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总结经验查找问题促进新型农村合作医疗工作快速发展之我见
新型农村合作医疗在XX县区已实施半年时间，XX县区已有57149人获基金补偿414.4万元，其中门诊50505人获补偿84.6万元，住院6644人获补偿329.8万元，最高补偿费用11000多元。一定程度地缓解了农民就医压力，减轻了农民的医疗负担。并解决了部分因长期疾病而无钱就医的农民的心头之患，帮助他们恢复了健康。如何做得更好，确保新型农村合作医疗制度健康发展，还值得我们不断探索。
一、经验
一是加大宣传力度，让农民吃透政策，全县农民参合率达91.49%。自2006年12月份合作医疗工作启动以来，XX县区在宣传方面就作了大量的工作，开展了强大的舆论攻势。首先是县委县政府组织召开了县、乡、村和各医疗机构参加的全县动员大会，紧接着是对全县农民发放了公开信，各地都悬挂和张贴了大量了宣传横幅和标语，还通过广播、电视、网络等新闻媒体向社会广乏宣传。可以说到处都能听见合作医疗的声音，到处可闻合作医疗的有关信息。
二是切实加强组织管理，建立一支精干高效的管理队伍。XX县区对合作医疗工作高度重视，县成立了新型农村合作医疗管理委员会，管理委员会主任由县长亲自担任，下设办公室，专门负责新型农村合作医疗的业务管理。办公室核定编制30人，全部从财政、卫生系统择优选调，且经过了全方位的培训和严格的考核后上岗。每个乡镇派出工作人员2名，直接深入医疗机构进行现场监管。对全县工作人员进行目标考核和定期培训，不断提高经办人员的业务素质和工作效率。正是有了这样一支精干高效的管理队伍，XX县区的新型农村合作医疗才能这样顺利地得到实施。
三是建立三级审核制度，实行管办分离，加强现场监管。建立医疗机构自审、乡镇合管办初审、县合管办复审的三级审核制度，实行管办分离的监管模式是管好合作医疗的一条有效途径。一是有利的方便了病人报销，简化了报销手续。病人出院时只需要与医疗机构办理出院手续，在缴清了自费部分之后就可以出院，其他的一系列的手续全部由医疗机构代理，极大的方便了病人；二是有利于加强对合作医疗的监管，有利于管理责任制的落实。这三级审核首先是医生进行初审，再报乡合管办复审，最后报县合管办核销，层层把关，责任明确。相互监督、相互制约，有利于规范医疗行为、防范报销中的作弊行为；三是有利于提高病人的报销比例，减少医疗机构的经济损失。在日常管理工作中，坚持做到一天一查房，加大了现场监管力度。在查房的过程中，随时发现问题随时纠正，凡是有与合作医疗相关政策不符的医疗行为在病人住院期间就得到了纠正和处理，这既有利于提高病人的报销比例，让病人真正得到实惠，又为医疗机构减少了损失，降低了风险。
四是认真搞好报销公示，提高合作医疗管理的透明度，让广大农民参与监督管理是加强合作医疗监管的得力举措合作医疗是党和政府的德政工程，合作医疗资金是老百姓的救命钱，要确保合作医疗资金全部、公平、有效地用在农民身上，往往仅靠合管办的几名工作人员的力量是不够的，只有让广大农民充分地参与，确保他们的知情、监督的权利，充分提高管理透明度，定期向社会公布资金的使用和报销情况，接受社会监督，才能有效地堵住一些（更多精彩文章来自“秘书不求人”）管理上的漏洞。
五是实现了管理现代化，提高了合作医疗管理水平和效率。全县合作医疗已全部实行信息化管理，这极大的提高了管理水平和工作效率。
二、问题
由于新型农村合作医疗才刚刚起步，尚处于试点价段，很多东西还要不断地探索，很多问题需要不断地寻求合理的解决方案，在这里，笔者认为当前有两大问题最突出，一是对医疗机构的管理上的问题，二是如何提高大病的保障能力，让所有患大病的农民都能住得起院，看得起病。
（一）如何加强对医疗机构的管理，规范医疗行为，这是农民能否真正得到实惠的关键。否则，医疗机构是发展了，但农民没有得到实惠。但是，就目前的这种管理体制和运行机制，合管办要真正管住医疗机构还应不断探索。首先从体制方面来看，合管办和医疗机构同属于卫生部门管理，直接领导都是一个，那就是县卫生局。作为卫生行政主管部门的首要目标应是全县的医疗卫生事业的发展，当老百姓的实惠和卫生发展相冲突时，必然是在确保农民利益的基础上解决卫生事业的发展问题，县合管办为农民服务、给农民当家，必须服从卫生行政主管部门的领导。必须杜绝卫生部门既是裁判员，又是运动员，既是合作医疗的执行者，又是合作医疗的受益者的错误做法，坚决执行管办分离的管理体制。从另一个角度来看，合管办是管理者、监督者，医疗机构是被管理者、被监督对象，管理与被管理、监督与被监督之间的矛盾和冲突将永远存在，来协调这对矛盾和冲突的当然是卫生行政主管部门，合管办为老百姓主持公道，规范医疗机构的不合理行为，必须服从卫生行政主管部门的领导，合管办没有最终决策权和处置权，也就意味着合管办的工作缺乏真正的权威性和独立性。这样也就客观造成了合管办对医疗机构的监督无力，无法真正约束和规范医疗机构的医疗行为。
（二）新型农村合作医疗是由政府主办，农民自愿参与，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其特点是低水平，广覆盖，主保对象是大病，适当保小，最终目的是提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题。但就XX县区目前的实施情况来看，离上述要求还有一段差距。一是门诊基金偏低，导致受益面太窄。尽管每个参合农民都有8元的门诊基金可用，但那实际还是农民自己的钱。真正国家投入的这部分他没有享受到一分钱。每年真正受益的只有住过院的病人，受益面太窄。这也不利于调动农民参合的积极性。事实上已有不少农民就暴露出这种不满足的心态；二是大病保障水平仍然不高，有不少农民患了大病还是无法摆脱因病致贫的困境。XX县区目前的补偿方案是：乡镇医疗机构住院的统一为50%，县级医疗机构住院的实行分段补偿，最高50%。而事实上真正得了大病后即使国家补偿了一部分费用，剩余的自费部分仍然无法解决。例如：一位股骨头坏死病人，需要更换股骨头，治愈所花费用大约需要30000多元。我们按30000元作为全部可报销费用计算，这个病人最多可获得10930元的补偿。那么病人自费部分为19070元。这个数字对于XX县区相当部分家庭来说已是一笔不小的开支，特别是对于一部分困难家庭更是不敢想象。因此许多患上大病的农民尽管参加了合作医疗但因出不起自费部分而放弃了治疗。尽管XX县区也制定了贫困群众大病医疗救助制度，对于一些患特殊大病的农民在合作医疗补偿之外再行救助，但救助范围过窄，救助水平极低，对于绝大多数患病农民不能解决其实际问题。合作医疗虽然也设有大病救助基金，但能救助多少。救助水平与农民实际需求也相差甚远。因此，如何从根本上解决农民因病致贫、因病返贫的问题还要研究更为科学合理的补偿方案和与之相匹配的配套政策。
三、探讨
如何解决上述两个问题确实需要进行广乏深入的研究，在这里，笔者谈谈个人的几点想法，以此抛砖引玉。
首先就从如何对医疗机构加强管理入手来加强农合资金的监管方面的对策，笔者认为关键是要理顺管理体制，让合作医疗经办机构完全独立于卫生系统之外只有这样，合管办才能真正独立行使工作职责，才能真正对合作医疗资金进行有效监管。其理由有三：一是合管办独立于卫生系统之后有利于加强资金监管，这其中的利弊关系前面已作阐述。这也是根本目的；二是成立一个独立的合作医疗经办机构有其充分的政策依据。首先是国务院办公厅颁发的[2006]3号文件中已明确提出“试点县（。）要成立县级新型农村合作医疗管理委员会，建立经办机构，负责新型农村合作医疗的业务管理”，该文件中首先明确的是管理委员会是“县级”，作为管理委员会下的经办机构是直接对管理委员会负责的，而并非是对县卫生行政主管部门负责的；其次，XX县区在秭政发[2006]47号文件中也明确提出“县成立由县长任主任、县委办、县政府办、卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫、发展改革、食品药品监督、广播电视等相关部门负责人为成员的新型农村合作医疗管理委员会（简称‘县合管委’）……，县合管委下设办公室（简称‘县合管办’），为新型农村合作医疗经办机构……”。这里提到的县合管办也是直接对县合管委负责，而并非对卫生行政主管部门负责。而事实上XX县区目前就是县合管办接受县卫生局的领导，是卫生局的二级单位，这样一种体制感觉很是尴尬；三是从历史发展趋势来看，合作医疗将最终划归社会保障这一块，他实际上从事的就是一种医疗保险，只不过其筹资方式、资金来源不同于其他城镇职工医疗保险和社会医疗保险，随着中国的改革不断完善，经济的不断发展，社会保障能力的不断提高，社会保障体制也将不断发展和健全。到那时，城镇职工和农民（包括整个社会）将形成一个大的比较健全的社会保障体系，农民的医疗保障和城镇职工的医疗保障将一样管理和操作。所以，合作医疗最终会脱离卫生部门而归属社会保障这一块。
其次是要进一步研究完善科学合理的基金补偿方案，既要确保大多数农民受益，又要提高大病保障能力。一方面可通过提高门诊基金比例来提高农民的受益度，如果按每人每年50元的筹资标准计算（其中农民自己缴纳10元），门诊基金可提高到15元。取消体检基金，住院基金33元，风险基金2元。因为体检基金根本就不能解决什么问题，现在所提的人平1.5元的体检基金根本就不能为老百姓进行实质性的体检。所以，体检基金的设立本身就是不合理的。另一方面还是要适当限制病种，对于那些完全可以在门诊治疗的病种可通过提高门坎费来加以限制，这样有利于集中资金保大病，对于大病要适当提高报销比例。这样既让大多数农民享受到了国家的优惠政策，又提高了大病的保障能力。农民也不会因为一个感冒没能住院报销而影响其积极性，因为他已享受到了门诊基金的补偿。另外，还要建立更为全面的与之相适应的配套医疗救助制度，确保特困农民和患大病的农民能得到医疗救助，减轻医疗负担。
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