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农村合作医疗管理委员会办公室半年总结
今年上半年，在县委、县政府正确领导下，各乡镇、各有关部门通力合作，各定点医疗机构广泛参与，广大农民群众积极参合，我们认真贯彻落实省、市、县新农合工作会议和相关文件精神，不折不扣落实新农合惠民政策，严格机构监管，强化便民服务，新农合工作呈现出良好的运行态势。现将上半年工作情况总结汇报如下：
一、资金运行情况
（一）资金筹集情况。2015年我县新型农村合作医疗基金筹集标准为每人470元，其中：农民每人缴费**元，中央和省级财政配套380元/人，全县共有49.03万人参加新农合，参合率为96.72%，超额完成了市政府下达的任务。
（二）资金到位情况。2015年全县新型农村合作医疗资金应到位23044.9万元，截止目前，上级财政预拨12356万元，个人自筹4412.96万元，总到位资金22293.56万元。
（三）资金使用情况。上半年，全县共发生新农合减免补偿73.11万人次，减免补偿总额10562万元，资金使用率为45.83%，新农合综合补偿比为66.45%。
从资金分布来看。门诊补偿1780.79万元，占支出总额的16.86%，门诊支出符合不高于35%的计划分配比例。住院补偿8525.16万元，占支出总额的80.72%，住院分娩补偿237.83万元，占支出资金的2.25%。住院基金支出符合不低于65%的计划分配比例。门诊、住院资金分布合理，基本体现了“以大病统筹为主，适当兼顾小病”的原则。
从病人流向来看：门诊方面，共发生就诊69.75万人次，其中：村级门诊52.7万人次，占门诊总人次的75.57%，乡级门诊13.02万人次，占门诊总人次的18.66%；县级门诊40243人次，占门诊总人次的5.77%，基本符合就近就医原则。住院方面，共有31773人次住院，其中：乡级住院6272人次占19.74%，县级住院215**人次占67.95%，市级住院1789人次占5.63%，省级住院2122人次占6.68%。病人流向主要集中在县乡级医疗机构，基本符合“大病不出县原则”。
从费用控制来看：门诊方面：上半年门诊总费用3093.25万元，平均处方值为44.35元，门诊补偿比为57.57%；住院方面，住院总费用10408.04万元，次均住院费用为3935元，政策范围内住院补偿率为68.6%。
二、取得的阶段成效及成功经验
（一）新农合政策逐渐深入人心，参合率稳步提升。2015年，我县参合率为98.57%，连续六年巩固在95%以上。筹资工作中在自愿缴费的基础上，通过政府对特殊困难群体（五保户、贫困残疾人、独生子女户、两女结扎户、重型精神病、麻风病等九类）的救助代缴（2015年代缴46387人），扩大了受益面，为新农合制度的平稳运行提供了可靠保障。
（二）群众受益面扩大，保障能力进一步增强。我县筹资水平从2006年的每人每年50元，2015年提高到每人每年470元。筹资水平的提高，我县对实施方案也相应地进行了调整，提高了补偿比例，扩大了补偿范围，参合群众受益面和受益率都得到较大提高，保障能力和抗风险能力明显增强。
（三）借助“新农合”平台，住院分娩率明显提高。在住院分娩上新农合和实施“降·消”项目紧密结合，基本解决了参合孕产妇住分娩的所有费用，使住院分娩呈现出逐年上升的趋势，有效地降低了孕产妇和新生儿的死亡率，为优生优育打下了坚实的基础。
（四）建立健全了新农合定点医疗机构监管机制。对定点医疗机构的监管是新农合制度建立和完善过程中较为重要、且难度很大的一个环节，定点医疗机构服务水平的高低直接影响到农民参合的积极性。因此，我们始终把基金安全及为参合农民提供优质高效的服务作为工作的重中之重。通过几年的探索，我县初步建立了“上下一体，分级监管”的监管机制，规范了定点医疗机构的医疗行为，千方百计促使各定点医疗机构提高对参合患者的服务质量和服务水平。
（五）医疗机构服务质量和服务理念发生了积极变化。新农合制度的实施，促进了医疗机构内部资源的优化配置，提高了医疗服务质量和服务水平，促进了医疗行业作风的转变，增强了医疗市场竞争能力。各定点医疗机构积极采取措施，优化服务流程，控制不合理费用增长，树立起“新农合发展生死攸关荣辱与共”的理念。同时，规范医疗服务收费，优化医疗服务，让利于民，并设立举报箱、举报电话，充分接受社会和群众监督，广大群众对新农合工作的综合满意度明显提高。
三、主要措施及做法
（一）加大宣传，扩大政策覆盖。采取发放宣传单、广播、电视、标语等多种方式，深入细致宣传新农合各项政策规定。全县共组织发放《新农合减免补偿须知》12.9万份，作宣传展板241块，广播宣传200余场次，编发新农合信息四期，编发农讯通短信24条，书写标语245条，借助群众会议宣传130场次，向群众讲清新农合制度的基本特点和要求，深入细致地宣传参合农民看病的报销流程及县外就诊转诊程序，使广大参合对象了解制度内容、原则和方案自动参合；利用典型事例现身说法，让更多的农民体会到制度的优越性，吸引更多的农民参加新农合，进一步巩固和提高参合率；及时通报农民补偿情况、定点医疗机构违规行为的查处情况，通过积极宣传新农合的重要意义，动员方方面面共同关注和积极宣传新农合政策的优越性，调动对象参与新农合；加大对借证就医和冒名顶替的查处打击力度，严防少数人心存只缴部分和不缴的侥幸心理，促使少数顽固对象参合。
（二）简化程序，更加便民利民。为了减少办事程序，简化农民办理补偿兑付的手续，进一步推进新农合定点医疗机构即时结报和重大疾病保障工作，实行“服务一站式、拨付一卡（折）通”，通过实施“一站服务、一卡（折）拨付”使参合患者看病、就医、减免更加简便快捷。
（三）健全制度，不断规范管理。在充分调研测算的基础上，适时调整《**县新型农村合作医疗实施方案》，完善了《新农合定点医疗机构合同管理制度》、《新农合定点医疗机构考核办法》、《新农合审核报销制度》、《新农合基金财务管理制度》、《新农合定点医疗机构住院申报核查制度》、和《新农合外伤病人补偿管理办法》等相关制度，管理得到进一步规范，管理力度进一步得到加强。
（四）内强素质，提升服务质量。为提高新农合服务质量，不断加强经办机构队伍建设，努力提高经办机构人员素质和工作效率。今年以来，县合管办组织召开了2次培训会议，对新农合管理工作人员进行政策、法规、业务培训，提高相关人员的业务水平和服务能力。结合“群众路线教育”、“作风建设”、“思想道德建设”等活动，增强了干部队伍的凝聚力、向心力和政策执行力。
（五）完善方案，提高保障水平。按照上级有关文件精神，结合我县新农合运行实际，按照“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度；以住院补偿为主，兼顾受益面；正确引导参合病人流向，合理利用基层卫生资源”的基本原则，经过调研以及对新农合资金运行情况的测算分析，今年对《**县2015年新型农村合作医疗实施方案》进行了及时调整和补充完善。一是调优门诊减免。定点医疗机构门诊补偿比例分别为村级55％、乡级50％、县级基本辅助检查减免40%，县内中医药门诊减免60%，特殊慢性病门诊减免70%；普通门诊封顶线（含中医门诊）500元/年·人，特殊慢性病门诊封顶线4000元/年·人。二是调优住院报销。住院起付金分别为乡级80元、县级150元、市级300元、省级600元。定点医疗机构住院报销比例分别为乡级**％、县级80％、市级60%、省级55％；非定点医疗机构住院报销比例分别为乡级75％、县级65％、市级50%、省级45％。县内定点医疗机构中医住院报销**%，重性精神病和终末期肾病在定额包干限价内报销**%，全年累计住院最高补偿10万元/人·年；**市大病补充医疗保险最高封顶线30万元/人·年。三是调优住院分娩补偿。县级定点医疗机构顺产、阴道手术助产限价1**0元/例、剖宫产限价2600元/例；乡镇卫生院顺产、阴道手术助产限价1000元/例，剖宫产限价2000元/例。县外住院分娩按普通住院同级医疗机构补偿标准报销。本年度出生的婴儿，在本年度内发生的诊疗费用随母亲或父亲纳入新农合补偿。四是明确不予补偿范围。超出基本用药目录药品和基本诊疗项目范围，正常孕检、保健等发生的费用，国家免费的计划免疫疫苗。酗酒、自杀、自残、因伤但有他方责任或其他赔付责任时产生的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。非医疗性费用和非基本医疗性费用，病人使用的一次性生活消耗品等不在新农合报销范围内。
（六）强化监管，健全防范机制
1、建立源头预防机制。为防止骗取套取新农合基金，我办建立了村委会、村卫生室、乡镇新农合经办机构XX县区合管办组成的三级防范机制，对外伤患者和未参合人员作为重点防范对象，村委会和村卫生室发现可疑情况立即上报乡镇新农合经办机构，乡镇无法处理的上报县合管协调处理，有效地防止骗取套取新农合基金的发生，促进了我县新农合工作规范、健康、有序、稳步的开展。
2、严格落实入院申报核查制度和转诊转院审批制度。县、乡医疗机构对收住院的参合患者在24小时内必须向合管机构申报，合管机构在接到申报后，适时进行抽查核实，强化监管，规范医疗服务行为。对重症病人确需转院到省、市级医疗机构就医的，县合管办严格进行审批，正确引导参合农民到定点医疗机构就医，提高即时结报率，极大地方便了参合患者就医的减免补偿。
3、实行乡村医疗机构一体化建设。严格实施“基药”和执行“一般诊疗费”制度，控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担。
4、制定计划，定期督查。年初，县乡两级管理机构就制定督导计划，并纳入年终考核管理。县合管办对乡镇新农合经办机构及县级定点医疗机构的督导每月至少一次，每次随机抽取一至三个乡镇的处方及其资料进行复查和入户核实，主要复查乡镇新农合的业务审核情况，对相关负责人和审核医生审核把关不严格进行通报批评处理。对工作认真负责，严格把关审核，执行报销政策，业绩突出的单位和个人给予表彰奖励。各乡镇新农合经办机构必须对辖区定点医疗机构进行督导，县合管办对各定点医疗机构的督导情况进行书面反馈，对发现的问题进行全县通报，限期整改，并追踪问责。我们通过抽查资料、电话调查、上门走访、入院检查等手段加大对定点医疗机构的抽查检查力度，严格规范医疗机构诊疗行为，确保参合农民真正受益。1-6月，县合办共监督检查17次，入户核实259人次，下发《督查通报》2期。乡镇新农合经办机构对乡镇卫生院和各村卫生室的督查情况也要形成督查通报发到所辖定点医疗机构，并上报县合管办。今年1—6月，各乡镇新农合经办机构对乡、村两级定点医疗机构共监督检查110次、入户核实1420人次。通过定期到各定点医疗机构进行检查指导，有力地促进了定点医疗机构的服务质量和服务水平的提高。
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