外科专家临床笔录第3讲普外科临床笔录.pdf

檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏诊疗方案外科专家临床笔录第 3 讲普外科临床笔录齐书山(北京市房山区良乡医院 胸心血管乳腺外科，北京 102401)中图分类号:R816 8文献标识码:B文章编号:1008 1089(2012)04 0048 04doi:10 3969/j issn 1008 1089 2012 04 0181小儿阑尾炎不可忽视1 1病案摘要患儿女性，10 岁，因腹痛、发热、伴恶心呕吐 2 天，腹泻半天，曾在当地医院按急性胃肠炎治疗，病情加重，急诊入院。查体:体温 38 6，脉搏 160 次/分钟，呼吸 24 次/分钟，血压平稳。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。实验室检查:WBC 15 6 109/L;B 超提示:下腹部局限积液。当即诊断为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，于当晚急入手术室在连续硬脊膜外腔阻滞+全麻下行剖腹探查术。术中发现阑尾穿孔、小肠表面均有脓苔，盆腔及肠壁间大量脓液，吸出脓液约 400ml，仔细探查未发现其他脏器异常，行阑尾切除术，并冲洗腹腔放置引流，手术顺利。常规吸痰准备拔出气管导管时，患者突然抽搐，吸出痰液为粉红色泡沫样，血压 80/50mm Hg，脉搏 50 次/分，呼吸暂停，无尿，立即重建人工呼吸，给予强心、利尿、纠正酸碱平衡、激素等治疗后，意识恢复，生命体征平稳。术后诊断:急性阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克。经抗感染、补液、支持及卧床休息等治疗，恢复良好，住院14 天治愈出院。12解析急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病，而小儿阑尾炎在临床又有其特异型，特异性主要表现在临床症状体征都不典型，小儿阑尾炎发病急骤，体温可很快升高至 38 39，但缺乏典型的转移性右下腹部疼痛表现，而以急性腹痛伴胃肠道反应比较突出，有时以频繁呕吐为首要症状，也有时以持续性腹泻为主要表现，年龄越小的儿童，大网膜发育越不健全，肠壁越薄，抵抗力越差，局限防卫能力也越差。因此，年龄越小的儿童一旦发病，病情就越重，越容易发生穿孔，合并腹膜炎的危险也越大。小儿急性阑尾炎病情发展快且重，早期即出现发热、呕吐、腹痛，但右下腹体征不明显，很少有局部压痛和肌紧张现象，加之小儿查体常不合作，因此，患儿腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，早期即出现发热反应和胃肠道症状。对持续腹痛和发热儿童须进行反复检查，如有右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道症状也不能排除急性阑尾炎的可能。所以医护人员必须做到认真、仔细、一丝不苟，才可能正确判断小儿阑尾炎容易出现的一些不典型的症状体征，方能提高小儿阑尾炎的确诊率。而最重要的是最易发生穿孔，因此在急腹症判断中尤其是小儿急腹症中因为小儿病情发展快，穿孔率达 80%，并发症和死亡率也较高，大网膜发育不全、不能起到足够的保护作用，一旦穿孔，即迅速发生弥漫性腹膜炎。必须时刻警惕急性阑尾炎的存在。本病例只凭主观臆断，腹痛、恶心、呕吐消化道症状出现时即诊断为急性胃肠炎，诊断依据不充分。急性胃肠炎应有明确的病因，是由于进食含有病原菌及其毒素的食物，或饮食不当，如过量的有刺激性的不易消化的食物而引起的胃肠道黏膜的急性炎症性改变，且腹泻症状较重，实验室检查便常规应有明显异常。关键问题在诊断急性胃肠炎时，没有认真检查。如果检查发现腹部压痛、肌紧张、反跳痛。尤其是有移动性浊音排除急性胃肠炎是不困难的。如果一旦小儿阑尾炎发生穿孔，出现急性化脓84中国临床医生 2012 年 第 40 卷 第 4 期(总 288)Chinese Journal For Clinicians性弥漫性腹膜炎体征时，临床诊断难以作出病因诊断时主要依靠是详细病史及发病过程，患儿不能清楚地提供病史，是造成误诊的重要原因。必要时行影像学检查，B 超和 CT 扫描均可发现肿大的阑尾;X 线腹部平片盲肠扩张和液气平面也可帮助诊断。CT 诊断敏感性达 91%，特异性达 86%，应用螺旋CT 诊断儿童阑尾炎敏感性，特异性高，值得推广。因此，诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合，再较轻柔的检查，左右下腹对比检查，仔细观察患儿对检查的反应，作出判断，早期手术，方能减少患儿的痛苦，促进早日康复。2异位阑尾炎2 1病案摘要患者男性，47 岁，因左下腹痛伴发热，腹泻 6 小时收入本院消化内科，诊断为急性胃肠炎。经输液及抗生素治疗 2 天，腹泻缓解而腹痛加重。查体:体温 39，脐左侧明显压痛及反跳痛，肌紧张，实验室检查:WBC15 0 109/L。请普外科会诊，考虑为异位阑尾炎，给予钡灌肠后 X 线检查报告:回盲部位于脐左侧，确诊为左侧阑尾炎，转普外科手术治疗。术中见乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠远端均在正常解剖位置，而升结肠近端，盲肠垂直向左横跨第 2、3 腰椎位于脐左侧，并固定于后腹壁，与乙状结肠相毗邻，右下腹空虚。阑尾位于盲肠上方，出现坏疽改变，常规切除阑尾、冲洗腹腔，术后恢复顺利，痊愈出院。2 2解析阑尾根部与盲肠的位置是相对固定的。阑尾应位于腹腔右髂窝，体表投影在麦氏点上。阑尾的根部位于盲肠，由于小儿盲肠活动度大，盲肠本身的变异如肠旋转不良、活动盲肠、盲肠左旋转即可造成阑尾异位。此外阑尾体部属游离器官，阑尾系膜宽且不恒定，长度及尖端指向无规律，使位置更为多变。异位阑尾发生急性炎症时，其症状、体征不典型，容易造成诊断失误和治疗困难，异位阑尾在临床上时有发生，但术前诊断较困难。异位阑尾炎包括阑尾位置变异与阑尾移位，阑尾位置变异是指阑尾解剖位置在右下腹盲肠部位的位置变异，是指阑尾与盲肠的解剖位置变化，包括盲肠后位、前位及腹膜后位。阑尾移位是指阑尾不在正常解剖位置而移出右下腹部，包括内脏整体移位和阑尾局部移位。虽然急性异位阑尾炎的症状及体征各不相同，但仔细追寻病史均有不同程度的腹痛，肠功能紊乱或发热，反复查体可发现固定压痛，婴幼病儿入院后，当轻压病儿腹部抗拒或啼哭时应警惕异位阑尾炎的可能;白细胞升高明显，X 线片示肠道充气异常，不全肠梗阻表现或局部肠曲间游离气体均有助于对异位阑尾炎作出诊断。怀疑盆腔阑尾炎时直肠指检常有收获。B 超对化脓性坏疽性阑尾炎确诊率很高，必要时可反复对比检查如经 6 小时以上观察仍不能排除异位阑尾炎时应手术治疗。明确诊断在观察中出现腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出脓性液，B 超提示阑尾坏疽或穿孔积脓而确诊，其中 37 5%出现不同程度并发症。因此细致的询问病史，反复的查体，认真的与其他急腹症鉴别，不失时机地运用 B超及腹穿等辅助检查，有助于异位阑尾炎及其并发症的早期诊断。本例为回盲部横行移位至脐左，致使阑尾移位至左脐部。临床左侧阑尾炎罕见，易误诊。当出现腹膜刺激征时应考虑到异位阑尾炎的可能。因腹痛、发热、白细胞增高就诊的病人，临床应首先考虑炎性急腹症，而体征又表现出脐左旁疼痛及合并局限性腹膜炎征象，临床首先考虑病变局限在脐左旁，而脐旁病变多为肠道病变，但病人又有腹泻症状。这就造成临床诊断困难，很容易误诊肠道病变。但急腹症最常见为急性阑尾炎，从此常见病思考，想到异位阑尾炎是正常临床思路，因此经腹部检查证实回盲部移位，进而使临床思考获得证实，当然手术中探查是有力的证明。当诊断有困难又有探查指征时，应及时探查，减少并发症的发生。3慢性阑尾炎的诊断要慎重3 1病案摘要患者女性，38 岁，因反复右下腹痛9 个月，加重 1 个月急诊入院。查体:体温 38 5，脉搏 88 次/分，血压 110/70mmHg，急性痛苦病容，心肺未见异常，腹平坦，无手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，肝脾不大，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。叩诊无移动性浊音，妇科检查无异常发现。血常规:WBC 10 4 109/L，X 线钡灌肠示:阑尾中远段未显影，考虑慢性阑尾炎。经对症、抗感染等治疗，疼痛无缓解，诊断为慢性阑尾炎，拟行阑尾切除术。术中发现阑尾位于右髂窝内，长约 5 0cm，直径0 8cm，充血水肿，阑尾周围有粘连，大网膜下移、腹腔有淡红色渗液约 150ml。术中探查子宫及附件阴性，取大网膜及腹膜活检后关腹，术后病理诊断为慢性阑尾炎。送检腹膜、大网膜充血，腹水镜检及培养无异常发现。术后 7 日拆线，切口甲级愈合，术后第30 日仍有右下腹疼痛，去他院做腹腔镜检时，发现94中国临床医生 2012 年 第 40 卷 第 4 期(总 289)诊疗方案右骶韧带及右圆韧带上有米粒大紫色结节。诊断:子宫内膜异位症期。后转某院继续治疗。3 2解析子宫内膜异位于下腹部，在右侧时可误诊为阑尾炎，两者共存时，切除阑尾后腹痛仍可存在。本例阑尾病症不典型，术前做了钡灌肠照片 CT等检查和妇科会诊，对阑尾切除过程中也较为慎重，在术野范围内也做了较全面检查，切取了大网膜及腹膜送病检。但对术中发现腹腔有淡红色渗液，只考虑不典型结核，然而忽略了子宫内膜异位症的存在，未做进一步的探查。这也提醒临床医生考虑为不典型疾病时，必须扩大思考，不局限于“不典型”的框框内，而坦然处之。子宫内膜异位症，有报道认为约占妇科门诊的4%17%，妇科腹部手术的 8%30%。典型临床表现为继发性、进行性痛经和性交痛。但临床病征常不相称，其子宫内膜异位的部位不同，临床表现也形形色色，多种多样，常被漏诊或误诊。慢性阑尾炎和子宫内膜异位症，虽分别为普外和妇科的常见病，但临床病征不典型时，诊断较为困难;二者并发时，在诊断处理上更为困难。慢性阑尾炎的诊断必须慎重。慢性阑尾炎在阑尾切除中的比例，有统计资料表明约占 1%2%，临床主要表现为慢性右下腹痛和胃肠道功能紊乱，X 线钡灌肠对其诊断有重要意义。慢性阑尾炎诊断有3 个标准可供参考:症状和体征超过 2 周。手术和病理发现有慢性炎症。阑尾切除后症状消失。因此，慢性阑尾炎在行阑尾切除前，必须全面检查，排除能引起右下腹痛的其他疾病，如肠道肿瘤、美克尔憩室炎、阑尾肿瘤或结核，包括子宫内膜异位症，以免术后腹痛继续或加重。当然，若子宫内膜异位于阑尾，则手术切除阑尾后症状可完全消失。子宫内膜异位于右髂凹内肠管、腹膜、附件等时，可表现为反复右下腹痛，极似慢性阑尾炎。鉴别的要点是腹痛与月经有关。笔者在行阑尾切除时，即使发现阑尾有病变，也有必要探查右髂窝及盆腔器官，排除其他病变并存的可能，以免漏诊或误诊。但对不典型、散在、深部子宫内膜异位，手术探查难于发现，手术切除困难或难于彻底切除，药物治疗对有些病例是有效的。从此病例得到教训:仔细的询问病史，注意专科病与他科疾病共存的情况，且两者有一些症状相似的共同点，术前请妇科会诊，必要时请术中会诊，减少再次手术，减少病人痛苦，使疾病早日治疗。4少见的阑尾黏液腺癌4 1病案摘要患者女性，78 岁，经常性右下腹痛半年，加重 3 天来诊。查体右下腹麦氏点明显压痛，临床以慢性阑尾炎急性发作收入院。拟行手术治疗，手术取右下腹麦氏点切口，长约 6cm，逐层打开腹壁，找到阑尾，见阑尾充血水肿，长 5cm，直径约0 8cm，未见化脓穿孔。分离系膜动脉并结扎之，距阑尾根部约 0 5cm 处结扎并切除阑尾。大体标本见阑尾管腔闭塞，常规病理检查。病理报告:阑尾黏液腺癌。4 2解析阑尾癌为一罕见疾病，在手术切除的阑尾标本中，原发于阑尾肿瘤的从病理上可分为类癌，黏液腺癌，结肠型腺癌，以及较少见的皮革型癌。传统上认为类癌是主要类型，但随着病理认知水平的提高，黏液腺癌的构成比在上升。阑尾黏液腺癌，占全部阑尾恶性肿瘤的 68%。其中男女比例相近，约占阑尾切除标本的 0 08%，其中位发病年龄较高，为 50 岁左右。阑尾黏膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础，阑尾类癌有典型的类癌综合征，与本例阑尾黏液腺癌不同。阑尾黏液腺癌起病隐匿，早期可无任何症状，而出现症状通常缘于黏液性肿瘤已侵及腹膜腔，广泛种植在腹盆腔脏器及大小网膜表面，粘连形成肿块，或形成大量黏液性积液，此时可表现为腹痛，腹胀，腹部包块，腹腔积液征等。部分病例此阶段可无明显症状，潜伏发展数月至数年，直至出现肠梗阻，尿路梗阻等。少部分病例可因肿瘤生长阻塞阑尾管腔，并发感染，临床出现右下腹痛，发热等阑尾炎症状，因此，中老年人阑尾炎反复发作，应考虑阑尾黏液腺癌存在的可能性。直接浸润，播散种植是本病主要的转移途径。在确诊时大部分已出现腹腔转移(75%)。肿瘤进展主要局限在腹腔内，淋巴途径转移并不多见，部分女性患者可种植至卵巢，有可能误诊为原发性卵巢黏液腺癌，两者均可形成腹膜假黏液瘤，最终区分依靠术后病理免疫组化来鉴别。目前普遍认为，腹膜假黏液瘤主要起源于阑尾黏液腺癌。腹部 B 超在部分病例中可探查到右中下腹实性或囊实性肿块及腹腔积液，结合 CT 可进一步了解腹腔内继发病变情况。结肠镜可在直视条件下发现回盲部或阑尾开口处病变，同时有助于除外结肠癌。相比之下，X 线气钡双重造影检查可能更有临床意义，能够在回盲部发现不规则充盈缺损或 有外压性改变。肿瘤标志物CEA，CA1929在判05诊疗方案(总 290)中国临床医生 2012 年 第 40 卷 第 4 期檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏名老中医临床荟萃中药临床应用备要之十六郑虎占(北京中医药大学，北京 100102)中图分类号:R25文献标识码:C文章编号:1008 1089(2012)04 0051 03doi:10 3969/j issn 1008 1089 2012 04 019山楂山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经。功能消食健胃，活血化瘀。用于食积不化引起的胃胀纳呆、泻痢腹痛，瘀血引起的痛经闭经、产后腹痛、心腹刺痛、疝气疼痛，以及高脂血症等。临床应用时需掌握如下要点。1消食积之特点山楂具消食健胃之功，凡食积不化之嗳腐吞酸、脘腹胀满、厌食纳呆、大便不爽、舌苔厚腐等，皆可用此药治疗。病证轻浅者，可用山楂 15 30g，水煎服，甚者配伍麦芽、神曲、莱菔子、法半夏、陈皮、茯苓、连翘、三棱、白术等，如保和丸。山楂也有预防食积停滞的作用，笔者对于小儿得美味而恣食，每嘱家长在小儿餐后用生山楂适量，水煎后加入红糖或白糖调服，有预防食积不化、保健胃肠之功。山楂可消多种食积，但其特点是善消肉食油腻腥膻之积，古人有“偶然食肉仍愁胀，熬熟山楂候饭余”之经验。本草新编卷之五:“健脾胃，祛膨胀，煮肉少加，须臾即烂，故尤化肉食。此伤诸肉者，必用之药也，佐使为良”。故凡过食油腻为患者，当注意用山楂以治之。2活血化瘀之应用山楂能升能降，故能利气。色赤入血分，乃血中气药，可以活血散瘀。至其应用，可治上中下三焦之瘀滞在上焦可治声带息肉，每次用焦山楂 20 30g，水煎 2 次，得汁 1000ml，作茶水缓慢服下，有一定疗效;又治心绞痛，用 50%的山楂酒(山楂与酒的比例为 0 5 1)，每次服 15 20ml。在中焦可治瘀血停滞胃脘之刺痛拒按，舌质紫黯或有瘀斑，宜配川楝子、延胡索、川芎、枳实、白术、三棱、莪术等。在下焦可治儿枕痛(产后腹痛)，促进恶露排出(恶露即子宫淤血)。产妇用生山楂 30g，水煎后，加入红糖适量搅匀，趁热服下，每日 1 剂，连服 3 日，具有促使子宫复旧作用，有益于产妇康复。定阑尾黏液腺癌有无腹腔种植转移方面有重要临床价值。阑尾黏液腺癌术前诊断比较困难，要提高诊断率，须要综合利用上述检查手段，尤其要重视 X 线钡剂灌肠检查。结肠型阑尾腺癌与结直肠癌不同的是，阑尾黏液腺癌具有独特的生物学特性，肿瘤进展主要在腹腔内，治疗与前两者有所区别，手术治疗虽仍是主要选择，但腹腔灌注化疗等局部治疗亦十分重要。考虑大部分病例在确诊时已有腹腔内广泛转移，应采用细胞减数外科治疗，尽可能完整切除肿瘤，消除腹腔内转移灶，术后应早期行腹腔灌注化疗(氟尿嘧啶+丝裂霉素或加铂类)及热疗。也有学者建议，手术期间丝裂霉素和术后氟尿嘧啶腹腔灌注联合治疗能够有效减少复发及延长生存时间。另有学者认为，对于已有腹膜种植的阑尾黏液腺癌，行右半结肠切除术并无必要，除非组织病理学证实腹腔内淋巴结已有转移。对阑尾黏液腺癌进行手术和腹腔内化疗等综合治疗，可取得较好的中长期预后。全身化疗是否有远期疗效，目前尚无定论，但对于恶性程度高，腹腔广泛种植转移或有腹腔淋巴结转移的病例，仍应考虑全身化疗。收稿日期:2012 01 1015中国临床医生 2012 年 第 40 卷 第 4 期(总 291)Chinese Journal For Clinicians