胸膜结核瘤(tuberculoma-of-pleura)的诊断和治疗.docx

胸膜结核瘤 (tuberculoma of pleura)（一）概述
胸膜结核瘤（tuberculoma of pleura）是指发生于胸膜结核性病变中逐渐出现纤维结 缔组织增生、胸膜粘连以及干酪样坏死灶，最后局部病变吸收浓缩成为纤维组织包裹的干酪 性团块。胸膜结核瘤多发生于结核性胸膜炎之后，主要表现为局限于胸膜下的网形或类圆形。

图 左侧胸膜结核瘤切除术后，术前CT定位
（二）病因与发病机制
结核性胸膜瘤是结核性胸膜炎的一个重要的临床和病理学特征之一，也是结核性胸膜炎 发生、开展、转归的重要过程。胸膜结核瘤的发病机制不完全清楚，以下几种机制参与了胸 膜结核瘤的发病过程：①结核性胸膜炎在吸收过程中，过敏性渗出性病变在治疗或在机体免 疫防御机制作用下逐渐吸收,而含有MTB增殖或干酪性病变在未经规范治疗的情况下逐渐增 大，形成纤维包裹的干酪样坏死团块。经观察，结核性胸膜炎患者在胸腔积液完全或大局部 吸收后一段时间才逐渐出现胸膜结核瘤的改变，提示这可能是胸膜结核瘤发生的主要机制。 ②MTB经血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层，形成结核性肉芽组织，进而发生 干酪样坏死,被纤维组织包绕而成结核瘤。③肺浅表局部结核病灶外侵至胸膜而形成结核瘤。
（三）病理变化
结核瘤位于脏层或壁层胸膜，呈孤立的球形或结节形病变，直径为1〜5cm,外表有包 膜，切面可见大量干酪坏死，周围为厚薄不一的纤维包裹层。镜下可见肉芽肿性炎、凝固性 坏死或干酪样坏死、淋巴细胞、类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞、炎症细胞、脓细胞、组织细 胞以及瘢痕组织等，最外层为增厚的玻璃样纤维组织。
（四）临床表现
1 .发病年龄多见于青壮年。
2•绝大多数患者有明确的结核性胸膜炎病史，局部伴发肺结核，胸膜结核瘤大多在患结 核性胸膜炎半年内发生。
3,发热、咳嗽、胸痛、胸闷为常见病症，但临床病症并不典型，且无明显特异性；体征 以触觉语颤异常、叩诊浊音、局部呼吸音减低为主，假设结核瘤较小那么无明显体征。
4.大多数患者的免疫功能较好，这对明确诊断具有较高价值。
（五）影像学表现
本病的胸部X线片与胸部CT表现基本相同，CT能更清楚地显示病灶位置、数目、大小 和内部结构，且对肺部情况予以全面的评价，CT对胸膜结核瘤的诊断效果优于胸部X线片。 胸膜结核瘤以右下胸腔为主，双上胸腔少见；单个为主，多发少见。胸部X线片可见紧贴胸 膜的类圆形、圆形、圆结节影、条形、梭形以及不规那么形，基底部朝向胸膜，密度不高且均 匀，其中可见钙化影，边缘多较光整，可伴肋膈角圆钝、模糊及胸膜增厚等。胸部CT显示 胸膜结核瘤的形态多样性，说明其形成原因不同及处于不同的病理时期。病灶边界与肺组织 界限清楚，边缘光滑，CT上表现为类圆形结节、字形或椭圆形，基底与胸膜相连，病 灶形态呈类圆形、圆形、肿块状，病灶与胸壁交角大多呈钝角，病灶密度大多均匀，胸部 CT增强扫描显示，病灶中央密度较低，边缘强化，这也是胸膜结核瘤的最具特征性的影像 学表现。胸膜结核瘤多见于右下胸腔，可能与胸膜炎多发生在右侧，膈下紧邻肝对右下胸膜 腔呼吸运动有一定影响及重力作用等因素有关。
（六）诊断与鉴别诊断
1 .诊断 多见于青年患者，起病较缓，多数患者有结核性胸膜炎或肺结核病史，可有发 热、乏力、盗汗、消瘦等全身中毒病症，亦可有干咳、胸痛、胸闷等病症。查体可无异常发 现，合并胸膜肥厚者，患侧呼吸音低。
在X线透视下多轴位观察，清楚地显示胸膜结核瘤的形态与位置，在深呼吸时可观察到 肿块与肋骨同步运动，与胸壁的活动相一致。病灶与侧胸壁的外夹角多呈钝角，胸部CT扫 描更有助于诊断。侧位胸片伴有不同程度的胸膜增厚、钙化及肋膈角改变，提示胸膜结核瘤 大多以胸膜改变为基础。X线影像特点：胸壁及肋膈窦型，大多为椭圆形或D形向肺野突出， 基底紧贴胸壁；叶间呈球形或橄榄形，内侧边缘多清晰，可有轻度的分叶或钙化，膈上型呈 蕈伞状。胸膜结核瘤可合并肺内钙化灶，常有胸膜粘连、肋膈角变圆钝及胸膜钙化等。
胸膜结核瘤的病灶由于紧贴胸膜，CT引导下经皮肺穿刺或活检的细菌学和病理学检查 对确诊具有重要价值，是胸膜结核瘤患者无创、简单、有效的最正确诊断方法。当然，胸腔镜 手术切除病理检查也具有创伤性小、平安、有效等优点，在经皮穿刺活检不能获得确诊时建 议行胸腔镜手术切除。
2 .鉴别诊断（1）肺结核瘤：可有咳嗽、咳痰、咯血等病症。X线检查示肺内结核瘤多见于上叶的
尖后段、下叶的背段，即肺结核的好发部位，常引起局限性胸膜增厚、纤维化，无胸膜牵曳 征，其境界清楚，轮廓规那么，密度较高，可见钙化，或有边缘性空洞，病灶周围见有卫星病 灶，一般呈斑点状或小结节状，主要反映其腺泡结节性病变的特点。肺结核瘤与胸膜呈锐角， 而胸膜结核瘤多与胸膜呈钝角。
（2）周围型肺癌：多见于老年患者，可有咳嗽、咳血痰，血清癌胚抗原高，痰找癌细 胞及肺穿刺病理检查有助于诊断。周围型肺癌X线检查示发病部位不定，多为轮廓清楚、深 分叶、锯齿状及细短毛刺，病变周围的胸膜多为局限性胸膜增厚，呈胸膜凹陷征，常伴邻近 肋骨破坏，胸部增强CT示病灶明显强化。而胸膜结核瘤那么表现为CT增强时病灶中央密度较 低，边缘强化。
（3）胸膜间皮瘤：此类患者常有剧烈的胸痛，病情进展快，有石棉、粉尘接触史患者 发病率高，影像学表现为肿瘤呈现宽基底贴于胸壁，肿块常与胸壁相交呈钝角，有胸腔积液 或不规那么的胸膜增厚，多为血性胸腔积液且增长迅速，胸腔积液内可找到肿瘤细胞。对有肺 结核病史的患者，如胸膜肿块病灶密度较高或有钙化，或肿块附近胸膜有粗线样增厚，且增 强CT扫描时胸膜病灶不增强或仅有环形强化，应首先考虑胸膜结核瘤。如果胸膜肿块病灶 的活动度较大或肿块密度较低，伴有广泛胸膜不规那么或结竹状增厚，且有大量胸腔积液及肋 骨破坏时应考虑间皮瘤的可能。由于胸膜结核瘤在其影像表现上与胸膜间皮瘤有许多相似之 处，想要鉴别缺少特异性，所以必须紧密结合临床表现，可进行胸膜活检或胸腔镜检查，以 及在CT引导下经皮穿刺活检，以明确诊断。
（4）局限性胸膜纤维瘤：好发于40〜70岁，患者常无病症，多数瘤体较大，可表现为 一侧胸腔或大半胸腔肿块，较大的肿瘤内可发生囊变，CT表现为界限光滑清楚、常呈分叶 状的软组织密度肿块，典型者呈“地图样”强化。邻近肺组织受压移位，可伴不张，胸腔积 液少见。
（5）胸膜转移瘤：包裹性胸腔积液及胸膜结节或结节状胸膜增厚，增强扫描胸膜软组 织灶呈中等度以上强化，并其他胸内转移征象，原发灶以肺癌最常见。
（七）治疗
大多数胸膜结核瘤患者可维持原有抗结核治疗方案进行治疗，少局部患者需更改治疗方 案，经治疗后大多数患者的病灶吸收，少局部患者因病灶进一步增大而需要行胸腔镜手术治 疗。在治疗结核性胸膜炎的过程中，如出现胸膜结核瘤一般不需更改抗结核治疗方案，但疗 程可适当延长，有学者建议在原有抗结核药物治疗的基础上,给予B超引导下病灶穿刺注药, 可提高局部药物浓度，加快杀灭结核杆菌，疗效确切，而且操作简便、创伤小、平安、费用低, 可作为全身抗结核治疗的有效补充手段。假设治疗半年后胸膜结核瘤继续增大，可考虑更改抗 结核治疗方案。对于病灶继续增大、迁延不愈或诊断不明确者，建议及时进行常规手术或胸 腔镜手术治疗，术后继续抗结核治疗6〜9个月（图）。

图12-64双侧多发胸膜结核瘤，分期行胸膜结核瘤切除+清除术（ABCDE） （A）预后
胸膜结核瘤经过规范的内科抗结核治疗大多预后良好，少局部患者需要外科手术治疗, 极少数患者可累及胸壁形成胸壁结核，此时往往也需要手术治疗。