虚里探析.pdf

第2 8 卷第4 期山东中医药大学学报v 0 1 2 8，4至Q Q 垒生Z 旦型旦坠生墼墅型堕堕型!堑堕些鱼曼!型丛兰Q 丝虚里探析庄欣(山东中医药大学附属医院，山东济南2 5 0 0 1 1)关键词 虚里；心气；宗气 中图分类号 R 2 2 3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 7 6 5 9 x(2 0 0 4)0 4 0 2 6 5 0 2虚里是中医学的专用术语，按虚里是中医按诊韵重要内容之一。根据临床观察，中医诊断学各版教材对虚里的论述似乎有些偏颇，笔者不揣浅陋，略述己见如下。1 虚里的概念素问平人气象论日：“胃之大络，名日虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”根据内经的这一论述，中医诊断学五版教材对虚里做了如下论述：“虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗”。其六版教材日：“虚里位于左乳下，第四五肋间，乳头下稍内侧，为心尖搏动处，为诸脉所宗。”十五国家规划教材中医诊断学亦日：“虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。”从上述引文中可以看出，中医诊断学五版、六版及十五国家规划教材皆认为虚里即心尖搏动处，位于左乳下，为诸脉所宗。至于中医诊断学六版教材和国家规划教材言虚里位于左乳下第四、五肋间，只不过是把虚里的位置描述得更确切一点罢了。然而教材在论述虚里的位置时，却忽略了这样一个问题，先天性右位心之人由于心脏移位于右侧胸部，故心尖搏动位于右侧胸部，不在左乳之下。对于先天性右位心者来说，言虚里位于左乳下显然是荒唐的。故笔者认为不言虚里的确切部位，而只言“虚里即心尖搏动处，为诸脉所宗”，似乎更妥当一些。收稿日期】2 0 0 3 一l l 一1 8 作者简介 庄欣(1 9 7 2 一)，女，山东青岛人，博士研究生。主要研究方向：心血管疾病。2 6 42 关于虚里搏动的几个问题虚里搏动在生理情况下与体位、体型、运动、情绪都有着密切的关系。左侧卧位时虚里搏动可向左移2 3c m，右侧卧位时虚里搏动可向右移l 2 5咖。阳脏之人虚里搏动可下移至第六肋间；阴脏之人虚里搏动可向上外方移位，甚至移至第三、四肋间。体胖而肋间隙窄者，虚里搏动弱且搏动范围小；体瘦而肋间隙宽者，虚里搏动强且波动范围大。虚里异常搏动，十五国家规划教材中医诊断学论述较详，现摘录如下：“虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属危候；虚里搏动数急而时有一止，为宗气不守；胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆。”十五国家规划教材中医诊断学对虚里异常搏动的论述有以下几个问题值得探讨：2 1 饮停心包与支饮的问题十五国家规划教材中医诊断学言：“虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮。”饮停心包不是支饮。金匮要略痰饮咳嗽脉证并治第十二日：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”中医内科学五版教材“痰饮”一节中论述支饮是“受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺”，其临床表现主要是“咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿”。结合I 临床来看，上述见症是喘息性支气管炎的表现，而非饮停心包的症状。饮停心包即西医所论述之渗出性心包炎。(下转第2 6 8 页)万方数据2 Q Q 兰生Z 旦坐查主垦垫盔堂堂塑地鲞幽参3 0g，木香9g，葛根1 5g，山楂1 5g，水蛭粉(冲服)3g。此外，对于2 型糖尿病的治疗，中西医皆强调合理饮食及加强体育运动，同时要禁烟忌酒，纠正不良的生活习惯，以控制血糖，减轻脂毒性，使胰岛素抵抗得以逆转或减轻，从根本上提高患者生活质量，延长寿命。参考文献 1 陈蕾，贾伟平，项坤三，等肥胖者胰岛素抵抗与总体脂、局部体脂关系的研究 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 l，1 7(5)：2 7 6 2 R 丑n d l eP J，G a r l a n dP B，H a l e sC N，e ta I T h e9 1 u c o s ef a t t ya c i dc”l e：i t sr o l ei ni n s u l i ns e n s i t i v i t ya n dm e t a b o l i cd i s t u r b a n c eo fd i a b e t e sm e l l i t u s J I a n c e t，1 9 6 3，1：7 8 5 7 8 9 3 M a e d aK，o k n b 0K，s h i r n 0m u r aI，e ta 1 c 1)N Ac l o n i n ga n de】【p r e s S i o ndan o v da d i p o s e 印e c i f i co D n a g e n h k ef a c o r，a p M l(A d i P o s eM Q s ea b u n d a n tG e n et r a n s c r i p t1)J B i o c h 锄B i o p h y SR e sC 咖u n，1 9 9 6，2 2 1：2 8 6 2 8 9 4 张惠芬，迟家敏，王瑞萍实用糖尿病学 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 2 3 9 5 s p r a n g e rJ，K r o k eA，M 0 h l i gM，e ta 1 A d i p o n e c t i na n dp r o t e c t i o na g a i n s tt y p e2d i a b e t e sm d l i t u s J L 舯c e t，2 0 0 3，3 6 1：2 2 6 2 2 8 6 唐金凤，杨影，汪启迪，等血清脂连素水平与肥胖度的关系 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 3，1 9(3)：1 6 6 1 6 8 7 顾卫琼。洪洁，张翼飞，等肥胖人群血清瘦素、游离脂肪酸和脂连素水平的相互关系 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 3，1 9(3)：1 6 9 1 7 2 8 洪洁，顾卫琼，张翼飞，等胰岛素抵抗综合征患者血清脂连素和胰岛素敏感性的相关性研究 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 3，1 9(3)：1 7 3 1 7 6(上接第2 6 4 页)渗出性心包炎虽亦可引起呼吸困难使患者被迫采取坐位，但其坐时胸部前倾，或用枕头支持心前区，甚至采取肘膝位，使心包内液体重量转移至前胸壁，减轻对支气管和肺组织的压迫，使呼吸困难减轻，而非如喘息性支气管炎之挺胸仰首，倚物而喘；渗出性心包炎可出现肝大、压痛、腹水、水肿，而非喘息性支气管炎之虚浮如肿。另外，渗出性心包炎可引起冠状动脉供血不足而导致心前区疼痛和奇脉，但仅咳嗽而无大量白沫状痰，这亦是和金匮要略论述的支饮所不同的。东汉时期，尚缺乏解剖知识，仲景对饮停心包缺乏认识，因而未曾论及。即使在清代以前的医案中，亦没有饮停心包的案例。也就是说，清代以前，中医学家并不认识饮停心包证，饮停心包证是我们借助现代医学检测手段才确立的证候，和支饮无涉，把支饮和饮停心包混为一谈不妥。2 2“按之弹手，洪大而搏或绝而不应者，是心肺气绝”的问题教材明确指出虚里是“当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动”，而心脏的收缩主要是心气、宗气的作用，若心肺之气已绝，则不能鼓动于心，心脏就会立即停止跳动，此时虚里按之必然绝不应手，心脏无力舒缩，虚里怎么能会按之弹2 6 8手，洪大而搏?此说与理不通。笔者认为，在疾病的状态下虚里洪大而搏，按之弹手，是宗气外泄心阳欲脱的表现，而非心肺气绝的症状。由于宗气外泄，心阳欲脱，虚里搏动异常剧烈，故洪大而搏，按之弹手。虚里按之绝不应手是心气已绝，不能鼓动于心的表现。另外，虚里按之绝不应手者亦可见严重的饮停心包证。因大量水饮停于心包，将心脏和胸壁隔离，心脏收缩时心尖不能撞击胸壁，故虚里搏动按之绝不应手。2 3“胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆”的问题心气绝心跳就要停止，虚里不会搏动散漫而数；肺气绝，就要停止呼吸，而不会胸高而喘。现患者胸高而喘，虚里搏动散漫而数，说明心肺之气未绝。言其为心肺气绝之兆似乎不妥。素问平人气象论日：虚里“脉宗气也。”灵枢邪客日：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”心脏的跳动与肺的呼吸都和宗气有着密切的关系。笔者认为，胸高而喘，虚里搏动散漫而数者亦是宗气外泄，心肺之气欲脱之征。宗气外泄，心之阳气欲脱，不能内守，故虚里搏动散漫而数；肺气欲脱，无力宣降，致气滞胸中，呼吸困难，胸闷而喘，故呼吸时胸高起伏。这样论述似乎更符合临床实际。万方数据虚里探析虚里探析作者：庄欣作者单位：山东中医药大学附属医院,山东,济南,250011刊名：山东中医药大学学报英文刊名：JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE年，卷(期)：2004,28(4)本文链接：http:/