颅脑肿瘤垂体腺瘤.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经外科诊疗常规,垂体腺瘤,概述,垂体腺瘤是属于内分泌系统的一种肿瘤，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居颅内肿瘤的第三位。绝大多数的肿瘤发生在腺垂体。体积小时一般呈灰白色或灰红色，实质性，与周围的正常组织分界明显；肿瘤长大后，往往将正常垂体组织挤向一旁，使之萎缩。,诊断标准,临床表现,辅助检查,临床表现,病史 症状与肿瘤类型及生长方向有关，无分泌功能的腺瘤，多向鞍上及鞍外发展，病人多有神经损伤症状，有分泌功能的腺瘤则早期内分泌症状。,头痛 多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而,GH,型腺瘤则头痛症状明显而持久、部位不固定。,视神经受压 肿瘤将鞍隔顶起或穿破鞍隔向鞍隔向鞍上生长可压迫视神经交叉，产生视力及视野改变如视力减退及双颞侧偏盲。,内分泌功能紊乱 女性病人表现为泌乳、闭经、不孕和肢端肥大等；男性病人则表现为性欲减退，阳痿，阴毛及胡须稀少及肢端肥大等。,诊断标准,临床表现,-1,病史 症状与肿瘤类型及生长方向有关，无分泌功能的腺瘤，多向鞍上及鞍外发展，病人多有神经损伤症状，有分泌功能的腺瘤则早期内分泌症状。,诊断标准,临床表现,-2,头痛 多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而,GH,型腺瘤则头痛症状明显而持久、部位不固定。,诊断标准,临床表现,-3,视神经受压 肿瘤将鞍隔顶起或穿破鞍隔向鞍隔向鞍上生长可压迫视神经交叉，产生视力及视野改变如视力减退及双颞侧偏盲。,诊断标准,临床表现,-4,内分泌功能紊乱 女性病人表现为泌乳、闭经、不孕和肢端肥大等；男性病人则表现为性欲减退，阳痿，阴毛及胡须稀少及肢端肥大等。,诊断标准,辅助检查,血生化检查,内分泌学检查,视力及视野的检查,影像学检查,诊断标准,辅助检查,-1,血生化检查 注意伴发糖尿病等内分泌疾病。,诊断标准,辅助检查,-2,内分泌学检查 通常采用放射免疫法测定激素水平，包括,PRL,、,GH,、,ACTH,、,TSH,、,FSH,、,LH,、,MSH,、,T3,、,T4,及,TSH,。垂体激素的分泌呈脉冲性释放，有昼夜节律的改变，因此单项基础值不可靠，应多次、多时间点抽血检查。对疑为,ACTH,腺瘤病人，常需检测血浆皮质醇、,24,小时尿游离皮质醇（,UFC,）以及行地塞米松抑制试验及,ACTH,刺激试验。,诊断标准,辅助检查,-3,视力及视野的检查,诊断标准,辅助检查,-4,影像学检查,头颅,X,线平片或蝶鞍断层检查 要求有正侧位，了解蝶鞍大小、鞍背、鞍底等骨质破坏情况。,CT,检查 应行轴位及冠状位检查，薄层扫描更有意义。以了解额窦及蝶窦发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系、有无钙化等。,MRI,检查 了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、第三脑室的关系；对微腺瘤的诊断更有意义。,DSA,检查 主要用于除外鞍旁动脉瘤。,视觉诱发电位（,VEP,）检查 协助判断视路的损害情况。,诊断标准（总）,（一）,临床表现,病史 症状与肿瘤类型及生长方向有关，无分泌功能的腺瘤，多向鞍上及鞍外发展，病人多有神经损伤症状，有分泌功能的腺瘤则早期内分泌症状。,头痛 多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而,GH,型腺瘤则头痛症状明显而持久、部位不固定。,视神经受压 肿瘤将鞍隔顶起或穿破鞍隔向鞍隔向鞍上生长可压迫视神经交叉，产生视力及视野改变如视力减退及双颞侧偏盲。,内分泌功能紊乱 女性病人表现为泌乳、闭经、不孕和肢端肥大等；男性病人则表现为性欲减退，阳痿，阴毛及胡须稀少及肢端肥大等。,（二）辅助检查,血生化检查 注意伴发糖尿病等内分泌疾病。,内分泌学检查 通常采用放射免疫法测定激素水平，包括,PRL,、,GH,、,ACTH,、,TSH,、,FSH,、,LH,、,MSH,、,T3,、,T4,及,TSH,。垂体激素的分泌呈脉冲性释放，有昼夜节律的改变，因此单项基础值不可靠，应多次、多时间点抽血检查。对疑为,ACTH,腺瘤病人，常需检测血浆皮质醇、,24,小时尿游离皮质醇（,UFC,）以及行地塞米松抑制试验及,ACTH,刺激试验。,视力及视野的检查。,影像学检查,头颅,X,线平片或蝶鞍断层检查 要求有正侧位，了解蝶鞍大小、鞍背、鞍底等骨质破坏情况。,CT,检查 应行轴位及冠状位检查，薄层扫描更有意义。以了解额窦及蝶窦发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系、有无钙化等。,MRI,检查 了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、第三脑室的关系；对微腺瘤的诊断更有意义。,DSA,检查 主要用于除外鞍旁动脉瘤。,视觉诱发电位（,VEP,）检查 协助判断视路的损害情况。,鉴别诊断,-1,颅咽管瘤 小儿多见，首发症状常为发育矮小、多饮多尿等分泌异常表现，,CT,扫描肿瘤多呈囊性，伴周边钙化，或较大的钙化斑为其特征，,MRI,可见垂体信号，蝶鞍扩大不明显，通常多向鞍上生长。,鉴别诊断,-2,脑膜瘤 成年多见，内分泌学检查正常，,CT,及,MRI,检查为均匀信号强度的病变，明显强化，可见脑膜尾征，囊性变少见，可见垂性术号。,鉴别诊断,-3,床突旁动脉瘤 无明显内分泌障碍。,CT,及,MRI,可见正常垂体信号，鞍旁可有或无钙化，混杂信号强度。明确诊断需,DSA,检查。,鉴别诊断,-4,视神经胶质瘤 少儿多见，主要表现为明显视力下降，无内分泌异常，可合并神经纤维病变的表现。,鉴别诊断,-5,脊索瘤 好发于颅底中线部位的肿瘤，常有颅神经损害的表现，,CT,及,MRI,示肿瘤主要位于斜坡可侵及蝶窦，但较少向鞍上生长，可见骨质破坏及垂体信号。,鉴别诊断,-6,表皮样囊肿 易于鉴别，通常在,CT,及,MRI,分别表现为低密度及低信号强度病变，边界锐利，沿脑沟及脑池生长。,鉴别诊断,-7,异位生殖细胞瘤 少儿多见，首发症状为多饮尿，垂体激素水平正常或低下。,鉴别诊断,-8,空泡蝶鞍综合征 有时在临床表现上与垂体腺瘤无法鉴别。但,CT,及,MRI,可见同脑脊液样信号强度相同病变局限于鞍内，无鞍上发展。,鉴别诊断,-9,拉克囊肿 系颅咽管的残留组织，多表现为囊性病变，内分泌异常表现少见。,鉴别诊断,-10,垂体脓肿 甚为少见。其特征为：,CT,或,MRI,可见明显的环状强化影像。可有或无手术史、全身感染史。,临床分类,按有无分泌功能,功能性腺瘤,GH,型垂体腺瘤；,PRL,型垂体腺瘤；,ACTH,型垂体腺瘤；,TSH,型垂体腺瘤。,非功能性腺瘤,按常规组织染色,嗜酸性。,嗜碱性。,嫌色性。,混合性。,治疗原则,手术治疗,非手术治疗,药物治疗原则,手术治疗（总）,开颅手术,经额入路 适于肿瘤大部位于鞍上，未侵及第三脑室前中。,经纵裂入路 适于肿瘤大部位于三脑室前部，充满鞍上池，未侵入三脑室。,经胼胝体入路 适于肿瘤侵入三脑室及,/,或侧脑室，脑积水明显。,经侧脑室入路 适于肿瘤侵入侧脑室，室间孔明显梗阻。,经翼点入路 适于肿瘤向鞍旁、中颅窝底生长，并向鞍后发展者。,经蝶手术,经口、鼻、蝶、入路 适于肿瘤位于鞍内，或虽向鞍上生长，但未向蝶鞍两侧发展者。,经鼻、蝶入路 适于肿瘤位于鞍内，且鼻孔较大者。,经筛、蝶入路 适于肿瘤位于鞍内，并向筛窦发展者。,术后处理常规 经蝶入路术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，仍需保留气管内插管,23,小时，待病人完全清醒后，方可拔除气管内插管。术后当日应严密观察尿量，控制尿量在,250ml/h,以下。若尿量超过,800010000ml/24h,，尿比重低于,1.005,应肌注垂体后叶素,510u,，抗利尿作用可达,46,小时，也可口服弥凝。无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。出院前应复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素的补充或替代治疗。出院时建议病人,36,月后，门诊复查,MRI,和内分泌水平，长期随访。,手术治疗（一）,开颅手术,经额入路 适于肿瘤大部位于鞍上，未侵及第三脑室前中。,经纵裂入路 适于肿瘤大部位于三脑室前部，充满鞍上池，未侵入三脑室。,经胼胝体入路 适于肿瘤侵入三脑室及,/,或侧脑室，脑积水明显。,经侧脑室入路 适于肿瘤侵入侧脑室，室间孔明显梗阻。,经翼点入路 适于肿瘤向鞍旁、中颅窝底生长，并向鞍后发展者。,手术治疗（二）,经蝶手术,经口、鼻、蝶、入路 适于肿瘤位于鞍内，或虽向鞍上生长，但未向蝶鞍两侧发展者。,经鼻、蝶入路 适于肿瘤位于鞍内，且鼻孔较大者。,经筛、蝶入路 适于肿瘤位于鞍内，并向筛窦发展者。,手术治疗（三）,术后处理常规 经蝶入路术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，仍需保留气管内插管,23,小时，待病人完全清醒后，方可拔除气管内插管。术后当日应严密观察尿量，控制尿量在,250ml/h,以下。若尿量超过,800010000ml/24h,，尿比重低于,1.005,应肌注垂体后叶素,510u,，抗利尿作用可达,46,小时，也可口服弥凝。无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。出院前应复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素的补充或替代治疗。出院时建议病人,36,月后，门诊复查,MRI,和内分泌水平，长期随访。,非手术治疗,若肿瘤未能全切，术后,23,周可行普通放射治疗；若残留的肿瘤远离视神经及下丘脑等重要结构，可行立体定向入射治疗（伽玛刀或,X,刀）。,若肿瘤巨大，属侵袭性肿瘤者，可考虑于术前进行放射治疗，但应注意放射治疗的剂量，一般不超过,50Gy,，否则会引起严重的放疗副作用，甚至死亡。,对于未婚未育者，应向家属及本人讲明，放射治疗后可能影响生育。,药物治疗原则,垂体腺瘤术后，垂体功能严重低下者，应口服激素，主要有强的松、甲状腺素片等以替代垂体功能的不足。服药时间的长短视垂体功能恢复情况而定。,病史中或手术后有癫痫发作者，应口服抗癫痫药，如苯妥英钠、卡马西平、丙酸钠等，至少服药,36,个月以上，如无发作方可考虑药物减量，并于,12,年内完全停药。,血内分泌检查高泌乳素者，可口服溴隐亭。生长激素水平增高者，可使用生长抑素类药物如善宁（,sandostain,）。,感谢诸位同仁,再见,