李可470方用药分析.doc

李可470张汤药处方用药规律分析
作者：雒晓东

关键词：李可  汤药处方  用药规律

提要：本文对2006~2007年搜集的李可老中医470张汤药处方重点从用药频率和用药剂量方面进行了用药规律分析，从而为把握李老的用药思路和用药经验提供借鉴。

李可是我国独树一帜的老中医，自学成才，长年奔走在缺医少药的贫困山区，因其自学成才，以致少一些院校派中医的规矩束缚；因其长年奔走于缺医少药的山区，故更少一些西药的干扰，更多一些鲜活的经验。李老擅用温阳峻药救治危重和疑难病症，在方药用量上为最接近仲景的一代宗师。我们对其2006~2007年收集的470张处方进行了用药规律分析，或可供同道借鉴。
1.选方问题
由于条件所限，我们选方多是连续1~2个月，然后有所间断，然后再连续1~2
个月。故我们选方具有连续性和间断性。因为我们的用药规律分析当中主要包括用药频率和用药剂量分析两个部分，为了反映李老的一般用药经验，我们去掉了儿童的用药方剂，另外也去掉了丸散膏丹的特殊剂型的处方。但其他选方均没有经过刻意筛选。因此，笔者认为选方具有一定的普遍性和代表性。
2.用药频率分析
表一：频率超过50%的处方用药（N=470;剂量单位为克）
药名    频数    频率%     平均数     最小值    最大值       合并频率%
1.        附子        374        79        81.44        9         300         乌附84.32
2.        乌头        25        5.32        26         10        30        
3.        炙草        348        78        70.1         7         200               
4.        干姜        256        54        66.9         10        100          姜91.68
5.        生姜        155        33        48.8         5         125        
6.        姜炭        22        4.68        36.6         5         90        
7.        肉桂        169        36        9.65         1         60         桂56.00
8.        桂枝        97        20         44.9         9        120        
9.        晒参        207      44.04        30         4.5        90           参75.11
10.       红参       129      27.45        36.1       10        100        
11.        党参        17        3.62        75         30        120        

表二：频率在20~49%的处方用药（N=470）
药名        频数        频率%        平均数     最小值     最大值     常用量
1.细辛        182        38.72        43.62        9         75         45
2.大枣        157        33.40        18.2         4枚        30枚        12枚
3.白术        150        31.90        74.27        20         125         45
4.麻黄        117        24.68        10.59        3         80         15-45
5.茯苓        114        24.25        44.2         10         120         45
6.北芪        112        23.83        165         18         500        120
7.生半夏     110        23.46        49.6         20         75         45

表三：频率在10~19%的处方用药(N=470)
药名        频数        频率%      平均数      最小值     最大值        常用量
1.灵脂        89        18.94        31.70        3.3        100        
2.当归        81        17.23        35.74        6         50        
3.牡蛎        78        16.59        30.70        10         45        
4.肾四味     77        16.38        29.40        9         100          30
5.龙骨        76        16.47        30.13        10         45        
6.山萸        74        15.74        75.40        30         120        
7.磁石        63        13.4         29.90        10         45        
8.葱白        61        12.98        4.57寸      3寸       10寸        
9.赤芍        53        11.27        41.46        10         45        
10.五味      52        11.06        27.70         6        50        
11.白芍      49        10.42        42.20        10         90         45

  3. 用药频率讨论
  李老学术上崇尚仲景，自学医始，即“心仲景之心，志仲景之志”，认为汉唐后学派蜂起，大多背离了仲景之旨，倡导“重疾沉疴，师法仲景”。以上从表一用药频数可以看出，附桂姜参草为用药频率超过50%的药物，单独看来，附子用药频率第一，为79.00%。如果和乌头合并为84.32%，以附子扶先天少阴之阳。炙甘草用药频率为78.00%，排在第二位，重在将将，补土伏火。干姜第三，为54.00%，如果把干姜炭和生姜合看，姜的总用药频率为91.68%，重在扶后天太阴之阳。肉桂用药频率为36.00%，如果和桂枝合并，用药频率为56.00%，重在扶厥阴之阳。以上合看，充分体现了李老用药注重扶阳的基本精神，几乎贯穿了大多数疾病治疗过程的始终，不论外感内伤伤寒杂病，全部体现了这一基本精神。
第二类表二为用药频数在20~49%之间的药物，为参术芪麻桂辛苓夏之辈，重在益气、通阳、除湿，参术芪为益气常用之品，但气之峻者为阳，气之缓者为气，参术芪比较附桂姜益气之用和缓，故也为常用之品。麻桂细辛重在通阳，阳气充足，还要阳气畅达才能发挥效应。苓夏之类重在除湿，除湿即所以通阳也，叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，即是此意。
表三第三类为用药频数在10~19%之间的药物，多是收敛潜镇阳气之品，重在收纳阳气，以防阳亡阳脱，龙牡磁石为常用之品，重则加紫石英，重在潜镇阳气。山萸五味白芍为酸敛之品，重在收敛阳气，故张锡纯以来复汤治疗阴阳气血之将亡。
4.用药剂量分析
表四：按照药物最大量和平均量进行排序
药名        最大值 〉100g                药名        平均量 〉50g
1.北芪        500                1.北芪        165
2.附子        300                2.附子        81.44
3.葛根        300                3. 葛根        107
4.炙草        200 4.炙草        70.1
5.白术 125                5.白术        74.27
6厚朴        125                6.厚朴        56
7生姜        125               
8柴胡        125               
9浙贝        120               9.浙贝        103.5
10萸肉        120              10.山萸        75.4
11党参        120               11.党参        75
12乌梅        120               
13茯苓        120                12.鸡矢藤        60
14.赭石        120                13.川芎        58.41
15.干姜        100                14干姜        66.9
16.海藻        100                10.茵陈        67.5
.熟地        76.2
17.红参        100          
18肾四味        100             

5.药物用量讨论
    李老处方用量普遍很大，470张处方全部药物共97味，平均用量为38.61克，从最大药物用量来看，100克以上共有17味药物，占全部药物的17.53%，50克以上共有49味药物，占全部药物的50.52%，30克以上有70味药物，占全部药物的72.16%。从平均药物用量来看，100克以上的药物共有3味，50克以上的药物有14味，占全部药物的14.43%，30克以上的药物有43味，占全部药物的44.33%。从单药用量来看，黄芪用量最大，最大用量为500克，平均用量165克，远远超过临床一般常规用量。王清任补阳还五汤黄芪用量为四两，约合现在120克，每天最多可服两剂，相当于240克，但还不及李老最大用量的一半。附子最大用量为300克，平均用量为81.44克，张仲景通脉四逆汤生附子大者一枚，约合25~30克，以熟附子相当于生附子用量的2~3倍计，最大用量也应不到100克，可见李老附子的用量是要大过仲景的，故李老将其救治心衰阳脱的著名方剂命名为破格救心汤。破格二字大概重在附子的破格用量吧，后世只有少许火神派医家用到此剂量。葛根最大剂量是300克，平均剂量也为107克，而张仲景的葛根芩连汤用量为8两，约合现在125克，炙甘草最大剂量为200克，平均剂量为70.10克，重在将将伏火，厚朴、生姜、柴胡最大用量为125克，约为汉代的8两，基本上是仲景的大剂量用法。小柴胡汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤基本是此剂量。山萸最大用量是120克，平均用量是75.40克，主要取张锡纯来复汤之意而重用。熟地平均用量在75.40克，最大用量是90克，取陈士铎引火汤之意而用此量。干姜、红参、党参、白术最大用量也在100克以上，重在温太阴之阳，李老常言“三阴统于太阴”之意也。
以上可以看出，李老的本意就在于把握阳气，首先要使阳气充裕，达到一定的量；第二要使阳气升降出入有序通畅的运行，正如仲景所言“若五脏元真通畅，人即安和”之意。有阳则生，无阳则死；阳气畅达则人和，阳气郁阻则人病。阳气是人体健康的基本保证，阳气是一切生命的根基。把握阳气，是李老之意，也即仲景之意也。
    李老因其比较独特的成长经历和行医经验，故使其成为远离院校派的独树一帜的医家。如果从中医的发展历史来看，张仲景应是中医大剂量用药的代表和典范，李老为最接近仲景用量的医家，在治疗危急重症方面疗效卓著，但因用药剂量偏大，故我们临床应更加谨慎。有李老之胆识则可用，无李老之胆识则断不可用！

李可老中医给刘力红老师的一封信
力红：
有一位西医主任医师，自学中医20余年，事迹颇感人。
孙瑞琴49岁，从事西医眼科24年，主任医师。毕业之初，感觉五花八门的眼病，穷于应对，基层治不了的病，省里专家教授也不一定治得了。而一些老中医，虽不专攻眼科，却治愈了许多专家教授治不了的疑难眼病，遂对中医发生了仰慕之情，开始立志学习中医。3年函授，1年进修之后，用中西结合的方法治病，专业水平大为长进，暗自庆幸走对了路。用中医眼科方治眼病，颇能得心应手。遂放弃进修手术机会，一味痴迷于中医。又悟到眼病与五脏六腑相关，乃全身病变的局部反应，遂精研成都陈达夫（1905～1979）以六经辨治目疾的经验，境界日高。我送他一册《思考中医》，竟如获至宝，又开始研读伤寒。西医学中医，“拦路虎”太多。只见局部，不见整体的现代医学宿病，一时改不过来，思路不易走上正途。现在好了，《思考中医》将引导她步入医圣殿堂，积以时日，必可成器。
此子学中医可谓历尽艰难曲折，我断她必能成器，因为她肯思索，有悟性，有悲悯之心，为使一暴盲病人康复，费了两年半心血，终使患者复明。下面是她的两则医案：

一、
一妇人，40岁，丈夫暴发户，堕落，无可奈何，心中憋气。素患高血压，暴怒，气血上攻，遂患珠网膜下腔大量出血，昏迷48小时，醒后暴盲。查见双眼底出血、水肿，百治不效。读一位老中医眼科论著，谓乃“玄府”闭塞所致。遍访中医，查辞海，年余，不知“玄府”为何物。后得知玄府即“毛孔”之别称，毛孔闭塞，必寒邪犯表。遂疏麻黄汤一剂令服。次日诊之，患妇曰：“昨晚一夜大汗不止，被褥尽湿。今晨目珠胀痛已止，目赤尽退，头胀亦大松，血压竟然复常！依稀可以看到模糊人影了”。后用水蛭末，开始日3克，后渐加至12克吞服，历2年半，竟得复明，视力：右0.8，左1.2。

二、
小儿眨眼病颇多，《审视瑶函》断为“肝风内动”，用平肝息风法无效。因见多数小儿皆面黄肌瘦，四肢无力，偏食，食少，嗜食生冷，便溏，一派脾虚寒象，遂从温中健脾入手，随着患儿食纳渐佳，精神健旺，“眨眼”亦愈。此亦不问局部短长，只从调补整体入手之一则。
按：凡目疾，不由阳经渐传，起病即见三阴症状，是为直中。伤于寒，目无外证而暴盲，为寒邪直中少阴，闭塞目中玄府，致令失明。当用麻附细汤温肾散寒。麻黄开太阳之表，即是启玄府之闭。玄府，又名元府，即汗孔。以其细微幽玄不可见，故名。《素问·调经论》：“上焦不通利，玄府不通卫气不得泄越，故外热。”
汗法之妙，有不可思议者。想到古代治中风昏迷，用古今录验大小续命汤，且作为《金匮》附方，并强调“录验”二字，必有至理。近代斥其非，实是不知汗法可以消除充血、溢血之水肿，表气通则里气和之理（外部闭塞则内部压力增强）。此例暴盲而兼脑出血症正是寒袭太阳之表，玄府闭塞，邪无出路，遂至攻脑攻目。再温《灵枢·经脉篇》：“膀胱组太阳之脉，始于目内眦，上额交巅（已在脑内）；其直者，从巅入络脑……。”本经病变有头顶痛，目痛，可见关系何等密切。治法亦悉本经旨。可证现代中西结合派之无知。单从药物化学成分，断言麻桂升压，而古代并不知血压为何物，只知有是证则用是药。玄府闭塞，则寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。表闭一开，邪从外散，内部压力消除，气机复常而病愈。用现代病理揣测古代病机，大多牛头不对马嘴。封杀大小续命汤，岂不是把精华当作了糟粕！
水蛭为消瘀溶栓圣药，一人外耳坏死，令活水蛭吸附患处，一小时许，耳廓现红活之色。连用三日后即愈。
小儿眨眼病《瑶函》名“目劄”（见异体字表，已废，一律用“扎”）“肝风也”。肝风为外见之动态，即“土虚木贼”，土虚为本，土旺则自不受克。引申想到面神经痉挛症，也是用尽息风不见功。难道是“阳明虚化即太阴”？亦土虚木贼之一端？青年中医，另辟蹊径，启发了我这老中医，实是病人之福。《瑶函》一书，历来目为眼科圣经，而竟忽略了土虚木贼的因果关系，舍本逐末，故治法不灵。小孙纠正了这一失误，可谓有功于《瑶函》，一代更比一代强，中医有复兴之望。
小孙此人，敢于怀疑古代权威，是为有识；明知麻桂升压（中医药是气机论，有双向功能），为开玄府不惜一用，可谓有胆。有胆识，有韧劲，有悟性，已具备了学成中医的三大要素。你可有意加以引导。

李可
04.8.12