等，多属伴感染性即细菌性肠炎性。（注：部分细菌或病毒引起的感染性肠炎可无粘液伴脓血性大便，仅为水样或稀薄烂便，如非侵袭性大肠杆菌及轮状病毒肠炎。）拉绿色的大便，是因为肠移动过快，致正常流人肠道内的胆汁中的胆绿素等物质，未能得到充分转化为金黄色的胆红素或无色粪胆原等所致，应属腹泻性质的一种大便，也是三个月以下包括新生儿在内的非感染性腹泻所较常见的一种大便。判断是否腹泻，主要是看大便性质，而次数不是诊断腹泻的主要指标，因为腹泻虽多数伴有大便次数增多，但也可以有少部分大便次数是正常的；精神、食欲及呕吐也不是诊断腹泻的指标。二、三岁内非感染性腹泻病因1. “生理性腹泻” ：又称为“母乳性腹泻”，临床偶见。目前认为是母乳内含有致腹泻物质所引起。这种腹泻特点是从母乳喂养开始即有腹泻，宝宝大便多带绿色，稀薄泡沫多，有少量透明粘液；大便检查偶有少许白细胞，无脓血球等。宝宝精神、食欲及体重等增长发育都正常。鉴别方法是停母乳23天，暂改为奶粉。如为“母乳性腹泻”，绿便及腹泻即可停止。或增加其他饮食后减轻，或戒奶几天后甚至当天即停止！若用上措施后腹泻依旧，则是另外原因了。2. 疾病影响：由于小婴儿各种身体功能未完全成熟稳定，患病后易出现身体各种功能絮乱及降低，特别是消化吸收功能受影响最大（胃肠移动减慢，消化液分泌量严重减少等），所以，不管患何种病，小婴儿不仅易出现食欲不振，而且都易继发非感染性腹泻或准备要发生非感染性腹泻。3 . 伤食，即饮食的质与量超过了宝宝的消化能力。这是最常见又是最主要原因，可分为如下几种情况：. 增加辅食没遵循“逐天渐加量”原则。举例说，今天开始想增加食用鸡蛋，就居然于当天喂入一整个鸡蛋，如此就很容易使宝宝发生吐及泻。正确的方法是：第一天试喂1/5个鸡蛋量，观察无吐泻打嗝及其他不适后，第二天才增加至2/5个的量，再观察第三天增加至3/5个的量第四天4/5个第五天5/5个，直至你们认为的合适的总蛋量。特别是在一岁内，每增加一种新的辅食都宜遵循这个“逐天渐加量”的原则，或戏称为“看大便吃饭”的准则，就不易致宝宝伤食泻。. 患病后未及时控制饮食。如上2点所述，小婴儿不管患何种病，都易继发非感染性腹泻或准备要发生非感染性腹泻。在这种情况下，如果还给予原来的正常饮食，甚至错误地认为”有病了要增加营养”而加强饮食，就会加重胃肠道负担，导致腹泻发生或加重，并可使腹泻发展成为迁延性。. 腹泻出现后未及时控制及调整饮食。上述 、 原因致急性腹泻发生后，不及时诊治，或不控制及调整饮食，或错误地”有病了要增加营养”而加强饮食，从而进一步加重肠道负担，使胃肠道从功能性损害发展到“器质性损害”，即肠道粘膜及绒毛点状或片状脱落，或粘膜绒毛萎缩变平变薄等等，反过来又进一步加重功能性损害，从而使腹泻加重，或发展成为迁延性或慢性腹泻。4. 感染性腹泻转变。小婴儿引起感染性腹泻的最常见原因是服食变质的奶类。凡过期时间较长的奶粉，或冲好后常温下放置一小时以上的奶类，都有可能发生变质及细菌生长；用过后的奶嘴奶瓶不立即洗净凉干，并放置过久，尽管用前清洗，也有可能被细菌污染。绪如这些情况，都会致小婴儿发生感染性腹泻。而发生感染性腹泻后，尽管经抗菌素治疗后感染已控制或治愈，脓血粘液大便消失，但仍有部分小婴儿从脓血便转为无脓血粘液的水样或稀绿大便（注：部分细菌或病毒引起的感染性肠炎，发病开始即可无粘液脓血大便，仅为水样或稀薄烂便），并迁延难愈，从而发展为迁延性或慢性的非感染性腹泻。二、 迁延及慢性非感染性腹泻难以短期治愈的原因由于迁延及慢性非感染性腹泻治疗困难，故80年代国内曾进行过临床研究，包括抽取与检测病儿消化液，肠粘膜与粘膜上的微绒毛的活检与显微镜检查，以及特制营养液口服或静脉输入的治疗效果等等。研究结果发现：1、急性期、迁延及慢性非感染性腹泻病儿的各种消化液包括胃、胰液、胆汁及小肠液等分泌量有不同程度减少，各种帮助消化的酶类特别是脂肪酶、双糖酶如乳糖酶等不仅量减少，而且活性降低，导致脂肪、双糖类如乳糖等分解与吸收障碍，脂肪、双糖类腐败变质及大量产气产酸等，从而刺激肠体，使肠蠕动过强过快（以图排出腐败的有害质），从而产生腹泻。2、急性期、迁延及慢性非感染性腹泻病儿的肠粘膜上的微绒毛出现水肿，吸收营养及水分的功能不同程度降低，一方面导致病儿饥饿感增强，另一方面因水份吸收减少，导致肠体体积增大而肠蠕动过强过快，大便水量增加，从而形成稀薄或水样泻。3、迁延及慢性非感染性腹泻病儿的肠粘膜与肠粘膜上的微绒毛有损伤，出现不同程度、不同面积的点状及片状脱落或粘膜绒毛萎缩变平变薄等。这就是难以短期治愈的根本原因。4、特制营养液口服或静脉输入的治疗效果显著，临床上可见腹泻于一周左右停止，大便成形，次数恢复正常。约两周内，损伤的肠粘膜与肠粘膜上的微绒毛形态与功能可基本或完全恢复正常。特制营养液是由在腹泻情况下仍然可以吸收的物质组成，主要是白蛋白、氨基酸、单糖类、必需维生素、各种微量元素，以及中短链脂肪酸包括乳糜脂、卵磷脂等。但上述的特效治疗方法难以在临床实践中推广，原因是上述物质难以找到，而且价格不非。尽管如此，上述的临床研究结果也提示了：1、迁延及慢性非感染性腹泻，只要给予足够的仍可吸收的营养物质特别是蛋白质等，腹泻可彻底治愈，包括损伤的肠粘膜与肠粘膜上的微绒毛，其解剖学形态与生理功能都可基本或完全恢复正常。2、腹泻病儿因营养物质吸收严重减少，但旺盛的生长发育又强烈需要足够的营养物质，为此常常导致孩子产生强烈的饥饿感。这就产生了一个矛盾，也是家长碰到的大困难，即不给或少给进食，孩子常常哭闹更甚；给予进食吗（有些家长甚至错误地认为“要增加营养”而过量给予），但食后又加重肠道负担，加重肠粘膜及微绒毛损伤。在这种情况下，就很容易形成一种恶性循环：腹泻饥饿进原来平常饮食加重肠粘膜及微绒毛损伤腹泻迁延不愈或加重饥饿。小婴儿未感染性腹泻的迁延性及慢性类型，为什么难于短期治愈？其最根本原因就是：难以暂时禁食或大幅度减少饮食，从而难以让肠粘膜及微绒毛损伤得到充够的休养恢复时间！上述的两方面提示，就是下面所介绍的“饮食控制”即半饥饿疗法的理论依据。“饮食控制”的基本原则是：、主要给予蛋白质为主的低脂或无脂食物，即半脱或全脱脂奶类，或咸的全瘦肉的极烂稀粥等，以满足基本生长发育及肠粘膜微绒毛损伤修复所需的营养物质，并减轻饥饿感。另伴以的咸米糕、米糊，主要是增加饱腹感，并可促使大便成形。、在上述物质都可以吸收及控制在最低进食量的情况下，不会加重肠道负担，也不会加重肠粘膜及微绒毛损伤等。“控制最低数量”，就是以喂食后孩子不再哭闹求食的最小的饮食量。这样，“饮食控制”即半饥饿疗法，就基本可以解决了上述1及2两方面所说的“食与泻”的矛盾，再配以中药敷脐，我们的临床实践证明确可明显提高腹泻的治愈率。3、促进肠道血液循环，改善肠道血液供应，以及缓解胃肠痉挛或强烈蠕动等，都有助于肠功能、肠粘膜及微绒毛损伤的休养修复，使腹泻更快痊愈。下述中药敷脐就可能具有这样的作用及效果。四、非感染性腹泻的预防及综合治疗方法一、积极及时治疗原发疾病：如有发热咳嗽或感染性腹泻等等，要及时治疗，及早治愈，同时立即采取下面的“饮食控制”措施（不管有没有腹泻），直致原发病痊愈，或腹泻痊愈数天后才能停止。二、若腹泻为水样而且每天8次以上，宜到医院就诊并静脉或口服（ORS）补液，另可给予咸米汤、米糕，或极烂的瘦肉稀薄粥类，或减量的半脱或全脱脂奶粉。若呕吐频繁不能进食（包括水），则一定要到医院静脉补液，不能耽误！待大便转为稀烂，呕吐停止，脱水纠正后才能进行其他治疗（包括“饮食控制” 措施等）。三、“生理性腹泻”的处理方法，有下面不同意见：1. 如果孩子生长发育正常，即身高体重正常，精神、食欲及睡眠都正常，并且母乳量充足的话，可不戒奶，并按正常顺序添加辅助饮食。对腹泻不需要干预或治疗，也不需要采取“饮食控制”措施。戒奶时间则顺其自然，如奶水明显减少等可考虑戒奶。2. 如果腹泻较重，致孩子生长发育已出现异常，即身高体重已在最低限值及以下，或母乳量很少或稀薄，可考虑断绝母乳。断绝母乳后第一步先采取下面的“饮食控制”，待腹泻停止，大便正常一段时间后，第二步才逐步过渡及恢复到完全的人工喂养的正常饮食。四、饮食控制方法：1、若为母乳喂养或混合喂养，母亲要低脂低糖饮食。暂时尽量少吃或不吃偏寒凉水果及菜蔬。（如猪脚、花生、黄豆、带皮脂鸡肉、糖蛋、猪肘子全脱脂奶粉等不能吃，只能吃瘦猪、羊、牛肉，鱼肉及半脱或全脱脂奶粉等，蛋类也宜少食；白萝卜西瓜东瓜黄瓜莲藕芥菜小白菜枸杞菜等不能吃，只能吃老嫩南瓜、胡萝卜、苋菜、大白菜、甘蓝、芥兰、瓜苗、碗豆及碗豆苗韮菜西红柿等等；水果仅能吃苹果。（关于食品的寒温热之分，可咨询中医师或有经验的老人）2、若为混合喂养，可吃半脱或全脱脂奶粉咸米糕（商店专门有售此奶粉及单纯不掺杂其它物质的米粉，专治小儿吐泻的；咸米糕也可自己磨制。）3、若为无母乳喂养，只能吃纯瘦肉（猪、羊、牛肉，鱼肉去皮脂鸡肉等）米或面咸的（不能甜）稀饭为主，肉、米都一定要熬得很烂！或咸米糕。配合少量白馒头、纯包子皮，以及少量的半脱或全脱脂奶粉等。蔬菜只能为老嫩南瓜、胡萝卜西红柿等，纤维类及叶菜尽量少吃；水果只能是苹果，而且仅能少量。4、宝宝全天饮食量及喂养次数宜减少三分之一以上，以不哭闹为度，让他处于半饥饿状态，多喝水，直至无吐泻一两天后，才能逐天增加饮食量，直至恢复到原来的正常的饮食的质和量。这是一种“饥饿疗法”，不能心痛宝宝瘦或饿了（腹泻下仍给原饮食及量，甚至还要“增加营养”，会加大肠粘膜损伤，使腹泻更迁延加重，那不是爱而是害了宝宝！），腹泻痊愈及恢复到原来的正常的饮食后，宝宝体重等将会很快恢复到正常的。5、药物方面，不能乱用抗菌素，会使吐泻加重。可用肠道益菌剂如“妈咪爱” 、乳霉生之类（用量可偏大），也可不用。鱼肝油可以继续服用，钙片可服，也可暂时停用。五、中药敷脐：丁香1 .5克（下同）肉桂3吴茱萸2木香1.5苍术3 /每剂，混合研末，米醋调成较干的糊状，用纱布或薄软布缝成约88厘米大小的口袋，装入后再缝合封闭，敷裹脐部（可用软布条缠绕腰部固定之），3天换一剂，直到大便正常几天后才能停止。上述方剂，药店也有中成药品（贴剂）出售，但不易见到，需积极寻购。中药敷脐不能用于感染性腹泻。另附：中药口服治疗。对非感染性腹泻特别是迁延性及慢性类型，西医治疗的方法及作用有限，而中医药却大都效果明显。但由于中医辩证复杂，选方、变方精细，非一般医师所能力及（现西医师更几为一窍不通）；此外，药材质量、家长煎药方法不科学，以及儿童服药困难等影响中药效果的一系列环节，都使中医药难以应用到临床。为此，对中药口服治疗仅简介如下：1、急性期非感染性腹泻：可分为“伤食”及“风寒”两种症侯，“伤食”基本方用保和丸加减，“风寒” 基本方用藿香正气散加减。2、迁延性及慢性非感染性腹泻：可分为“脾胃虚弱”及“脾肾阳虚”两种症侯，前者基本方用七味白术散加减，后者基本方用附子理中汤合四神丸加减。- 6 -