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喉外伤的护理
兴义市人民医院耳鼻喉科 梁有钰

一、学习目的：掌握喉外伤的病因、分类、临床表现、护理措施
二、慨述：喉外伤是指喉的创伤，临床上可分为两大类，①第一类是喉的外部伤，包括闭合性喉外伤，如喉挫伤；开放性喉外伤，如切割伤、刺伤、火器伤；②第二类为喉内部外伤，如喉烫伤、烧灼伤、喉插管损伤。由于喉在颈前部，受前上方的下颌骨、下方的胸骨，两侧的胸锁乳突肌保护，单独的喉外伤较少见。闭合性喉外伤和开放性喉外伤通常合并有颈部其他组织损伤。
三、分类：
一）、 闭合性喉外伤
闭合性喉外伤是指钝器撞击或挤压而致颈部皮肤无伤口的喉外伤。
【病因】 多为外界暴力直接打击喉部所致，如撞伤拳击伤、钝器打击伤、自缢或者被他人扼伤。喉部可出现软骨骨折、喉粘膜损伤，声带撕裂，环杓关节脱位等。
【临床表现】
1. 喉部疼痛及压痛
2. 声音嘶哑或失声
3. 咯血
4. 颈部皮下气肿
5. 呼吸困难
【治疗】
1. 如无呼吸困难，可先予以消炎、镇痛类药物，严密观察病人的呼吸及皮下气肿发展情况。如无软骨骨折、环杓关节损伤及声带断裂，多数病人无需特殊治疗而逐渐恢复正常。
2. 如有喉软骨骨折，尤其是环状软骨骨折，喉粘膜严重损伤撕裂，声带断裂，环杓关节脱位等需行软骨骨折复位、缝合撕裂的喉粘膜、复位环杓关节，术后必要时应放置喉模，防止喉狭窄。
3. 如有呼吸困难，应作气管切开。
4. 鼻饲 伤后7~10天内应以鼻饲，这样可以减少喉的运动，减轻喉部疼痛，以利于损伤部位的愈合。
二）、 开放性喉外伤
喉切伤、刺伤及火器伤属开放性喉外伤，创伤可累及喉软骨、喉的筋膜等。如穿通喉腔，则称为贯通性喉外伤。
【病因】
1. 斗殴时被锐器切伤，或用刀剪类锐器自杀。
2. 交通事故中喉部被碎玻璃切伤或尖锐的金属物刺伤。
3. 意外的爆炸事故中喉部被碎片击伤。
4. 战争中喉部被弹片、枪弹击中，弹片伤可将喉部击碎，创伤范围大，枪弹伤多为贯通伤，创伤范围相对较小。
【临床表现】
1. 出血
2. 皮下气肿
3. 呼吸困难
4. 声嘶
5. 伤口情况
6. 吞咽困难
【治疗】
1 .抢救措施，主要是止血、抗休克和解除呼吸困难。
（1）如有明显的活动性出血，首先要找到出血点予以结扎，如出血位置深，出血点不易寻找，则应填塞止血。
（2）如病人血压下降、脉搏快速、皮肤发冷等休克症状，应快速建立静脉通道。
（3）如有呼吸困难，则应迅速寻找原因，解除呼吸困难。
（4）及早应用抗生素、止血药物和破伤风抗毒素。
2. 手术治疗
（1）清创；（2）修复；（3）放置喉膜；（4）放置鼻饲管。
三）、喉烫伤及烧灼伤
单独的喉烫伤及烧灼极为少见，常为头面部烫伤及烧灼伤的合并损伤。
【病因】
1. 火灾时，吸入高温的烟灰、气体
2. 误吸强酸、强碱等化学腐蚀剂
3. 吸入热的气液或热蒸气
4. 战时遇到毒气、气等有毒气体的袭击
【临床表现】
1. 根据合并下呼吸道损伤程度分为轻、中、重三型
1） 轻型：如损伤仅在声门区以上，病人可有声嘶、喉痛、同时伴有咽痛、吞咽困难、鼻毛烧焦、鼻口、粘膜充血
2） 中型：损伤在气管隆突水平以上，除有轻型临床表现外还有刺激性咳嗽、气急
3） 重度：损伤已达支气管、肺泡，除有中型临床表现外临床上可出现剧烈咳嗽，脓血痰
【治疗】
1. 轻型 主要抗感染减轻或消除粘膜肿胀
2. 中型 除轻型的治疗措施外，有呼吸困难或预计会有呼吸困难者及早进行气管切开
3. 重型 除中型治疗措施外，要全身大剂量使用抗生素，加强气管切开护理，及时控制肺部感染及肺水肿，抗休克，维持水电解质平衡，保护全身主要脏器功能
四、护理诊断
1. 疼痛——与喉部损伤有关
2. 体液不足——与喉部损伤出血、吞咽困难有关
3. 气体交换受损——与喉粘膜发生严重的肿胀或血肿、疼痛有关
4. 低于机体需要量——与吞咽困难有关
5. 恐惧与焦虑——与疼痛、出血、呼吸困难有关
6. 活动无耐力——与疼痛、出血、呼吸困难有关
7. 睡眠形态紊乱——与疼痛、紧张、呼吸困难有关
4. 有感染的危险——与皮肤、组织损伤有关
五、预期目标
1. 病人主诉疼痛缓解或消失
2. 病人体液充足，电解质平衡，表现为血压正常，脉搏 100次/分和皮肤充盈正常
3. 病人能叙述呼吸困难减轻或消失
4. 病人自诉吞咽功能有所改善
5. 病人主诉焦虑程度减轻，恐惧感减少或消失
6. 病人主诉进行活动时，虚弱/疲劳感减轻或消失
7. 病人主诉能够得到充足的休息，表现为休息后精神面貌较好。
8. 病人住院期间无感染，表现为生命特征正常，伤口、切口和引流管周围无感染表现。
六、护理措施
1. 疼痛：1）卧床休息，协助病人满足生活需要，分散病人注意力；2）对病人主诉疼痛立即给以表示关心，采取相应措施；3）遵医嘱给以止痛药物，提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。
2. 体液不足：1遵医嘱迅速扩容、输血；2）注意调节静脉输液速度，预防输液过快，液体量过多，导致循环负荷过重；3）鼓励病人按医嘱规定的入量饮水；4）如病人不能自己进食，帮助喂水喂饭；5）保持口腔清洁，预防口腔感染
3. 气体交换受损：1）保持室内空气新鲜定时通风，每日2次，每次30分钟，并注意保暖；2）取舒适体位，遵医嘱给予吸氧；3）活动要循序渐进，并制定休息时间表，避免过度劳累；4）病人呼吸困难时一定要有家属陪护；5）如病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管和使用呼吸机
4. 低于机体需要量：1）评估并记录病人吞咽困难的程度；2）根据病人热量需求，选择容易吞咽的流食、半流食或软食，避免干硬、粗糙和辛辣酸碱等刺激性食物；3）进餐时使病人取半坐位或坐卧位，以利于吞咽，预防误吸；4）不能经口进食者，给以鼻饲饮食，每次不超过200ml，间隔时间不少于2小时。
5. 恐惧与焦虑：1）认识到病人的恐惧与焦虑 ，承认病人的感受，对病人表示理解；2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感；3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息；4）帮助病人提高解决问题的能力，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
6. 活动无耐力：1）保证病人充足的休息；2）把障碍从病人经常行走的区域移开，以提供病人安全的活动；3）病人外出检查时，必须有护士陪护；4）活动后卧床休息，必要时遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min,保持鼻道管通畅。
7. 睡眠形态紊乱：1）保持周围环境安静，避免大声喧哗，病室内温度适宜；2）睡前减少活动量，给以舒适的体位缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药物，以保证病人休息；3）如有呼吸困难，即遵医嘱给以吸氧。
8. 有感染的危险：1）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟；2) 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和副作用；3）给病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；4）鼓励病人饮水2000-3000ml。
9. 心理护理：1）鼓励病人表达自己的感受，帮助病人快速消除陌生感；2）耐心、细致地与病人进行交谈，安慰和体贴病人；3了解病人的心理状况，减轻病人的心理压力；4）用浅显易懂的语言向病人讲解该病的治疗方案、过程、预后；5）让病人做到心中有数，积极配合治疗，早日康复。
例如：患者李全祥、男性、75岁因外伤致右颈部疼痛、流血5小时，于2009年9月30日入院，抬入病房、神智清楚、测体温37、脉搏68次/分、呼吸20次/分、血压85/60mmhg,患者流血较多，皮下气肿明显，处于休克状态， 急诊送入手术室，在全麻下行右颈部清创缝合术及气管切开术，术后立即遵医嘱给予输血、补液、抗休克、抗炎治疗，心电监护监测生命体征、上氧2L/分。给以行气管切开术后护理、口腔护理、心理护理等。于2009年10月1日经脑外科医生会诊后转脑外科治疗。

2009年11月3日