阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童睡眠结构及注意力的影响.pdf

常州实用医学2023年第39卷第1期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童睡眠结构及注意力的影响耿雅轩（常州市儿童医院，江苏 常州 213003）摘要 目的 研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）对儿童睡眠结构及注意力的影响。方法 纳入2018年12月2021年3月行多导睡眠监测的90例OSAHS患儿及41例单纯性鼾症（PS）患儿，行划消测验、多导睡眠图（PSG）检查，比较两组间睡眠结构及注意力测试结果。结果 总睡眠时间（TST）、睡眠潜伏期、睡眠效率、N1期、N2期、N3期及REM期睡眠的比例、REM睡眠潜伏期在OSAHS组与PS组间比较差异均无统计学意义（P均0.05）。OSAHS组划消测验中的失误分及失误率明显高于PS组（Z=-2.199，-2.469；P=0.028，0.014），得分明显低于PS组患儿（Z=-2.064，P=0.039）。OSAHS患儿AHI、呼吸暂停最长时间与N1期比例呈一定的正相关（r=-0.274，0.324；P=0.009，0.002），LSaO2与N1期睡眠比例呈一定的负相关（r=-0.395；P=0.000）。OSAHS组LSaO2与划消测验结果中的失误分、失误率（%）呈一定的负相关(r=-0.238，-0.235；P=0.024，0.026)，与得分呈一定的正相关（r=0.261，P=0.013）。结论 与PS患儿相比，OSAHS患儿微觉醒指数增加。AHI、呼吸暂停最长时间及LSaO2对OSAHS患儿N1期睡眠比例有一定相关。OSAHS患儿存在注意力问题，LS-aO2对OSAHS患儿的注意力有一定相关。关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；儿童；睡眠结构；注意力；影响儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种睡眠期间呼吸障碍，其特征是长时间部分上气道阻塞（低通气）和/或间歇性完全阻塞（阻塞性呼吸暂停），扰乱睡眠期间的正常睡眠模式及通气，对儿童中枢神经系统，心血管和代谢系统产生有害影响，引起注意力不集中、学习成绩差、行为问题、心血管疾病以及生长发育不良等1。因此，认识OSAHS对儿童的危害行早期治疗，对儿童的身心健康有重要意义。本研究通过比较分析OSAHS患儿与PS患儿的睡眠结构、划消测验及Conners儿童行为问卷（父母用量表）结果，进一步加深临床医师对儿童OSAHS临床表现及其危害的认识，为早期诊断和早期治疗提供帮助。1 对象与方法1.1 一般资料选择2018年12月-2021年3月以“睡眠时打鼾伴张口呼吸”等为主诉到本院就诊患儿 131 例。OSAHS诊断标准根据美国睡眠医学会2014年制定的 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断标准2，包括2条：症状体征合并为第1条标准：打鼾、呼吸费力阻塞性呼吸、日间障碍（嗜睡、行为或学习问题）等的至少满足1条；多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）诊断标准符合下列条件之一。A:次的阻塞性呼吸事件；B:超过25%的睡眠时间是在动脉血二氧化碳分压(Paco2）50mmHg的情况下度过，有打鼾、反常运动或鼻部压力变送器信号变平的阻塞性低通气。131例患者中OSAHS患儿90例，男59例，女31例，男女之比1.9：1；年龄6.4-9.3岁，中位年龄7.9岁；轻度OSAHS患儿58例，中、重度OSAHS患儿32例。单纯性鼾症（PS）患儿41例，男25例，女16例，男女之比1.6：1；年龄7.3-11.2岁，中位年龄8.0岁。两组性别、年龄、病程及BMI比较，差异无统计学意义（P0.05）,见表1。表1 OSAHS组与PS组一般资料项目年龄（岁）男/女（N,%）病程（月）BMI（kg/m2）OSAHS（n=90）7.9（6.4，9.3）59（65.6）/31（34.4）24（12，36）17.1（15.1，20.4）PS（n=41）8.0（7.3，11.2）25（61.0）/16（39.0）24（7.5，45）16.9（15.4，18.7）统计值-1.564a0.257b-0.447a-0.271aP值0.1180.6120.6550.787注：a：Mann-Whitney u检验所得Z值；b：Pearson检验值中图分类号：R725文献标识码：B文章编号：3068-5685（2023）1-11-4收稿日期：2023-01-0911常州实用医学2023年第39卷第1期1.2 方法1.2.1 注意力测验（数字划消测验3）受试者在电脑上操作，采用上海惠诚咨询有限公司的儿童青少年心理测验系统2.0版，测试过程：让受试者在10分钟内尽可能多的划出所要求的数字，由阿拉伯数字组成，分成5个分测验，难度依次递增，以评估该测试者的注意力集中情况。第一个分测验：划掉数字“3”，第二个分测验：划掉数字“3”前面的数字，第三个分测验：划掉数字“3”前一位的数字，第四个分测验：划掉数字“3”和“7”中间的数字，第五个分测验：划掉“3”和“7”中间的偶数字。软件自动计算粗分、失误分、得分、失误率。1.2.2 PSG检查患儿在检查当天不服用咖啡、浓茶、酒或者镇静类药物，不睡午觉，监测均在苏州大学附属儿童医院睡眠中心监测室完成。采用康迪多导睡眠监测仪，进行整夜睡眠监测，监测时间持续7小时以上。监测结束后由专业的临床医师根据 美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册 2.3 版人工判读各期睡眠及呼吸事件4等。监测项目主要包括：总睡眠时间（TST）、睡眠效率、睡眠潜伏期；非快动眼睡眠（NREM），包括N1期、N2期及N3期；快动眼睡眠（REM）；最低血氧饱和度（LSaO2）；呼吸暂停低通气指数（AHI）、微觉醒指数等。1.3 统计学处理应用 SPSS 25.0 统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用四分位数法表示，组间比较采用 Mann-Whitney u检验。计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 PSG结果OSAHS 组 LSaO2中位数为 89.0（85.8，92.0）%，低 于 PS 组，差 异 有 统 计 学 意 义（Z=-4.541，P=0.000）；OSAHS 组 ODI 中位数为 1.5（0.6，6.6）次/h，高 于 PS 组，差 异 有 统 计 学 意 义（Z=-6.114，P=0.000）；AHI 中位数为 3.1（1.5，10.0）次/h，高于 PS组，差异有统计学意义（Z=-8.929，P=0.000）；呼吸暂停最长时间中位数为 14.0（10.0，18.0）秒，高于 PS组，差异有统计学意义（Z=-5.006，P=0.000）；呼吸相关微觉醒指数中位数为0.1（0.0，0.3）次/h，高于PS组，差 异 有 统 计 学 意 义（Z=-3.546，P=0.000）。OSAHS组与PS组在睡眠结构方面比较差异无统计学意义（P均0.05）。见表2。表2 OSAHS组与PS组PSG结果项目TST（分）睡眠效率（%）睡眠潜伏期（分）觉醒次数N1期比例（%）N2期比例（%）N3期比例（%）REM潜伏期（分）REM期比例（%）LSaO2（%）ODI（次/h）AHI（次/h）呼吸暂停最长时间（秒）呼吸相关微觉醒指数（次/h）OSAHS组（n=90）445.471.382.3（73.6，87.7）27.0（11.0，43.8）18.0（14.0，25.0）7.3（5.6，12.3）52.37.720.26.3161.781.518.44.889.0（85.8，92.0）1.5（0.6，6.6）3.1（1.5，10.0）14.0（10.0，18.0）0.1（0.0，0.3）PS组（n=41）460.0（424.5，493.4）84.3（77.7，92.1）22.5（5.3，44.4）16.5（13.5，27.3）6.6（4.5，9.9）54.0（49.7，58.0）20.05.1155.165.519.45.492.01.80.4（0.1，0.6）0.6（0.3，0.8）10.0（8.0，11.0）0.0（0.0，0.0）统计值-0.960a-1.085a-0.855a-0.154a-1.489a-1.430a-0.180b-0.368b1.042b-4.541a-6.114a-8.929a-5.006a-3.546aP值0.3370.2780.3920.8780.1360.1530.8580.7140.2990.0000.0000.0000.0000.000注：a：Mann-Whitney u检验所得Z值；b：t检验所得t值2.2 注意力测试结果 注意力测试结果显示，OSAHS组失误分中位数为17.80（7.50，49.60），明显高于PS组，两组间比较差异有统计学意义（Z=-2.199，P=0.028）；OSAHS组得分中位数为12.00（0.00，32.10），12常州实用医学2023年第39卷第1期明显低于PS组，两组间比较差异有统计学意义（Z=-2.064，P=0.039）；OSAHS 组失误率（%）中位数为26.60（15.70，40.30），明显高于PS组，两组间比较差异有统计学意义（Z=-2.469，P=0.014）。两组粗分比较差异无统计学意义（P0.05），见表3。表3 OSAHS组与PS组注意力测试结果项目粗分失误分得分失误率（%）OSAHS组（n=90）34.5018.2017.80（7.50，49.60）12.00（0.00，32.10）26.60（15.70，40.30）PS组（n=41）36.0（22.5，50.50）9.00（5.30，36.80）28.50（0.00，44.00）14.90（10.10，35.20）统计值-1.090a-2.199a-2.064a-2.469aP值0.2760.0280.0390.014注：a：Mann-Whitney u检验所得Z值2.3 OSAHS患儿PSG结果与睡眠结果相关性分析OSAHS患儿AHI、呼吸暂停最长时间与N1期比例呈一定的正相关（r=-0.274，0.324；P=0.009，0.002），LSaO2与N1期睡眠比例呈一定的负相关（r=-0.395；P=0.000），见表4。表4 OSAHS患儿睡眠结构与AHI、LSaO2、呼吸暂停最长时间、病程相关性分析项目AHI（次/h）LSaO2（%）呼吸暂停最长时间（秒）病程（月）N1期比例r0.274-0.3950.3240.087p0.0090.0000.0020.415N2期比例r-0.0340.197-0.2010.010p0.7550.0630.0630.922N3期比例r-0.0300.136-0.089-0.137p0.8120.2030.4140.201REM期比例r0.041-0.1060.0980.066p0.7060.3220.3690.537注：采用Spearman相关性分析2.4 OSAHS患儿PSG结果与注意力测试结果相关性分析OSAHS患儿LSaO2与注意力测试中的失误分、失误率呈一定的负相关（r=-0.238，-0.235；P=0.024，0.026），和注意力测试中的得分呈一定的正相关（r=0.261，P=0.013），见表5。表5 OSAHS患儿注意力测试结果与AHI、LSaO2、呼吸暂停最长时间、病程相关性分析项目AHI（次/h）LSaO2（%）呼吸暂停最长时间（秒）病程（月）粗分r-0.0880.182-0.0700.124p0.4100.0870.5240.248失误分r0.202-0.2380.203-0.164p0.0580.0240.0600.126得分r-0.1960.261-0.1480.136p0.0660.0130.1650.202失误率r0.200-0.2350.140-0.206p0.0600.0260.1890.052注：采用Spearman相关性分析3 讨论OSAHS是儿童睡眠呼吸障碍（SDB）中最常见、危害最为严重的疾病5。OSAHS患儿存在上气道阻塞，夜间随着睡眠发生，上呼吸道反复变窄或塌陷，并与发作性低氧血症和频繁觉醒有关，觉醒之后，患儿通常会回到睡眠中，然后在整个晚上重复这些周期，可能会导致睡眠片段化和非恢复性睡眠41，引起患儿睡眠质量下降、白天嗜睡、注意力不集中、记忆及学习成绩下降等问题。多导睡眠监测是儿童OSAHS诊断的金标准6。目前，儿童OSAHS 对睡眠结构的影响研究结果并不统一。本研究中，与 PS 患儿相比，OSAHS患儿微觉醒指数升高，但睡眠结构没有明显变化，与Scholle 等7研究结果一致，与Durdik 等8研究不一致，可能原因如下。因为儿童上呼吸道关闭不全和/或呼吸暂停持续时间通常很短，呼吸暂停并不一定会导致高碳酸血症和/或低氧血症，儿童觉醒可能是由于上呼吸道阻力增加引起，从而导致13常州实用医学2023年第39卷第1期夜间睡眠中断9，对儿童睡眠结构不一定产生影响。也可能与本研究中缺乏正常对照儿童睡眠结构，样本量较少有关。在本研究中，OSAHS 患儿AHI、呼吸暂停最长时间与N1期睡眠比例呈一定的正相关，LSaO2与 N1 期睡眠比例呈一定的负相关，提示病情严重程度及缺氧与睡眠结构变化存在相关性。OSAHS引起的神经认知功能障碍主要包括记忆力减退，执行功能下降，注意力不集中，语言等10。其中，注意力对儿童的学习及行为发展十分重要。本研究通过对OSAHS与PS患儿的注意力测验（划消测验）结果分析发现：与 PS 患儿相比，OSAHS 患儿存在注意力问题。目前导致儿童OSAHS注意力改变的因素仍在研究中，可能与睡眠片段化、低氧血症、高碳酸血症等因素有关。前额叶皮层参与注意力和执行功能。Beebe和Gozal提出，与OSAHS相关的睡眠片段化和生理变化引起前额叶皮层功能障碍，从而导致OSAHS患儿的认知和行为功能缺陷11。慢性间歇性缺氧是OSAHS的特征，它在突触可塑性和神经认知功能受损中起主要作用12。有动物实验表明，间歇性缺氧可能会影响脑功能，从而引起活动过度的症状13。在本研究中，OSAHS患儿LSaO2与注意力测试中的失误分、失误率呈一定的负相关，和注意力测试中的得分呈一定的正相关，提示OSAHS中的LSaO2对儿童注意力有一定的影响。所以在OSAHS患儿病情评估中，除了关注AHI等指标外，LSaO2对OSAHS患儿的病情评估也十分重要。综上所述，与PS患儿相比，OSAHS患儿微觉醒指数升高，但睡眠结构变化没有明显差异，OSAHS会对儿童注意力产生不利影响，AHI、呼吸暂停最长时间及LSaO2对OSAHS患儿N1期睡眠比例有一定影响。LSaO2对OSAHS患儿的注意力有一定影响。因此，对于OSAHS患儿，在关注打鼾、张口呼吸等症状的同时，也应该关注患儿睡眠结构变化及是否存在注意力等问题，同时，对于临床上存在注意力不集中、多动等症状的儿童，临床医师也应注意是否存在睡眠呼吸障碍性疾病，尽早完善PSG监测进一步明确。参考文献1 Perez C.Obstructive sleep apnea syndrome in childrenJ.Gen Dent,2018,66(6):46-50.2AmericanAcademyofSleepMedicine.Internationalclassification of sleep disorders，3rd ed.Westchester：American Academy of Sleep Medicine,2014.3 Takeshi H,Kazuhito Y,Yasuhiro I,et al.Reliability andvalidity of the digit cancellation test,a brief screen ofattentionJ.Psychologia,2012,55(4):246-256.4 Berry RB等(高和等译).美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册（规则、术语和技术规范）2.3版M.北京:人民卫生出版社,2017.1-99.5 中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组，中华医学会儿科学分会呼吸学组，等.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(8):729-747.6 Marcus C L,Brooks L J,Draper K A,et al.Diagnosis andmanagement of childhood obstructive sleep apnea syndromeJ.Pediatrics,2012,130(3):576-584.7 Scholle S,Zwacka G.Arousals and obstructive sleep apneasyndrome in childrenJ.Clin Neurophysiol,2001,112(6):984-91.8DurdikP,SujanskaA,SuroviakovaS,etal.SleepArchitecture in Children With Common Phenotype ofObstructive Sleep ApneaJ.J Clin Sleep Med,2018,14(1):9-14.9 Marcus C L.Pathophysiology of childhood obstructive sleepapnea:current conceptsJ.Respir Physiol,2000,119(2-3):143-54.10 Olaithe M,Bucks R S,Hillman D R,et al.Cognitive deficitsin obstructive sleep apnea:Insights from a meta-review andcomparison with deficits observed in COPD,insomnia,andsleep deprivationJ.Sleep Med Rev,2018,38:39-49.11 Beebe D W,Gozal D.Obstructive sleep apnea and theprefrontal cortex:towards a comprehensive model linkingnocturnal upper airway obstruction to daytime cognitiveand behavioral deficitsJ.J Sleep Res,2002,11(1):1-16.12 Zhang Y,Cao H,Qiu X,et al.Neuroprotective Effects ofAdenosineA1ReceptorSignalingonCognitiveImpairment Induced by Chronic Intermittent Hypoxia inMiceJ.Front Cell Neurosci,2020,14:202.13 Dayyat E A,Zhang S X,Wang Y,et al.Exogenouserythropoietinadministrationattenuatesintermittenthypoxia-induced cognitive deficits in a murine model ofsleep apneaJ.BMC Neurosci,2012,13:77.14