优化枸橼酸钠剂量在高危出血...险血液透析患者中应用的研究_吴丽华.pdf

优化枸橼酸钠剂量在高危出血风险血液透析患者中应用的研究吴丽华，王吉萍，陈海金，朱俊雅广东省农垦中心医院(广东 湛江 524002)摘要目的:分析优化枸橼酸钠剂量在高危出血风险血液透析患者中的临床治疗效果。方法:将我院 2021 年 5 月2022 年 12 月 80 例次高危出血风险血液透析患者(采用随机数字表法把相同血液循环通路类型的患者)分为 4 组:A、B、C、D，每组 20 例次，四组单位时间内血流量(mL/min)与 4%枸橼酸钠抗凝剂总量(mL/h)比例分别为 10 08、10 10、10 12 及 10 15。统计 4 组患者的滤器使用时间、穿刺点压迫时间、部分凝血活酶时间、血钙、血钠、超滤量、尿素氮下降率;比较4 组患者的体外循环凝血分级。结果:A 组患者的滤器使用时间明显短于 B 组、B 组短于 C 组、C 组短于 D 组，差异具有统计学意义(P005)。4 组患者的穿刺点压迫时间和部分凝血活酶时间对比，差异不具有统计学意义(P005)。4 组患者的血钙、血钠指标对比，差异不具有统计学意义(P005)。4 组患者的超滤量、尿素清除指数、尿素氮下降率比较，差异不具有统计学意义(P005)。相比于 A、B、C 组，D 组的 0 级率更高，差异具有统计学意义(P005)。结论:相比于常规剂量，优化后的枸橼酸钠低剂量在高危出血风险血液透析患者中的临床治疗效果更佳，能在稳定患者各项基本指标的基础上，减少出血事件的发生，确保治疗的安全性，减轻患者经济负担。关键词:枸橼酸钠;剂量;高危出血风险;血液透析中图分类号:6925文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0351704DOI:1014035/jcnkihljyy202303007Study on Optimal Dosage of Sodium Citrate in Hemodialysis Patientsat High isk of BleedingWu Lihua，et alGuangdong Agricultural eclamation Central Hospital(Zhanjiang 524002)Abstract Objective:To analyze the therapeutic effect of sodium citrate dose optimization in hemodialysis patients at high risk ofbleeding Methods:A total of 80 hemodialysis patients with highrisk bleeding risk in our hospital from May 2021 to December 2022(内文见下页)5周峰，虞慧婷，范和玉，等20032020 年上海市剖宫产率趋势及归因分析J实用预防医学，2022，29(08):948951 6白云波，徐铭军，李晓光右美托咪定在剖宫产术麻醉与分娩镇痛中的研究进展J中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2019，15(5):601604 7宋文英，郑伟，宋宇龙，等右美托咪定对脑缺血再灌注损伤大鼠认知功能及神经功能的保护作用研究J临床和实验医学杂志，2019，18(1):1821 8汤冰冰，李亚鹏，陈捷，等椎管内辅助右美托咪定对预防蛛网膜下腔麻醉剖宫产术后寒战的 Meta 分析J医学研究杂志，2019，48(6):138144+130 9刘世江，彭培培，蒋秀红，等右美托咪定复合布托啡诺在剖宫产术后镇痛的应用J 临床麻醉学杂志，2018，34(9):841844 10黄枭，吴安石右美托咪定应用于剖宫产麻醉的研究进展J 中国医药，2020，15(1):154156 11Wang YQ，Tang YF，Yang MK，et alDexmedetomidine alleviatescerebral ischemia reperfusion injury in rats via inhibitionofhypoxiainducible factor 1 alleviates cerebral ischemia reperfusion injury in rats via inhibition ofhypoxia inducible fac-tor1 J Journal of cellular biochemistry，2019，120(5):78347844 12许晶晶，陈耀，田环环，等围术期输注右美托咪定对剖宫产病人术后恢复质量的影响J 安徽医药，2021，25(11):23122316收稿日期:20230320715黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023项目类别:湛江市非资助科技攻关专题(项目编号:2021B01049)(patients with the same blood circulation access type were randomly numbered table method)were divided into 4 groups:A，B，C，D，20 cases in each group，the proportion of blood flow per unit time(mL/min)to total amount of 4%sodium citrate anticoagulant(mL/h)in the four groups was 10 08，10 10，10 12 and 10 15，respectively Filter use time，puncture point compression time，partial thromboplastin time，blood calcium，blood sodium，ultrafiltration volume，urea nitrogen reduction rate of the 4 groups were an-alyzed The blood coagulation grading of extracorporeal circulation in 4 groups was compared esults:The filter use time of group Awas significantly shorter than that of group B，B was shorter than that of group C，and C was shorter than that of group D，and thedifference was statistically significant(P005)There was no significant difference in puncture point compression time and partialthrombin time between the 4 groups(P005)There was no statistical significance in serum calcium and sodium indexes of 4 groups(P005)There was no statistical significance in ultrafiltration volume，urea clearance index and urea nitrogen reduction rate among4 groups(P005)Compared with groups A，B and C，the rate of grade 0 in group D was higher，and the difference was statisticallysignificant(P005)Conclusions:Compared with the conventional dose，the optimized low dose of sodium citrate has better clinicaltherapeutic effect in highrisk bleeding risk hemodialysis patients，which can reduce the occurrence of bleeding events，ensure thesafety of treatment and reduce the economic burden of patients on the basis of stabilizing the basic indicators of patientsKey words:Sodium citrate;Dose;High risk of bleeding;Hemodialysis血液透析治疗通常用于终末期肾脏病患者，血液透析能减轻肾脏负担，清除代谢产物、稳定内环境1。由于危重症患者常有出血风险，因此，选择针对性的抗凝治疗，对于该类患者的预后至关重要。倘若抗凝不足，则易造成患者体外循环凝血，滤器功能下降，溶质清除效率低下，疗效不佳，增加医疗支出。已有大量研究证实 4%枸橼酸钠在不同血液净化方式包括血液透析、血液透析滤过和连续性静脉静脉血液滤过中应用的良好抗凝效果和安全性2。基于此，本研究以我院 80 例次高危出血风险血液透析患者为研究对象，探讨不同剂量枸橼酸钠在高危出血风险血液透析患者中的临床治疗效果，报告如下。1资料与方法11一般资料将我院 2021 年 5 月2022 年 12 月 80 例次高危出血风险血液透析患者作为本次研究对象，纳入标准:所有患者均为高危出血风险患者，标准如下:肝硬化等不适合给予普通肝素抗凝的透析患者、大便隐血阳性且血红蛋白下降、凝血功能障碍、血小板水平低(60109/L)、围术期、出血倾向或活动性出血者;年龄 18 岁80 岁;所有患者均神志清醒，配合透析操作;本研究通过伦理委员会批准，向患者或家属知晓本次研究内容，并签订知情同意。排除标准:高钙血症(血钙浓度28mmol/L);不可逆的低氧血症(氧分压60mmHg)或低血压(上肢动脉血压90/60mmHg);严重的肝功能障碍;具有恶性肿瘤患者;对枸橼酸钠或其成分过敏。采用随机数字表法把相同血液循环通路类型的患者分为 A、B、C、D 四个组别，每组均 20 例次:A 组中，男 10例，女 10 例，年龄 2867 岁，平均年龄(48261035)岁;B组中，男 12 例，女 8 例，年龄 2966 岁，平均年龄(47371026)岁;C 组中，男 11 例，女 9 例，年龄 30 68 岁，平均年龄(48191030)岁;D 组中，男 12 例，女 8 例，年龄 3165 岁，平均年龄(47861004)岁。4 组受试者的临床一般资料(性别、年龄、血清白蛋白、凝血功能、血压)等对比，数据相近，差异无统计学意义(P005)。12方法分别对四组患者进两段法枸橼酸钠体外抗凝行血液透析治疗，拟设定血流量为 200mL/min，调整单位时间内血流量(mL/min)与 4%枸橼酸钠注射液输注总量(mL/h)比例。A、B、C、D 四组单位时间内血流量(mL/min)与 4%枸橼酸钠注射液输注总量(mL/h)比例分别为 10 08、10 10、10 12 及 10 15。4%枸橼酸钠注射液分两段输注，一段在引血动脉端通过三通管输入体外循环通路，一段在静脉壶输注，静脉壶输注的量为 30 50mL/h。四组均使用标准含钙透析液(15%)，且治疗后不补充钙剂。13观察指标以及判定标准统计 4 组患者的滤器使用时间、穿刺点压迫时间、部分凝血活酶时间、血钙、血钠、超滤量、尿素清除指数、尿素氮下降率;比较 4 组患者的体外循环凝血分级。体外循环凝血分级评判标准:无凝血即为 0 级，部分凝血即为级，重度凝血，即为级，需更换滤器或管路，即为级3。14统计学方法本次研究所有数据，均采用 SPSS200 软件进行统计分析，计量资料以均数标准差(xs)表示。组间比较采用单因素方差分析。计数资料用频数和率表示，组间等级资料比较采用秩和检验。检验标准 a=005，当 P005 表示有统计学意义。2结果214 组患者的滤器使用时间、穿刺点压迫时间、部分凝血活酶时间比较815黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023A 组患者的滤器使用时间明显短于 B 组、B 组短于 C组、C 组短于 D 组，差异具有统计学意义(P005);4 组患者的穿刺点压迫时间和部分凝血活酶时间对比，差异不具有统计学意义(P005)，详见表 1。表 14 组患者的滤器使用时间、穿刺点压迫时间、部分凝血活酶时间(xs)组别例数滤器使用时间(h)穿刺点压迫时间(min)部分凝血活酶时间(s)A 组2026502216374253320612B 组20292028a15844063228537C 组20336031ab15934173137565D 组20365035abc16724013112632F4576601990520P000008970670注:与 A 组比较，aP005，与 B 组比较，bP005，与 C 组比较，cP005224 组患者的血钙、血钠指标情况4 组患者的血钙、血钠指标对比，差异不具有统计学意义(P005)，详见表 2。表 24 组患者的血钙、血钠指标情况比较(xs，mmol/L)组别例数血钠血钙A 组2013765516217045B 组2013837532208036C 组2013883518203033D 组2014025507205035F08970535P04470660234 组患者的超滤量、尿素清除指数、尿素氮下降率情况4 组患者的超滤量、尿素清除指数、尿素氮下降率比较，差异不具有统计学意义(P005)，详见表 3。表 34 组患者的超滤量、尿素氮下降率情况(xs)组别例数超滤量(L)尿素氮下降率(%)A 组202590556576372B 组202640616568351C 组202610586602382D 组202650626774368F00421389P09880252244 组患者的体外循环凝血分级情况4 组患者的体外循环凝血分级情况比较，差异具有统计学意义(z=10800，P=0013005)，详见表 4。表 44 组患者的体外循环凝血分级情况 n(%)组别例数0 级级级级A 组2010(5000)6(3000)3(1500)1(500)B 组2012(6000)3(1500)3(1500)2(1000)C 组2015(7500)3(1500)1(500)1(500)D 组2019(9500)1(500)003讨论目前为止，血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要方式。血液透析治疗中，抗凝的目的在于预防凝血因子活化所诱发的体外凝血保证血液透析的顺利实施。理想的抗凝方案是既达到充分抗凝，又能规避由于抗凝所造成的出血情况。当前现存的局部枸橼酸钠抗凝治疗在高通量血液透析治疗中的临床疗效不甚满意，尤其静脉壶凝血，更易对正常的血液透析造成影响4。研究显示，对高危出血风险的血液透析患者，低剂量局部枸橼酸钠抗凝并没有增加患者的静脉壶部位凝血的发生，且枸橼酸钠用量更低。近年来，我国终末期肾脏病需要肾脏替代治疗的患者逐年递增5。长期接受血液透析治疗的患者中部分因为各种原因存在高度的出血风险，对此类患者进行抗凝方案的优化有助于减少透析相关并发症，提高其生活质量。而枸橼酸钠在血液透析治疗中的应用剂量缺乏明确的剂量指示，为此通过两段法调整单位时间内血流量与枸橼酸钠输注总量比例的研究，以此来得出一个安全有效且枸橼酸钠用量较低的抗凝方案，提升高危出血风险血液透析患者治疗的效率6。有效抗凝是保障透析质量的一个重要因素。尿毒症患者自身的凝血功能相对较差，透析过程中使用影响患者凝血功能的抗凝药容易诱发或加重患者出血症状7。对于高危出血风险患者，迫切需要更为安全有效的不影响其自身凝血功能的抗凝方式。传统无抗凝血透目前统一的操作方法是定时使用生理盐水冲洗透析及血管回路以减少凝血。无抗凝血透增加了护理工作量，但效果不尽如人意。无抗凝血透，不得不缩短治疗时间，而且承担着随时丢失体外循环血液的风险，临床应用受到限制。局部抗凝的主要方式有:枸橼酸钠抗凝、前列环素、肝素鱼精蛋白。但由于鱼精蛋白容易引起患者过敏、中和不充分以及效果反弹等问题，使得其目前在临床的应用不多。而前列环素虽然具有半衰期不长、抑制血小板聚集等优点，但也存在费用较高的不足，使得其在临床的应用同样较少。相对而言，局部枸橼酸钠抗凝则具有出血风险小、抗凝效果佳等特点，还能提高抗炎抗氧化以及生物的相容性8，使得其成为当下血液净化的不二选择，特别在连续性肾脏替代治疗中，在血液透析中也逐渐开展。早期经典的枸橼酸钠抗凝方案临床操作较为复杂，且需要专门配方的透析液。因此，经典的枸橼酸钠抗凝在维持性血液透析患者中的推广应用明显受限9。简化的枸橼酸钠抗凝，即在滤器前持续输入枸橼酸钠溶液，应用含钙常规透析液，且治疗后不补充钙剂。简化了操作，完成血液透析有效率明显较经典枸橼酸钠抗凝高。通常推荐的局部枸橼酸钠抗凝血液透析治疗，血流量与枸橼酸钠流量比为 10 1210 151011。但是缺乏明确的应用治疗量推荐资料。本次研究将我院 80 例次高危出血风险血液透析患者915黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023某三级甲等公立医院短缺药品因素分析以及应对策略探究钟健敏，杨莹，蔡嘉利，肖诚胤，薛标强清远市人民医院 采购供应中心(广东 清远 511500)摘要目的:分析我市某三级甲等公立医院短缺药品的因素，并提出针对性的应对策略。方法:回顾性分析我市某三级甲等医院在 2017 年至 2022 年期间短缺药品情况，包括药理分类、药品名称、剂型、规格、生产厂家、批准文号、购入价格、采购方式、短缺时间、短缺的原因。分析并总结该院短缺药品的组成、价格以及短缺的原因，从而提出针对性的、科学的、合理的应对策略。结果:2017 年至 2022 年期间，该院共计有 74 个短缺药品，药理分类结果显示，短缺品种数量排名前三的分别为神经系统药物、抗肿瘤和免疫调节剂、中成药。其中包括 35 个固体口服制剂，1 个液体口服制剂、26 个注射剂，6 个固体外用制剂，6 个液体外用制剂。5 元以下的药品最易短缺，占比为 6486%。厂家停产造成的药品短缺最多，占比为 4865%。药品短缺的原因可能出现在各个环节，如:药品生产、药品流通、药品的使用等。结论:针对该三级甲等医院短缺药品的情况，需要制定针对性的预警机制，监控好药品价格，完善医疗机构信息化管理，及时上报短缺药品的情况。关键词:短缺药品;短缺因素分析;应对策略中图分类号:954文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0352005DOI:1014035/jcnkihljyy202303008(内文见下页)(采用随机数字表法把相同血液循环通路类型的患者)分为4 组:A、B、C、D，每组 20 例次，四组单位时间内血流量(mL/min)与 4%枸橼酸钠抗凝剂总量(mL/h)比例分别为 10 08、10 10、10 12 及 10 15，结果显示，A 组患者的滤器使用时间明显短于 B 组、B 组短于 C 组、C 组短于 D 组，差异具有统计学意义;4 组患者的穿刺点压迫时间和部分凝血活酶时间对比，差异不具有统计学意义(P005);4 组患者的血钙、血钠指标对比，差异不具有统计学意义(P005);4 组患者的超滤量、尿素氮下降率比较，差异不具有统计学意义(P005);4 组患者的体外循环凝血分级情况比较，差异具有统计学意义(P005)，充分表明了枸橼酸钠低剂量治疗高危出血风险血液透析的有效性与可靠性。综上所述，相比于常规剂量，优化后的枸橼酸钠低剂量在高危出血风险血液透析患者中的临床治疗效果更佳，能在稳定患者各项基本指标的基础上，减少出血事件的发生，确保治疗的安全性，减轻患者经济负担，具有较高的社会效益和经济效益，建议推广普及。参考文献 1黄炎驱，余丹红，司徒对苗不同模式血液透析联合左卡尼汀对尿毒症肾功能和炎症标志物水平的影响J 黑龙江医药，2022，35(6):13651367 2兰莎，罗涛，罗时勇枸橼酸钠抗凝在高危出血危险患者血液透析治疗中的应用J 透析与人工器官，2022，33(01):1417 3王奎，杨定平局部枸橼酸抗凝在高危出血风险血液透析患者中的应用 J 临床肾脏病杂志，2018，18(1):1720 4席春生，刘同存，刘飞等低剂量两段法枸橼酸抗凝血液透析的临床疗效观察J中国现代医学杂志，2020，30(16):6366 5刘司南，陈林，曹晓翼局部枸橼酸和无肝素两种抗凝方法在高危出血倾向血液透析中的应用J 华西医学，2019，34(8):928932 6赵筱娟，李红莉，安文军血液透析过程中局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝的临床随机对照研究J 实用药物与临床，2018，21(3):279282 7袁娟低分子肝素钠与枸橼酸钠对血液透析在高危出血风险患者中的临床对比观察J 中国输血杂志，2022，35(01):3942 8刘司南，陈林，曹晓翼局部枸橼酸和无肝素两种抗凝方法在高危出血倾向血液透析中的应用J 华西医学，2019，34(08):928932 9徐百升，胡春艳，夏璐枸橼酸钠抗凝在高危出血倾向患者血液透析中的应用分析J首都食品与医药，2019，26(13):5657 10张金霞，丁晓仙，王中菊，等枸橼酸钠抗凝在血液透析高危出血患者中的应用体会J 中外医学研究，2016，14(27):161162 11江文益，林桂芬，石红，等枸橼酸钠局部抗凝在重症医学科血液净化中的临床应用J临床医学工程，2019，26(7):899900收稿日期:20230228025黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023