不同剂量替格瑞洛对急性心肌梗死行PCI治疗后再缺血患者的临床疗效.pdf

论著不同剂量替格瑞洛对急性心肌梗死行P C I治疗后再缺血患者的临床疗效张会琴王智刚王小妮(延安大学咸阳医院心血管内科,陕西咸阳 ;西安国际医学中心医院心血管内科,陕西西安 )摘要【目的】探讨不同剂量替格瑞洛对急性心肌梗死(AM I)行经皮冠状动脉介入术(P C I)治疗后再缺血患者的临床疗效.【方法】选择 年月至 年 月于延安大学咸阳医院行P C I的治疗的 例AM I患者,根据治疗方法不同将其分为观察组和对照组,每组 例.比较两组治疗前后血小板功能 血小板聚集率、血小板计数、酶体膜糖蛋白(C D )、颗粒膜糖蛋白 p(C D p)、冠状动脉血流参数 收缩期血流峰值(S P V)、舒张期血流峰值(D P V)、冠脉血流储备(C F V R)、心肌损伤指标 缺血修饰白蛋白(I MA)、心肌肌钙蛋白I(c T n I)、肌红蛋白(M b)、肌酸激酶同工酶(C K MB)、炎症因子 超敏C反应蛋白(h s C R P)、细胞间黏附分子(I C AM )、巨噬细胞衍生趋化因子(MD C)、白介素 (I L )及治疗后不良反应发生率.【结果】治疗后,两组患者血小板聚集率、血小板计数、C D 、C D p均低于治疗前,且观察组低于对照组(P);两组患者D P V、S P V、C F V R均高于治疗前,且观察组高于对照组(P);两组患者I MA、c T n I、M b、C K MB水平均低于治疗前,且观察组低于对照组(P);两组h s C R P、I C AM 、MD C、I L 水平低于治疗前,且观察组低于对照组(P).观察组不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P).【结论】负荷剂量替格瑞洛治疗AM I患者,可改善P C I术后再缺血患者血小板功能、冠状动脉血流,减轻心肌损伤,降低炎症因子水平,对改善患者预后具有重要意义.关键词心肌梗死/外科学;急性病;替格瑞洛/投药和剂量;血管成形术,气囊,冠状动脉A p p l i c a t i o no fD i f f e r e n tD o s e s o fT i g r i l l o i nP a t i e n t sw i t hA c u t eM y o c a r d i a l I n f a r c t i o na f t e rP e r c u t a n e o u sC o r o n a r yI n t e r v e n t i o nw i t h R e i s c h e m i a ZHANG H u i q i n,WANG Z h i g a n g,WANGX i a o n i(D e p a r t m e n t o f C a r d i o v a s c u l a r M e d i c i n e,X i a n y a n g H o s p i t a l o f Y a na n U n i v e r s i t y,X i a n y a n gS h a a n x i )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oi n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a c yo f d i f f e r e n t d o s e s o fT i g r i l l o i np a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n(AM I)w h ou n d e r w e n tp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n(P C I)f o rr e p e r f u s i o n【M e t h o d s】At o t a l o f AM Ip a t i e n t sw h ou n d e r w e n tP C I s u r g e r yX i a n y a n gH o s p i t a l o fY a n a nU n i v e r s i t y f r o mA p r i l t oN o v e m b e r w e r es e l e c t e da n dd i v i d e d i n t oa no b s e r v a t i o ng r o u pa n da c o n t r o l g r o u pb a s e do nd i f f e r e n t t r e a t m e n tm e t h o d s,w i t h p a t i e n t s i ne a c hg r o u p C o m p a r i s o no f t h e t w og r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n tw a s c o n d u c t e d i n c l u d i n gp l a t e l e t f u n c t i o nP l a t e l e t a g g r e g a t i o nr a t e,p l a t e l e tc o u n t,e n z y m e m e m b r a n eg l y c o p r o t e i n(C D )G r a n u l a r m e m b r a n eg l y c o p r o t e i n p(C D p),c o r o n a r ya r t e r yb l o o d f l o wp a r a m e t e r sP e a ks y s t o l i cb l o o d f l o w(S P V),p e a kd i a s t o l i cb l o o d f l o w(D P V),c o r o n a r y f l o wr e s e r v e(C F V R),m y o c a r d i a l i n j u r y i n d i c a t o r sI s c h e m i cm o d i f i e d a l b u m i n(I MA),c a r d i a c t r o p o n i n I(c T n I),m y o g l o b i n(M b),c r e a t i n ek i n a s e i s o e n z y m e(C K M B),i n f l a mm a t o r y f a c t o r sH y p e r s e n s i t i v i t yC r e a c t i v e p r o t e i n(h s C R P),i n t e r c e l l u l a r a d h e s i o nm o l e c u l e (I C AM ),m a c r o p h a g ed e r i v e dc h e m o k i n e(MD C),i n t e r l e u k i n (I L ),a n d t h e i n c i d e n c eo f a d v e r s e r e a c t i o n sa f t e r t r e a t m e n t【R e s u l t s】A f t e r t r e a t m e n t,t h ep l a t e l e t a g g r e g a t i o nr a t e,p l a t e l e t c o u n t,C D ,a n dC D p i nb o t hg r o u p so fp a t i e n t sw e r e l o w e r t h a nb e f o r e t r e a t m e n t,a n dt h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a s l o w e r t h a nt h ec o n t r o lg r o u p(P );T h eD P V,S P V,a n dC F V Ro fb o t hg r o u p so fp a t i e n t sw e r eh i g h e r t h a nb e f o r e t r e a t m e n t,a n dt h eo b s e r v a t i o ng r o u pw a sh i g h e r t h a nt h e c o n t r o l g r o u p(P );T h e l e v e l so f I MA,c T n I,M b,a n dC K M B i nb o t hg r o u p so f p a t i e n t sw e r e l o w e r t h a nb e f o r e t r e a t m e n t,a n d t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw a s l o w e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(P );T h el e v e l s o f h s C R P,I C AM ,MD C,a n d I L i nb o t hg r o u p sw e r e l o w e r t h a nb e f o r e t r e a t m e n t,a n d t h e o b s e r v a t i o ng r o u pw a s医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:w a n g z h i g a n g c o ml o w e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(P )T h e r ew a sn os t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e i n t h e i n c i d e n c eo f a d v e r s er e a c t i o n sb e t w e e nt h eo b s e r v a t i o ng r o u pa n d t h ec o n t r o lg r o u p(P )【C o n c l u s i o n】T h e t r e a t m e n to fAM Ip a t i e n t sw i t hl o a dd o s eT i g r i l l oc a n i m p r o v ep l a t e l e t f u n c t i o n,c o r o n a r ya r t e r yb l o o df l o w,a l l e v i a t em y o c a r d i a l i n j u r y,a n dr e d u c et h ee x p r e s s i o n l e v e l o f i n f l a mm a t o r y f a c t o r s i np a t i e n t sw i t h r e p e r f u s i o na f t e rP C I,w h i c h i s o f g r e a t s i g n i f i c a n c e f o r i m p r o v i n gp a t i e n tp r o g n o s i s K e yw o r d sM y o c a r d i a l I n f a r c t i o n/S U;A c u t eD i s e a s e;T i c a g r e l o r/A D;A n g i o p l a s t y,B a l l o o n,C o r o n a r y 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()急 性 心 肌 梗 死(a c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o n,AM I)是心血管疾病中病死率较高的一种疾病,主要因冠状动脉阻塞导致供血不足而引起心肌组织损伤,经皮冠状动脉介入术(P C I)是治疗AM I的主要手段,其可通过有效疏通冠状动脉阻塞部位恢复血流.当心肌梗死部位血流恢复后,部分患者心肌组织损伤后反而呈进行性加重,即心肌缺血再灌注损伤,也是诱发AM I的重要病理机制.替格瑞洛是一种新型血小板拮抗剂,能有效改善血小板聚集,目前已作为一线药物用于治疗急性冠脉综合征,但关于替格瑞洛安全用量存在争议.本研究分析不同剂量替格瑞洛对行P C I治疗后发生再缺血的AM I患者临床疗效,现报道如下.资料与方法一般资料选择 年月至 年 月延安大学咸阳医院收治的 例P C I术后再缺血的AM I患者,根据治疗方法不同将其分为观察组和对照组,每组 例.对照组:男 例,女 例;年龄()岁;发病至入院时间()h;心功能分级为级 例,级 例;受累冠状动脉为左回旋支近端 例,左前降支近端例,右冠状动脉 例.观察组:男 例,女 例;年龄()岁;发病至入院时间()h;心功能分级为级 例,级 例;受累冠状动脉为左回旋支近端 例,左前降支近端例,右冠状动脉 例.纳入标准:均符合 急性S T段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()中AM I诊断标准;发病至入院时间h;均符合P C I手术指征.排除标准:凝血功能障碍;近期内服用免疫抑制剂或抗凝治疗;心源性休克;合并肝、肾功能异常;合并其他心脏疾病.两组患者性别、年龄、心功能分级等资料比较,差异无统计学意义(P).方法对照组术后给予常规剂量替格瑞洛(A s t r a Z e n e c aA B,国药准字J )治疗,口服 m g替格瑞洛及 m g阿司匹林肠溶片(B a y e rSp A,国药准字J ),次/d.观察组术后给予负荷剂量替格瑞洛治疗,口服 m g替格瑞洛及 m g阿司匹林肠溶片,次/d.两组均持续治疗周.观察指标()血小板功能:治疗前后采集两组患者空腹静脉血m L,采用K T 型血细胞分析仪检测血小板计数,采用比浊法检测血小板聚集率,采用F A C SC a l i b u r流式细胞仪检测酶体膜糖蛋白(C D )、颗粒膜糖蛋白 p(C D p).()冠状动脉血流参数:采用B L S 型彩色多普勒超声诊断仪检测治疗前后收缩期血流峰值(S P V)、舒张期血流峰值(D P V)、冠脉血流储备(C F V R).()心肌损伤指标:采用酶联免疫吸附法(E L I S A)检测治疗前后缺 血修饰白蛋 白(I MA)、心 肌肌 钙 蛋 白I(c T n I)、肌红蛋白(M b)、肌酸激酶同工酶(C K MB)水平.()炎症因子:采用E L I S A检测治疗前后超敏C反 应 蛋 白(h s C R P)、细 胞 间 黏 附 分 子(I C AM )、巨噬细胞衍生趋化因子(MD C)、白介素(I L )水平.()不良反应发生率:包括心力衰竭、心功能恶化、支架内血栓、脑出血、再发胸痛.统计学分析采用S P S S 统计学软件分析数据,计量资料采用(xs)表示,组间比较行t检验;计数资料采用例数()表示,组间比较行检验;P 为差异有统计学意义.结果两组患者血小板功能比较治疗后,两组患者血小板聚集率、血小板计数、C D 、C D p均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.两组患者冠状动脉血流参数比较治疗后,两组患者D P V、S P V、C F V R均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P),详见表.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o 表两组血小板功能比较(xs,n)组别时间血小板聚集率()血小板计数(/L)C D ()C D p()观察组治疗前 治疗后 )对照组治疗前 治疗后 )与同组治疗前比较:P;)与对照组比较:P 表两组患者治疗前后冠状动脉血流参数比较(xs,n)组别时间D P V(c m/s)S P V(c m/s)C F VR观察组治疗前 治疗后 )对照组治疗前 治疗后 )与同组治疗前比较:P;)与对照组比较:P 两组心肌损伤指标比较治疗后,两组I MA、c T n I、M b、C K MB水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.表两组治疗前后心肌损伤指标比较(xs,n)组别时间I MA(k U/L)c T n I(g/L)M b(n g/mL)C K MB(U/L)观察组治疗前 治疗后 )对照组治疗前 治疗后 )与同组治疗前比较:P;)与对照组比较:P 两组患者治疗前后炎症因子水平比较治疗后,两组h s C R P、I C AM 、MD C、I L 水平低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P),见表.表两组患者治疗前后炎症因子水平比较(xs,n)组别时间h s C R P(m g/L)I C AM (g/L)MD C(n g/L)I L (n g/L)观察组治疗前 治疗后 )对照组治疗前 治疗后 )与同组治疗前比较:P;)与对照组比较:P 两组患者不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为(/),对照组为 (/),两组比较差异无统计学意义(,P ),见表.表两组患者不良反应发生情况比较(例,n)组别心力衰竭心功能恶化支架内血栓形成率脑出血再发胸痛观察组常规组讨论AM I是因持久且严重的心肌缺血、缺氧所致的部分心肌急性坏死,在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍及心肌损伤、缺血和坏死等.冠状动脉粥样硬化斑块、吸烟、糖尿病、血脂异常等因素均是导致AM I的高危因素,AM I严重威胁患者生命安全.临床治疗AM I首选P C I,其可有效开通阻塞的冠状动脉,恢复血流,但是部分患者经过治疗后,血小板容易出现聚集导致血液高凝,并诱发机体心肌氧化 损 伤、炎 症 因 子 过 度 释 放,造 成 再 次 发 生AM I的风险.P C I术后进行抗血小板干预,对改善AM I患者血小板聚集、减轻心肌损伤具有重要临床意义.替格瑞洛为P Y 受体拮抗剂,可选择性地抑制二磷酸腺苷(A D P)介导的血小板活化、聚集,具有双重抑制作用,且具有快速、强效、可逆等优点,被用于急性冠脉综合征治疗中.研究显示,AM I患者P C I治疗后,替格瑞洛使用效果优于氯吡格雷,能有效抑制血小板聚集,促进患者血液恢复,可减轻患者再灌注损伤发生的风险.研究显示,在AM I患者进行P C I治疗后,相对于低剂量替格瑞洛,负荷剂量替格瑞洛更能有效改善患者冠状动脉血流,减轻心肌酶损伤,降低炎症因子表达水平.本研究结果显示,观察组血小板 聚集率、血 小板计数、C D 、C D p均低于对照组,D P V、S P V、C F V R均高于对照组,这表明负荷剂量替格瑞洛能有效改善AM I进行P C I治疗后再缺血患者血小板功能、冠状动脉血流.究其原因可能是因为给予负荷剂量替格瑞洛治疗后,能有效地抑制血小板聚集、活化,从而减少冠状动脉血栓形成.P C I术后发生再缺血后可引起心肌组织内心肌酶、炎症因子释放,从而加重心肌组织坏死程度,当机体心肌缺血后可产生N端修饰白蛋白,导致I MA表达水平上调,I MA可作为AM I早期诊断标志物 .c T n I、M b、C K MB是AM I常用诊断指标,在AM I患者机体内其表达水平明显高于非AM I患者.MD C为一种炎症因子,可聚集于巨噬细胞,在动脉粥样硬化斑块形成时,其表达水平增 加,从 而 加 重 疾 病 发 生 的 风 险.h s C R P、医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o I C AM 、I L 是常见的反映炎症程度的指标,在AM I患者体内其表达水平增加.本研究显示,观察组治疗后I MA、c T n I、M b、C K MB、I C AM 、MD C等表达水平均低于对照组,提示负荷剂量替格瑞洛能减轻AM I进行P C I术后再缺血患者心肌损伤,降低炎症因子表达水平,对改善患者预后具有重要临床意义.参考文献B HA T TDL,L O P E SRD,HA R R I N G T ON R A D i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fa c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e s:Ar e v i e wJJ AMA,():董立丽替格瑞洛在急性冠脉综合征中的临床应用进展J天津药学,():中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会急性S T段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()J中华心血管病杂志,():中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会中国经皮冠状动脉介入治疗指南()J中华心血管病杂志,():何奔,韩雅玲中国S T段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策J中华心血管病杂志,():张承花,陈静波,李建文,等替格瑞洛用于急性心肌梗死经皮冠状动脉介入围术期对冠状动脉血流和炎症反应及心肌酶谱的影响J中国医药,():李阳,于海初急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后应用替格瑞洛联合阿司匹林治疗发生脑出血一例J中国循环杂志,():罗勇,陈青梅不同剂量替格瑞洛对急性心肌梗死患者P C I后冠脉血流、炎症反应及心肌酶谱的影响J海南医学院学报,():田峰,白晓梅,王桂东替格瑞洛和氯吡格雷对老年急性S T段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后并发症及预后的影响J河北医学,():陈琦,林子舒,马天一,等负荷量替格瑞洛联合丹红注射液防治急性前壁S T EM I患者P C I后再灌注心律失常疗效及对心肌损伤指标的影响J现代中西医结合杂志,():黎美兰,陈世雄,林慕如,等急性心肌梗死患者P C I治疗前后血清L p P L A、I MA变化J中国病案,():付小娟,程璐,刘结清c T n I、C K MB联合M y o在急性心肌梗死诊断中 的 应 用 价 值 分 析 J现 代 诊 断 与 治 疗,():张玥,谭晓促红细胞生成素对S T段抬高型心肌梗死患者介入术后再灌注性心律失常的影响及可能机制J中国医药,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 (上接第 页)体免疫调节,网状内皮系统聚集、肺组织损伤、细胞溶解等均可促使S F合成,肺组织炎症反应可增加S F释放量.目前,AT/D N a s e、H B D 、S F对S C A P的诊断价值尚未明确,本研究结果显示,上述指标联合检测的AU C面积、敏感度、特异度明显高于单项检测,三者水平升高提示S C A P病情加重,且对S C A P及疾病严重程度具有一定诊断价值.参考文献李小敏,王文娟社区获得性肺炎患儿血清内皮素 水平变化及临床意义J陕西医学杂志,():朱 振 君,宋 桂 玲,冮 铁 成,等新 生 儿 细 菌 感 染 性 肺 炎s T R EM 、血清 A T和WB C的相关性研究J河北医药,():陈金妮,林秋玉,冯乃超,等中性粒细胞胞外杀菌网络、抗菌肽L L 和D NA酶预测社区获得性肺炎患儿预后的研究J中国临床医生杂志,():刘开云,刘欢,张融,等儿童社区获得性肺炎不同临床类型外周血防御素水平的表达J中国感染与化疗杂志,():佟立新,孙同英,徐莎,等血清S AA、HC g p 及S F检测在小儿难治性肺炎支原体肺炎预后评估中的应用价值研究J解放军医药杂志,():中华医学会呼吸病学分会中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)J中华结核和呼吸杂志,():中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南J中国实用乡村医生杂志,():陈浩俊,祝绚,李红,等单核淋巴细胞比值和红细胞分布宽度在儿童社区获得性肺炎中的临床价值J微循环学杂志,():董新颖,李振军,李永库,等嗜中性粒细胞弹性蛋白酶和 抗胰蛋白酶在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的动态变化及临床价值J中华保健医学杂志,():李少儒,赵淑珍,张全华,等盐酸米诺环素对非淋菌性宫颈炎患者H B D 、H B D 及H B D 表达的影响J成都医学院学报,():梁丹丹,纵书芳小儿难治性肺炎支原体肺炎肺泡灌洗液S F、S P A、S P D变化及其对治疗效果预测价值J临床误诊误治,():葛梦蕾,宋秦伟,郝轶梅,等血常规及种炎症标志物在儿童下呼吸道感染疾病中的应用J中华检验医学杂志,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,A u g ,V o l ,N o