ECG-3s Arrhythmias & Heart Block (Lecturer)_Simplified Chinese version.pdf

2013/1/17 1 心电图心电图(3):心律失常心律失常 陈永强先生,高级临床导师(重症监护),香港理工大学 解剖学上,心脏是一个具有4个腔室的器官.生理学上,心脏是一个具有2个腔室的器官:双心房 双心室 它们的电流活动被房室环分隔.心脏内的电流脉冲可经以下方式传递:快速导电通道快速导电通道 (经传导路径)缓慢导电通道缓慢导电通道(经细胞与细胞之间传递经细胞与细胞之间传递 )窦房结 心房 雷瑞氏束 温克巴赫氏束 巴赫曼氏束 心房心室节点 心房心室束(希氏束)心室 右束支 左束支 左前分支 左后分支 左中间分支 蒲金耶氏纤维 2013/1/17 2 神经控制的传导系统 自主神经系统 交感神经及副交感神经系统 影响电流脉冲的自主性及传导性 影响起搏细胞及心肌细胞的不反应期 影响心房心室传导 心律不齐的原因大多与基本心肌电生理学的特性受到干扰有关:增强起搏器的自主性 触发心肌细胞的活动 电路重返的形成.增强起搏器的自主性 窦性心搏过速,心房起搏点游走,心房心搏过速,交接性心搏过速,心室心搏过速 触发心肌细胞的活动触发心肌细胞的活动 心室及心室上心律不齐(与毛地黄中毒有关)右心室流出道 心室心搏过速(右心室流出道是指接近肺动脉的入口)尖端扭转型心室性心搏过速 电路重返的形成电路重返的形成 心房扑动 心房心室结折返性心搏过速 心房心室折返性心搏过速(顺向的,逆向的)心室心搏过速引致的结疤梗死),例如:切口(手术引起的)心搏过速 束支折返型心室性心搏过速 束分支心室心搏过速(QRS 狭窄+右束支传导阻滞,对维拉帕米的反应,可用射频消融术治疗)自动性是指起搏器的能力去引发电流刺激.窦房结(起搏细胞)拥有高度的自激能力,因此,可以驾驭心肌细胞的自动性.但当窦房结被压制,或心肌细胞被过度刺激的话,其他的心肌细胞均能成为起搏器.改变起搏细胞的自动性会引致心律不齐 增强起搏器的自动性常见于以下情况:窦房结增加其激发率 其他的心肌细胞以高于窦房结的激发率开始自动去极化 2013/1/17 3 改变动作电位的特性将会改变自动性:阀值电位,斜坡4,休止电位 自动性取决于阀电位水平 自动性阀值电位 自动性取决于舒张期去极化的斜坡角度 自动性 斜坡4 自动性取决于休止电位的水平 自动性 1/休止电位 自动性改变的原因:1.自主神经系统受到刺激(例如:肾上腺素,阿托品,毛地黄)交感神经受到刺激:斜坡 4 角度增大 迷走神经受到刺激:斜坡 4 角度减少 2.温度 发热 :斜坡 4 角度增大 低温症 :斜坡 4 角度减少 3.低氧,高碳酸血症,酸中毒 低氧,高碳酸血症,酸中毒:斜坡 4 角度增大 自动性改变的原因:4.扩张性心肌病(例如:心脏衰竭)心肌拉紧:斜坡 4 角度增大 5.电流受阻(例如:心肌缺血 或 心肌梗死)组织受伤:斜坡 4 角度增大 2013/1/17 4 自动性改变的原因6.钾 高钾血症 :斜坡 4 角度减少 低钾血症 :斜坡 4 角度增大 7.钙 高钙血症:减少自动放电 低钙血症:增加自动放电 触发心肌细胞的活动是指在复极化期间,有额外的电刺激(或不正常的去极化)这个现象又名为后去极化.原因:低氧 儿茶酚胺 低镁血症 心肌缺血 或 心肌受伤 药物引致延长复极化,例如:奎尼丁 电路重返的形成出现于电路重返的形成出现于:传导的速度减慢 是指电流传递心肌部份的传导速度太慢,受阻或单向性的 例如:心删缺血 延长传导路径 传导路径过长 例如:心肌肥大 附加路径 例如:预激综合症 原因:高钾血症 心肌缺血 抗心律不齐药物 2013/1/17 5 1)缓慢性心律失常 11)病窦综合症病窦综合症 窦性心搏过缓 窦房性传导阻滞 窦性心动停止 慢快综合症 心脏变时性功能不全 1-2)心传导阻滞心传导阻滞 第一度心房心室传导阻滞 第二度心房心室传导阻滞 完全心房心室传导阻滞 分支传导阻滞 2)快速性心律失常 2-1)窄窄-复合波复合波 心窦性心搏过速 心房心搏过速:阵发性心房性心搏过速,多源性心房性心搏过速 心房扑动 心房颤动 心室上性心搏过速:心房心室结折返性心搏 过速,心房心室折返性心搏过速 2-2)宽宽-复合波复合波 心室心搏过速 心室上性心搏过速伴传导偏差 心搏过速伴预激综合症 加速性心室自主节律 心搏过速伴左束支传导阻滞/右束支传导阻 滞 单形性心室心搏过速 特发性多态性心室心搏过速 特发性心室颤动 特发性延长 QT综合症 缓慢性心律不齐 快速性心律不齐 药物 阿托品 多巴胺 起搏 经皮起搏 经静脉起搏 永久性心脏起搏 药物 抗心律不齐药 外科手术 迷宫手术治疗心房颤动 射频消融技术 治疗预激综合症 治疗因电路重返引起的心搏过速 植入式自动除颤器 不同种类的心室心搏过速 1)心窦性心律失常 2)心房性及心室上性心律失常 3)心连接性心律失常 4)心室性心律失常 2013/1/17 6 窦房结功能障碍 药物 有缺血的情况发生 心房心室传导问题 药物 有缺血的情况发生 内在或外在的儿茶酚胺增加 电解质失衡 缺氧 心脏衰竭(补偿机制)药物(例如:毛地黄)1)基本 病历 心音 心电图 2)其他 动态心电图监测 用于检测间歇性出现的心律失常 运动心电图(平板运动心电图)用于检测由运动诱发的心律失常 信号平均心电图 高分辨率体表心电图(用于检测晚电位)电生理学检查 能准确确诊心律失常的起原部位;以提供不同的介入治疗(例如:起搏,射频消融技术,经皮冠状动脉介入治疗).2013/1/17 7 胸痛 气促 意识水平下降 低血压,休克 肺充血 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 氧气治疗 迷走神经刺激(颈动脉窦按摩)机械/力学复(胸前捶击)电疗法(心脏除颤器,起搏,射频消融技术)药理学(抗心律失常药,自主神经药物)心脏复苏术 1)心窦性心律失常 2)心房及心室上性心律失常 3)心连接性心律失常 4)心室性心律失常 正常电流脉冲的产生起源于窦房结正常电流脉冲的产生起源于窦房结.特性:有规律的P波 所有 P波都跟紧接着QRS且 PR间距均等 R-R间距有规律 心率:每分钟心搏次数为 60-100 2013/1/17 8 心窦的特性 有规律的P波 所有P波都跟紧接着QRS且PR间距均等 R-R间距有规律 心率:每分钟心搏次数 100 可能的起因 增加交感神经的刺激 出血 心脏衰竭 缺氧(早期反应)药物中毒(例如:阿托品,肾上腺素,氨茶碱)甲状腺机能亢进症 临床风险 心窦性心律过速通常不会影响心输出量 可采取的行动 通常持续观察 如果有影响血压的话,会治疗病根;氧气治疗;药物(止痛,镇静剂)心窦的特性:有规律的P波 不规律的R-R间距 2013/1/17 9 可能的起因 副交感神经受影响 常见于使用呼吸机的病人 临床风险 心窦性心律失常通常不会影响心输出量 可采取的行动 毋需治疗 基本节律伴心窦的特性基本节律伴心窦的特性 心率可能是正常或慢 偶而短间距的缺少心搏或心搏停止偶而短间距的缺少心搏或心搏停止 突然缺少 PQRST 因偶而短间距的缺少心搏或心搏停止 两种类型 窦房阻滞 能够以时间补偿 窦性停搏 不能以时间补偿 可能的起因 迷走神经受刺激 毛地黄中毒 高钾血症 急性心肌梗死 临床风险 低心率或延长心搏停止将减低或终止心输出量及脑灌注,引致短暂晕厥 阿斯氏综合症 可采取的行动 暂停使用毛地黄,检测毛地黄及钾的水平 准备药物:阿托品 准备心脏起搏 2013/1/17 10 2013/1/17 11 R R-R R间距:心房性期前收缩是指较正常预计脉冲早出现的情况 P波:出现不正常的 P波 QRS复合波:与正常心律相同 2013/1/17 12 i)早期收缩:提早出现 ii)心率逸搏:延迟出现 心房起搏点游走 =多重性心房心律异位 多源性心房心律过速 心搏过速(每分钟心搏次数100)伴多重性心律异位 可能的起因 增加交感神经的刺激 出血 心脏衰竭 缺氧(早期反应)药物中毒(例如:阿托品,肾上腺素,氨茶碱)甲状腺机能亢进症 临床风险 心律过速少于150/分钟 将不会影响心输出量.可能会影响心室充盈,引致心输出量下降 可采取的行动 会治疗病根;氧气治疗 暂停使用药物:茶碱 给予:静脉注射 镁;钙进入阻滞剂;乙型阻滞剂 有规律的锯齿或摆动的波形,以大约每分钟心搏次数为300.心室率由每分钟心搏次数由60 至150不等 两种类型:心房扑动伴有恒定的窦房阻滞 心房扑动伴有多变的窦房阻滞 2013/1/17 13 可能的起因 缺血性心脏病引致心房受损 增加交感神经的活动 甲状腺机能亢进症 慢性阻塞性气道病 心包炎 充血性心脏病 临床风险 如果心室率过快,心室充盈将会减少.可能会进一步引致心律不齐 会较容易形成血栓 可采取的行动 控制心率:毛地黄,地尔硫,胺碘酮,异搏定 心脏复律 非常不规则的 P波或无法辨识的P波(600/分钟)心室率差异大 三种类型的心房颤动:缓慢性心房颤动(心室率:每分钟心搏次数 150)心房颤动伴房室分离 2013/1/17 14 可能的起因 缺血性心脏病引致心房受损 增加交感神经的活动 甲状腺机能亢进症 其他:慢性阻塞性气道病;心包炎;充血性心脏病 临床风险 如果心室率过快,心室充盈将会减少.可能会进一步引致心律不齐 会较容易形成血栓 可采取的行动 控制心率:乙型阻滞剂(美托洛尔),钙阻滞剂(地尔硫),毛地黄 控制心律:胺碘酮 不稳定者:心脏复律;使用奎尼定以免于DC后复发 长期心房颤动者:需要使用华法林及阿司匹林以避免血栓形成 旧式分类:i)阵发性心房心搏过速 伴 P波 ii)阵发性接点性心搏过速 没有 P波 新式分类:i)房室结折返性心搏过速(规律的窄QRS复合波心搏过速)(=阵发性心室上性心搏过速)ii)顺向的房室折返性心搏过速(规律的窄QRS复合波心搏过速)iii)逆向的房室折返性心搏过速(规律的宽QRS复合波心搏过速)ii&iii与预激综合症有关 阵发性心室上性心搏过速 或 房室结折返性心搏过速 阵发性心室上性心搏过速 或 房室结折返性心搏过速 2013/1/17 15 顺向的心室上性心搏过速(房室折返性心搏过速)(房室折返性心搏过速 或 顺向的心室上性心搏过速)逆向的心室上性心搏过速 逆向的心室上性心搏过速 复合波 心率 P P波 预激波 房室结折返性心搏过速 窄 140-180 大部份情况下,没有可见的 P波 如有可见的P波,它们通常是倒置,及紧接着QRS复合波之前或之后 缺少 顺向的房室折返性心搏过速 窄 160-250 倒置的P 波出现于下导联及导联 I P波通常紧接QRS 呈现 逆向的房室折返性心搏过速 宽 160-250 倒置的P波通常位于 QRS 复合波之间 呈现 房室结折返性心搏过速 顺向的房室折返性心搏过速 逆向的房室折返性心搏过速 可能的起因 因缺血性心脏病引致的心房或房室结受损 药物中毒(例如:毛地黄)交感神经过度活跃 甲状腺机能亢进症 预激综合症 临床风险 心室上性心搏过速会减低心室充盈,引致心输出量下降.可采取的行动 氧气疗法 迷走神经刺激 药物:三磷酸腺苷,腺苷,异搏定 心脏复律 预激综合症:射频消融技术 2013/1/17 16 预激综合症的出现:当心房脉冲经过不正常心房至心室的附属路径.由于会略过房室结,可能会引发重返电路,引发持久及难治的心律不齐.例如:心室上性心搏过速.类型:1)预激综合症 预激综合症 类别 A(左)预激综合症 类别 B(右)2)L综合症 1)预激综合症 脉冲经肯特束传递脉冲经肯特束传递.心电图 :短的 PR间距:0.12秒 有预激波 类型 A(长 R出现于 v1)类型 B(深负偏离出现于 v1)可能引发持久的心室上性心搏过速.2)L综合症 脉冲经后结间束传递脉冲经后结间束传递.心电图 :短的 PR间距:0.1秒 有(Kindwall,1988)否 4)是否有任何房室分离的情况出现?(是否有额外的 P 波出现)有(98%)(Wellens et al,1978)否 5)R在导联V1是较正的 V1以单相的 R,或 QR或 RS 复合波出现 V1没有这张图片 V6 以单相的 R,或 QR或 R0.03秒;或 R-开始 至 S-最低点0.06秒;或有缺口的/模糊的S.V1 没有这张图片 V6显示一个 qR;或深 Q;或一个单相的 R V6 没有这张图片 2013/1/17 18 R R-R R间距:交界性期前收缩是指比正常脉冲较早出现的情况心室性期前收缩是指 P波:可以是倒置,缺少或倒退 QRS复合波:根据焦点的位置,可以是正常或宽 P P波:可以是倒置,缺少或倒退 慢心率:每分钟心搏次数介乎每分钟心搏次数介乎 4040-6060 R R-R R间距:正常 QRSQRS复合波:根据焦点的位置根据焦点的位置,可以是正常或宽可以是正常或宽 P P波:可以是倒置,缺少或倒退 心率:每分钟心搏次数为每分钟心搏次数为6060-100100 (加速性交界性节奏加速性交界性节奏)每分钟心搏次数为每分钟心搏次数为100100-150150 (交界性心搏过速交界性心搏过速)R R-R R间距:正常 QRSQRS复合波:根据焦点的位置根据焦点的位置,可以是正常或宽可以是正常或宽 2013/1/17 19 可能的起因 常见于以下病人 重度吸烟者,酗酒;喝浓茶;情绪起伏大,发热 因缺血性心脏病引致的房室结受损 药物中毒(例如:毛地黄)临床风险 交界性异位心搏可引发慢性交界性心率,引致低心输出量;及引发异位性及进一步的心律不齐.可采取的行动 治疗病根及停止使用毛地黄 缓慢性交界性节奏 阿托品 交界性心搏过速 给予静脉注射的苯妥英钠+/-起搏 R-R间距:心室性期前收缩是指较正常预计脉冲早出现的情况 P波:缺少 QRS复合波:宽及大的QRS复合波.2013/1/17 20 出现于室性期前收缩出现于室性期前收缩 心率:140:140-200200 3 3种类型 :稳定的有脉动心室心搏过速 不稳定的有脉动心室心搏过速 无脉动心室心搏过速 心室心搏过速的种类 根据形态学 单形性心室心搏过速 例如:右心室流出道室性心搏过速 多态性心室心搏过速 例如:扭转型心室性心搏过速 根据持续时间 非持续的心搏过速 持续的心搏过速 根据症状 有脉动心室心搏过速 稳定的 不稳定的 无脉动心室心搏过速 2013/1/17 21 扭转型心室性心搏过速 法文 解作“向下轴扭转”是其中一种多态性心室心搏过速 原因 长 QT综合症 可以是遗传病,药品引起的(抗心律不齐,抗精神病药),或 电解质紊乱(低钾血症,低镁血症).治疗 治疗病根 硫酸镁 1-2克;临时起搏器 如果起因是由于长QT 综合症:可给予乙型阻滞剂 可能的起原 心包炎;肌肉病变;冠心病;风湿性心脏病 低氧;药物中毒;电解质失衡;临床风险 可严重地影响,甚至停止心输出量 可采取的行动 稳定的有脉动心室心搏过速:胺碘酮 不稳定的有脉动心室心搏过速:心脏复律 无脉动心室心搏过速:高质量心肺复苏术+心脏除颤器 只有混乱的基线,没有 可辨认的QRS复合波.可能的起原 心包炎;肌肉病变;冠心病;风湿性心脏病 低氧;药物中毒;电解质失衡;临床风险 没有心输出量 可采取的行动 高质量心肺复苏术+心脏除颤器 肾上腺素+胺碘酮 辨识及治疗可逆的病根 慢而奇特的心室节奏,每分钟心搏次数 150 心房扑动,心房颤动,心室上性心搏过速,有脉搏的心室心搏过速 处理 静脉留置针/氧气/心脏监护仪 量度血压:正常(稳定心搏过速)12 导联心电图去检测 窄的QRS复合波 与 宽的 QRS 复合波 规则的复合波 与 不规则的复合波 处理 迷走神经刺激 三磷酸腺苷10毫克 20 毫克 20 毫克 如果没有治疗效果,应给予钙阻滞剂(例如:地尔硫)或 乙型阻滞剂(例如:美托洛尔).处理 钙阻滞剂(例如:地尔硫15 毫克)或 乙型阻滞剂(例如:美托洛尔5 毫克).处理 胺碘酮:150毫克 心脏复律 如果怀疑病人有异常心室上性心搏过速.三磷酸腺苷:10 毫克 20 毫克x 2 完 心电图心电图(3i):心传导阻滞心传导阻滞 陈永强先生陈永强先生,高级临床导师高级临床导师(重症监护重症监护),香港理工大学香港理工大学 2013/1/17 26 心传导阻滞 心房心室传导阻滞 心室内传导阻滞 束支传导阻滞 分支传导阻滞 其他:非特异性心室内传导延迟 异常传导 (一)心房心室传导阻滞 心房心室传导阻滞 或 心房心室传导阻滞 是一种传导障碍,起始于正常的窦性脉冲至最终心室反应.是由于心房心室传导路径的病理缺陷,引致延迟脉冲传导.情况就像房室结缺血会引致 降低休止电位,引致 减低其传导速率(-70 毫伏特)最终引致传导阻滞(-55毫伏特)1)第一度心房心室传导阻滞 (局部心传导阻滞)2)第二度心房心室传导阻滞 (局部心传导阻滞)莫氏 I 型(温克巴赫氏 现象)2 心房心室传导阻滞 莫氏 II 型 2 心房心室传导阻滞 严重莫氏 II 型2 心房心室传导阻滞 3)第三度心房心室传导阻滞(完全性传导阻滞)被视为局部心传导阻滞.经房室结传递的脉冲,会较慢及延长.心电图特性:PR间距不断地延长,并多于0.2秒.2013/1/17 27 被视为局部心传导阻滞.经房室结传递的脉冲,会逐渐延迟,直至脉冲完全被堵塞.然后,此循环会继续不断重复.心电图特性:PR间距不断地延长,并多于0.2秒 PR间距会逐渐延长直至有或没有缺少心搏的出现.莫氏莫氏 I 型心房心室传导阻滞型心房心室传导阻滞/温克巴赫氏心房心室传导阻滞温克巴赫氏心房心室传导阻滞 被视为局部心传导阻滞.经房室结传递的脉冲会有更有规律地被阻塞.这反映PR间距均等伴有频密的缺少P 波后的QRS复合波.而这种心电图像都是按比例出现的,例如2:1,3:1,或4:1心房心室传导阻滞 心电图特性:PR间距不断地延长,并多于0.2秒 PR间距会逐渐延长直至有或没有缺少心搏的出现.有规律的缺少 P波后的QRS复合波,及缺少心电图像都是按比例出现的.莫氏莫氏 II 型心房心室传导阻滞型心房心室传导阻滞 (严重严重)被视为局部心传导阻滞.经房室结传递的脉冲会偶而被阻塞.这反映PR间距均等伴有偶而缺少P 波后的QRS复合波.心电图特性:在正常的基本心律下,会出现偶而缺少 P波后的QRS复合波 被视为完全性传导阻滞,亦是房室分离的一种.经房室结传递的脉冲完全被阻塞.在这情况下,心房脉冲及心室脉冲会以一种分离的方式各自工作.心电图特性:分离的心房及心室脉冲会有较慢的心室率:每分钟心搏次数 40 2013/1/17 28 静脉留置针/氧气/心脏监护仪 确定心搏过缓/心传导阻滞 量度血压 去检测血压的稳定性去检测血压的稳定性:如果血压稳定如果血压稳定,通常会持续观察通常会持续观察 如果血压下降如果血压下降 轻度心搏过缓:阿托品 0.50.5毫克 (最大剂量为 3 3毫克)严重心搏过缓:经皮起搏 如果血压持续偏低如果血压持续偏低 开始给予多巴胺或肾上腺素输液开始给予多巴胺或肾上腺素输液 完 第一度心传导阻滞第一度心传导阻滞 第一度心传导阻滞第一度心传导阻滞 伴持续心室心搏过速伴持续心室心搏过速 第一度心传导阻滞第一度心传导阻滞 第二度心传导阻滞第二度心传导阻滞 莫氏莫氏 I 型型 第二度心传导阻滞第二度心传导阻滞 严重莫氏严重莫氏 II 型型(2:1阻塞阻塞)2013/1/17 29 第二度心传导阻滞第二度心传导阻滞 严重莫氏严重莫氏 II 型型(2:1阻塞阻塞)第三度心传导阻滞第三度心传导阻滞(完全性心传导阻滞完全性心传导阻滞)