自制血管转流管在基层医疗保肢开放性股动脉断裂中的应用_李鹏鹏.pdf

doi:1013819/jissn2096708X202302015引用本文格式:李鹏鹏，吴永军，刘鹏，等自制血管转流管在基层医疗保肢开放性股动脉断裂中的应用J湖北医药学院学报，2023，42(2):187189自制血管转流管在基层医疗保肢开放性股动脉断裂中的应用李鹏鹏，吴永军，刘鹏，吴彪，赵猛(湖北医药学院附属太和医院创伤骨科，湖北 十堰442000)关键词 股动脉损伤;血管临时转流技术;暂时性血管灌流 通信作者 赵猛(1965)，男，湖北十堰人，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向:创伤骨科。Email:zmzm0655 163com开放性股动脉损伤病情危重，表现为伤口呈喷射状出血，出血量大，容易导致远端肢体血供中断，轻者发生缺血性肌挛缩而致残，重者远端肢体缺血坏死以致截肢13。尤其对于边远山区，现场救治人员缺乏规范化培训，院前急救时间长，患者在送医院途中发生失血性休克而死亡，对患者身心及家庭造成沉重负担。对此类病例而言，合理、快速的救治至关重要。临时血管内分流术(temporary intravas-cular shunts，TIVS)能在伤后早期搭建肢体断裂血管桥梁，恢复患肢血流供应为救治工作及后期手术创造有利条件，减少肢体缺血再灌注对软组织的不可逆性损伤。本文报道 3 例应用自制血管转流管保肢开放性股动脉断裂的病例，为基层医疗患者开放性股动脉损伤情况下的救治提供相关案例参考。1临床资料患者 3 例，其中男 1 例，女 2 例，年龄 28 54岁。受伤至入院 15240 min，平均 82 min。致伤原因:车祸交通伤 1 例，生产事故伤 1 例，暴力事件 1例。致伤部位:左大腿 2 例，右大腿 1 例。血管损伤情况:3 例患者均为开放性损伤，股动脉完全断裂，动脉缺损长度 612 cm，平均 72 cm。合并伤:3 例患者均有不同程度的失血性休克，股静脉破裂 1 例。院前急救遵循“生命第一，肢体第二”原则，加压包扎伤口，紧急情况下可就地取材(如清洁毛巾、衣裤等)，控制出血，快速建立静脉通道、抢救失血性休克，维持生命体征稳定，及时转运至附近医疗卫生机构。应用自制血管转流管恢复患肢血流灌注，患肢伤口迅速简单清创，分离损伤的股动静脉，血管夹临时夹闭两断端，切除坏死血管，清理血管内血栓，应用合适长度的充满肝素钠的输血器管接通缺损的股动、静脉，断端以 4#慕丝线双重捆扎，深度约为 1 cm，松开止血夹，并行抗凝、抗血管痉挛、抗感染、输血、补液治疗，严密观察患肢血液供应情况。转诊至上级医院行清创、人工血管吻合，保证生命体征平稳情况下转运至有条件行人工血管修复的上级医院，患肢伤口彻底清创、人工血管吻合股动静脉断端、关闭创面。术后采用烤灯照射保暖。患者 1:女性，45 岁，被铁锹铲伤左大腿。基层医院抢救时利用输血器管道行临时股动脉再通术，随后转至上级医院后行左大腿清创、人工血管移植术。术后 1 d 显示左下肢血运良好，见图 1。患者2:男性，54 岁，被工厂锐器伤致右大腿，基层医院简单清创后见右股动脉缺失严重，遂利用输血器临时接通股动脉后紧急转至上级医院行人工血管植入术，术后 3 d 见右下肢足背动脉搏动良好，见图 2。患者 3:女性，28 岁，因车祸伤致左大腿。下肢动脉CTA 提示左股动脉断裂缺失，基层医院抢救时应用输血器行股动脉、股静脉临时血管再通术后转入上级医院行缺失股动、静脉人工血管植入术，术后 3 d左下肢末梢血运良好，见图 3。术后 3 个月随访，经过早期清创，及时应用自制血管转流管恢复患肢血流灌注，血管吻合等积极有序治疗后，3 例患者术区恢复良好。781李鹏鹏，等自制血管转流管在基层医疗保肢开放性股动脉断裂中的应用注:A:术前下肢动脉 CTA 显示患者股动脉断裂;B:基层医院行临时股动脉再通术;C:转上级医院行左大腿清创、人工血管移植术;D:术后 3 d 显示左下肢血运良好图 1患者 1 治疗经过注:A:右股动脉断裂缺失严重;B:行临时股动脉再通术;C:转上级医院行人工血管植入术;D:术后 3 d 右下肢足背动脉搏动良好图 2患者 2 治疗经过注:A:下肢动脉 CTA 提示左股动脉断裂缺失;B:行股动脉、股静脉临时血管再通术;C:转上级医院行股动、静脉人工血管植入术;D:术后 3 d 左下肢末梢血运良好图 3患者 3 治疗经过2讨论随着社会的发展，工业、交通等意外的高能量损伤频发，大血管损伤等危及生命的严重创伤发生率也显著升高45，一般认为损伤后 68 h 内是血管修复的治疗时限。生理学及解剖学研究发现肌肉细胞在缺血 3 h 后即开始发生变形、坏死，当缺血达 6h 以上时肌肉细胞发生不可逆性损伤，因此缺血时间是保肢成功与否的一项重要影响因素67。TIVS是一种损伤控制技术，其利用辅助分流器早期搭建肢体断裂血管桥梁，在不具备血管搭桥技术的基层医院可以最大限度减少肢体缺血再灌注对软组织不可逆性损伤，延长肢体挽救的机会。TIVS 技术最早由 Tuffier 于 1915 年提出，其随着转流管材料的不断发展及功能设计的不断优化，被越来越多应用到军事和民用领域，是四肢创伤中血管损伤严重、缺损无法直接吻合修补血管的常用治疗。目前，TIVS 管类型众多，分为自制转流管和商品转流管两大类8，其中自制转流管包括胃管、输血管、输液管、导尿管等自行剪切而成;商品转流管有 很 多 类 型，包 括 Javid 管、Argyle 管、SimpleSundt 管等。TIVS 可在治疗黄金期内迅速恢复患肢血流供应，为二期手术创造有利条件。据报道9 早在 1952 年 7 月美国海军陆战队就通过引用 TIVS 技术显著降低了 269 例战地伤患者的截肢率。Shan C等10 也在其动物实验中发现，采用了 TIVS 装置启动血管引流旁路的比格犬小组远端肌肉坏死情况、股动脉损伤程度及术后血栓发生率都较低。PolczJE 等11 对既往发生四肢血管损伤的 691 名患者进行了匹配队列研究，研究结果显示与应用了 TIVS 装置的患者相比，对照组患者的截肢可能性显著升高至 3 倍。Wlodarczyk J 等12 通过对比研究骨折合并肢体血管损伤患者是否行 TIVS，发现缺乏 TIVS与骨筋膜室综合征发生率增加显著相关。尽管在初始手术中直接进行血管修复似乎已成为普遍做法，但放置 TIVS 可改善发病率。这都表明 TIVS 装置可881湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)加快肢体灌注，降低神经肌肉损伤及截肢率。对于由各种外伤导致的开放性骨折合并大血管损伤的患者而言，TIVS 的使用在其早期的救治过程中必不可少。尤其是在边远山区基层医疗资源有限，患者转运时间长等弊端，TIVS 可以最大限度地减少肢体缺血时间。医生在清创术中可以根据患者动静脉缺损的长度及血管直径选用充满肝素钠的自制血管转流管(输血管、输液管或导尿管等)及时搭建临时血管灌流通道。但是 TIVS 技术在应用的过程中，自制转流管两端固定部位除存在管壁塌陷或者脱落的可能，也存在丝线固定部位血管损伤的可能13。因此，在基层临床救治工作中，医师在结合血管损伤的临床经验及影像学检查辅助确诊血管损伤的前提下，尽早为存在适应证的患者提供 TIVS 技术支持，最大限度地减少此类患者因肢体缺血所导致的一系列并发症。参考文献 1Grigorian A，Wilson SE，Kabutey NK，et alDecreasednational rate of below the knee amputation in patientswith popliteal artery injuryJ Ann Vasc Surg，2019，57:19 2Ali G，Berlas MF，Din NU，et alOutcomes of revascu-larization and factors associated with major amputationin patients with lower limb arterial injury:A singlecen-ter retrospective analysisJ Cureus，2021，13(8):e17290 3Mei F，Wang KW，Sun JF，et alA singlecenter retro-spective analysis of 77 traumatic arterial injuries of low-er extremities J Chin J Surg，2022，60(1):6368 4Lip HTC，Huei TJ，Peng LE，et alOutcomes of traumat-ic extremity vascular injuries from a Malaysian level 1trauma center J Injury，2022，53(9):30053010 5Urrechaga E，Jabori S，Kang N，et alTraumatic lowerextremity vascular injuries and limb salvage in a civilianurban trauma center J Ann Vasc Surg，2022，82:3040 6Goncalves C，Banfi A，Oliveira MB，et alStrategies forre vascularization and promotion of angiogenesis intrauma and diseaseJ Biomaterials，2021，269:120628 7Brinkman WT，Szeto WY，Bavaria JEOverview of greatvessel trauma J Thorac Surg Clin，2007，17(1):95108 8单长蒙，徐永清TIVS 在周围血管损伤中的研究进展 J 中国临床解剖学杂志，2022，40(2):239241 9Spencer FCHistorical vignette:The introduction of arte-rial repair into the US Marine Corps，US Naval Hospi-tal，in JulyAugust 1952J J Trauma，2006，60(4):906909 10Shan C，Xu YApplication of a new temporary intravas-cular shunt device in limb injury of dogsJ Chin Jeparative econstr Surg，2021，35(6):734741 11Polcz JE，White JM，onaldi AE，et alTemporary intra-vascular shunt use improves early limb salvage after ex-tremity vascular injury J J Vasc Surg，2021，73(4):13041313 12Wlodarczyk J，Thomas AS，Schroll，et alTo shunt ornot to shunt in combined orthopedic and vascular ex-tremity trauma J J Trauma Acute Care Surg，2018，85(6):10381042 13卢思宇，徐永清TIVS 在四肢血管损伤治疗中应用的进展 J 生物骨科材料与临床研究，2022，19(1):7174 收稿日期20220817(本文编辑:邴云云)981李鹏鹏，等自制血管转流管在基层医疗保肢开放性股动脉断裂中的应用