1、
学生自主学习能力与学习品质问卷调查表
同学们：为了更好地指导同学们的学习，提高同学们的自主学习能力和学习的效率，对大家的学习情况做一初步调查，希望同学们如实选择符合自己目前学习现状的选项，并将所选答案填入后面的表格内。
1、自学讨论中，我（ ）
A、每次都能踊跃的提出自己的想法 B、有时参加讨论和发言 C、每次都没话说，听别人说
2、学习过程中，有时需要动手操作，我（ ）
A、每次我都能做得很好 B、有时做的很好，有时做的不好 C、每次都做不好
3、学习过程中，小组合作，我（ ）
A、每次都能和同学配合好完成操作任务 B、有时配合的好有时配合
2、的不好
C、总是配合不好，我喜欢自己做
4、学习过程中我（ ）
A、经常向老师或家长提出自己不懂的问题 B、有时向老师或家长提出自己不懂的问题
C、老师都讲过，我发现不了问题
5、预习新课时，我是这样做的（ ）
A、 认真读书，积极思考，发现不会的地方及时划下来，并向家长或老师请教。
B、 只读读书，没作过多思考 C 、大概浏览一遍课文
二、自主学习习惯
1、我（ ）独立完成家庭作业。
A能 B 不能 C 在家长的监督下完成
2、学习新内容前我（ ）
A、主动预习 B、在老师的要求下预习 C、
3、不预习
3、听课时，我（ ）
A认真听讲，积极思考，大胆发言 B、听老师讲，按老师的方法去做练习
C、听一会儿，就不专心了 D、不喜欢上课，根本没听
4、课堂上我（ ）
A、积极思考，大胆发言 B、经常独立思考，大胆发言
C、有时能积极思考举手发言 D、只听听，没作出认真思考
5、课后的作业我（ ）
A、总是认真按时完成 B、有时认真完成，有时不能 C、经常拖拉不完成
6 、在学习上，有不懂的地方，我喜欢（ ）
A、从书本上找答案 B 、问老师
4、 C 、问同学 D 谁也不问，随它去
7、完成作业后，我（ ）
A、自己看看书，写写字 B、从不再看书学习 C、自己认真看书
8 、作业本用到一半时，我的本子（ ）
A 、基本上和新的一样，很整洁无破损 B 、比较整洁，没有破损
C 、有一点破损 D 、破损严重，而且很脏
9 、早读课时，当老师和班长都没到时，我到校后（ ）
A 、总是自己认真读书 B 、在别人提醒下才读书 C 、等老师或班长来才读书
10 、当上课铃响过之后，我（ ）
A 、总是快速整理好学习用品，静候老师 B 、有时能做好课前准备，有时没做好 C 、每次都不能主动做好课前准备
11 、学过的内容，我能（ ）
Ａ、总是及时复习，全部掌握
Ｂ、经常及时复习，大部分掌握
Ｃ、从不及时复习，大部分没掌握
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