妇产科诊断技术操作规程 文档.doc

外阴部检查【适应症】适于所有做妇科检查的患者及有外阴部疾患的产科患者【禁忌症】非妇产科工作人员及一位男医生不能单独做妇科检查【操作前准备】1.患者排空膀胱2.备消毒手套【操作程序】1.患者取膀胱截石位 2.观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、皮肤颜色，有无萎缩及肿瘤等 3.右手大拇指和食指分开小阴唇，暴露阴蒂、前庭及尿道口和阴道口，观察处女膜形状，是已婚还是未婚，是未产型还是经产型，会阴有无撕裂。 4.如有色素脱失，要注意皮肤粘膜的弹性，有无皲裂、溃疡，有无红肿、触痛等 5.如有肿物，查肿物大小位置，是否活动，有无触痛【注意事项】1.局部要有充分照明，检查仔细 2.处女膜形状多样，诊断时要慎重 3.单凭外阴形态不能确定性别时，须做染色体检查或生殖腺病理检查【临床意义】外阴部检查是妇产科患者的常规检查，观察外阴部发育情况及有无病变，是已婚还是未婚，是经产型还是未产型，为进一步妇科检查及某些疾病诊断提供可靠根据。阴道窥器检查【适应症】1.所有已婚须做妇科检查的患者 2.所有做宫腔操作的患者 3.观察宫颈及阴道有无畸形、病变及疑胎膜早破的产科患者【禁忌症】未婚妇女，除特殊需要的、家属同意者外，一般禁做此种检查。【操作前准备】1.患者排空膀胱 2.备消毒手套和阴道窥器【操作程序】1.左手持阴道窥器，将两叶合拢，旋紧中间螺丝，放松侧螺丝，用润滑剂（石蜡油或肥皂水）涂擦两叶前端，如做宫颈刮片或阴道分泌物细胞学检查，不涂润滑剂。 2.右手食指和拇指将小阴唇分开暴露阴道口，左手持备好的窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将窥器两叶转平，使其柄朝向患者背部，张开两叶，完全暴露宫颈、阴道侧壁。 3.观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉或肿块。 4.如做宫颈刮片，暂时旋紧窥器侧部旋转。 5.取刮片后，放松阴道窥器侧部螺丝，旋转窥器，检查阴道侧壁及前后壁，观察颜色，皱襞多少，有无畸形或出血、溃疡、肿块，阴道内分泌物量、性质、颜色、有无臭味，可同时采集阴道分泌物作涂片或培养滴虫、霉菌。【注意事项】1.操作轻柔，由浅入深，慢慢扩张以免窥器两叶顶端直接重触宫颈，引起宫颈出血。 2.放入或取出窥器时，一定要旋紧窥器中间螺丝，以免将组织夹入两叶侧壁间而引起剧痛。 3.根据患者阴道松弛情况，选用适当大小窥器。【临床意义】确诊阴道及宫颈病变，必须进行阴道窥器观察。内诊检查一、双合诊检查【适应症】1. 已婚妇女做妇科检查者2. 未婚妇女但有性交史或特殊需要者（需要征取家属及本人同意）3. 各种宫腔镜内操作前、宫颈及阴道手术前【禁忌症】无性交史的未婚妇女【操作前准备】1. 患者排空膀胱，取膀胱截石位2. 向患者解释清楚，取得患者合作配合3. 备消毒手套【操作程序】1. 用左手或右手戴消毒手套，食、中两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入阴道内，另一手四指于下腹部往下往后按压腹壁，阴道内手指伸达前穹窿查膀胱区有无异常，再移向后穹窿，查后穹窿，然后再向上，向前抬举宫颈，通过内、外手指分别抬举、按压，协调一致，检查宫体。2. 阴道内两指先后移向两侧穹窿，腹部手同时移向同一侧，两手相互对合，查宫旁附件区有无肿块、增厚或压痛。【注意事项】1. 动作要轻，阴道内手尽量压后方会阴部，避开敏感的尿道2. 嘱患者腹壁放松，取得合作，如痛，先查不疼一侧【临床意义】1. 检查阴道深度及通畅度，有无先天畸形、瘢痕、肿块，后穹窿是否饱满，有无触痛2. 查宫颈、宫体位置、大小、形态硬度及表面是否光滑、活动度及有无触痛3. 查输卵管、卵巢、各韧带及宫旁组织有无增厚、触痛及肿物，如有肿物查其位置、大小、形状、活动度及质度、有无触痛、表面是否光滑及与子宫的关系等二、三和诊检查【适应症】1. 后位子宫2. 查子宫后壁及直肠子宫窝处有无病变3. 查子宫骶骨韧带，主韧带有无病变4. 疑直肠壁有病变者【禁忌症】同双合诊【操作前准备】同双合诊【操作程序】1.以左手或右手戴消毒手套，食、中两指涂润滑剂，食指放入阴道，中指放入直肠代替双合诊时阴道内的两指，另一手四指放在下腹部。2.其余具体检查方法及步骤同双合诊。【注意事项】1.同双合诊142.查子宫后壁、子宫直肠窝及子宫骶骨韧带有无结节及肿物，如有查其大小、软硬度及活动度、有无触痛及与周围组织的关系3.查主韧带及子宫骶韧带有无增厚、触痛及有无浸润4.取出肛门内的手指，观察有无脓血及粘液，如有，进行化验检查（三）肛腹诊检查【适应症】1.未婚妇女左妇科检查2.先天无阴道或处女膜闭锁3.疑直肠乙状结肠病变【禁忌症】无【操作前准备】同双合诊【操作程序】1.一手食指涂润滑剂伸入直肠内，另一手四指在下腹部进行联合检查2.其余具体检查方法及步骤同三合诊【注意事项】同三合诊【临床意义】同三合诊阴道分泌物检查【适应症】1.阴道分泌物多，外阴痒，疑阴道炎者2.测女性内分泌水平【禁忌症】阴道流血者，不适宜检查【操作前准备】备消毒窥器、手套、镊子、玻璃片、生理盐水、棉棒【操作程序】1.患者以膀胱截石位于检查台上2.疑滴虫性阴道炎者，窥器勿涂润滑剂，扩张阴道，即见稀薄的、大量的、黄色泡沫状分泌物，用无菌镊子或棉棒，或竹刮片取后穹窿分泌物，放在盛有一滴生理盐水的玻璃片上混匀，立刻直接在显微镜下观察、滴虫比白细胞大，长约1216um，宽约618um，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，呈旋转式运动，如室温低，滴虫不活动，不易诊断，可取分泌物送培养3.疑霉菌性阴道炎，窥器不涂润滑剂，扩张阴道，可见白色皂片样或豆腐渣样白带，用无菌镊子或竹刮片棉拭子取后穹窿少许分泌物涂在玻璃片上，再加一滴10%氢氧化钠或10%氢氧化钾，使纤维、粘液或其他细胞溶解，直接在显微镜下观察，如未查到成群的卵圆形孢子，可用染色法检测有无红色的芽生孢子和假菌丝，仍不典型者可做培养4.疑淋病性阴道炎，窥器不涂润滑剂，扩张阴道暴露出宫颈，用棉拭子进宫颈管1cm取出分泌物查淋菌，如不典型也可做培养5.阴道清洁度检查，取阴道后穹窿分泌物涂片，干燥后，染色镜检【注意事项】查滴虫时，室内温度要适宜，如过低易产生假阳性【临床意义】1.进一步明确阴道炎性质，以便有效治疗2.阴道清洁度检查，一般用于妇科和计划生育阴道手术前，如属第三或第四清洁度时，均应首先治疗炎症，然后再手术清洁度分四度：一度：主要为阴道上皮和阴道杆菌，白细胞无或很少，属正常阴道分泌物；二度：阴道上皮和阴道杆菌中等量，少量白细胞及杂菌，亦属正常三度：少量阴道杆菌和上皮细胞，杂菌及白细胞甚多，亦有炎症四度：无上皮细胞和阴道杆菌，只见白细胞和杂菌，炎症重诊断性刮宫（一）宫内膜诊刮【适应症】1.异常子宫出血2.疑有子宫内膜结核或卵巢功能不良等3.不孕症【禁忌症】1.有滴虫、霉菌或淋菌感染，或其他急性阴道炎，急性宫颈炎者，待治愈后再行刮宫2.有急性或亚急性盆腔炎者3.除非特殊需要的未婚女子【操作前准备】备常规妇科检查器械及用品、子宫内膜小刮匙、宫颈扩张器，装有10%福尔马林或95%酒精的标本小瓶【操作程序】1.膀胱排空，截石位，常规消毒，铺巾2.行阴道检查，确定子宫大小、位置及宫旁情况3.以扩张器扩张阴道；暴露宫颈，消毒阴道、宫颈4.用宫颈钳钳住宫颈前唇，颈管内用碘酒、酒精涂抹消毒宫颈5.探宫腔长度6.以锐刮匙伸入宫腔，如子宫内口较紧，可用宫颈扩张器稍加扩大7.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角，有次序地将内膜刮下，注意宫腔是否粗糙坚硬、有无凸出部位等8.刮宫完毕，填写记录，要写宫腔大小、腔壁有无异常感觉及内膜多少等9.刮出物浸泡在标本小瓶内，标上姓名，与申请一同送病理检查【注意事项】1.疑有子宫内膜结核者，要特殊注意刮子宫两侧角，因该处阳性率较高2.绒癌、葡萄胎、子宫内膜癌等有无可能病灶已侵入肌层，刮宫时易致穿孔，故刮出组织已够病理检查时，应停止操作3.年老患者，子宫多已萎缩；哺乳期妇女，子宫肌壁薄而脆弱，刮宫时尤宜谨慎4.对不孕症者，应选择在月经临来前或来潮12小时内进行5.长期阴道流血者，术后应投予抗生素6.术后禁盆浴及性交两周【临床意义】刮取内膜经病理检查，可确定子宫内病变，如为葡萄胎、子宫内膜癌及内膜结核等，还可以根据内膜周期性变化，判断卵巢功能及有无排卵（二）分段刮宫【适应症】1.有子宫内膜癌者2.阴道细胞学检查发现腺癌细胞者3.绝经后阴道流血原因待查者【禁忌症】同“宫内膜刮宫”【操作前准备】同“宫内膜刮宫”【操作程序】与宫内膜诊刮术基本相同，刮宫时，刮匙要慢慢送入，当达到内口时，即由内向外，顺序刮颈管一周，刮出物先置于纱布上，如需要刮宫内膜，再送刮匙入宫腔行刮宫术，刮出宫腔组织和颈管内组织分装于固定液小瓶内，标明，送病理检查【注意事项】绝经后的患者，因颈管短、刮颈管时注意勿误入宫腔【临床意义】子宫内膜癌如果侵入宫颈，说明已达到II期，治疗上应加以考虑宫腔镜检查【适应症】包括诊断与处理两方面1.不规则阴道流血，尤其以前做过诊刮而未明确诊断或用激素治疗无效者2.疑有粘膜下子宫肌瘤或息肉3.疑有子宫畸形4.疑有宫腔粘连 5.宫腔异物的寻找及取出6.习惯性流产，检查子宫颈内口有无缺陷7.疑宫体癌可在直视下活检并确定范围8.原发、继发不孕的子宫内病因检查9.输卵管粘堵术【禁忌症】1. 妊娠者2. 有急性、亚急性生殖道严重3. 活动性子宫出血4. 近期有子宫穿孔史5. 宫颈过于狭窄者6. 宫颈恶性肿瘤等【操作前准备】1.询问病史，全身与妇科检查，常规宫颈刮片于阴道分泌物检查2.一般以月经干净后5天为宜3.如精神紧张可于术前肌注杜冷丁50毫克4.扩容介质，可用5%葡萄糖液、生理盐水、32%中分子右旋糖酐、1%羟甲基纤维素钠或CO2气体等5.宫腔镜、光导装置、吊瓶架、Y形管、压力表或充气装置6.宫腔镜可用1%新洁尔灭液浸泡20分钟消毒，用时以灭菌生理盐水冲洗【操作程序】1.患者排空膀胱取膀胱截石位，常规冲洗消毒外阴、阴道2.术者戴口罩、帽子、手术衣，戴消毒手套，辅以洞巾，作盆腔检查3.用阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈，并用子宫颈钳夹住宫颈前唇4.用探针轻轻探明子宫腔屈度及深度，适当扩张子宫颈（一般镜管外径不超6.2cm，故宫颈扩张至6.5号即可）。将子宫镜及附件、光缆、冷光源和冲洗、扩宫调压系统装配连接好，并仔细检查其性能正常，即可将镜管顺宫腔方向送入宫颈内口5.同时在80150mmHg（20kPa）压力下，将5%葡萄糖液注入宫腔，先行冲洗至流出液清净为止（亦可先用0.9%生理盐水通过橡皮导管冲洗宫腔）6.继而缓缓滴注扩张宫腔的介质，待宫腔充分扩张（一般50100毫升），子宫内壁清晰可见时。7.移动镜管，顺序检视宫腔内各部，最后检视颈管，再徐徐退出镜管【注意事项】1.术后卧床观察一小时，投于抗生素，禁房事两周2.少数病人检查后有下腹隐痛，多在一小时内缓解，检查后27天可能有少量阴道血性分泌物3.注液无菌操作轻柔，防止穿孔，感染4.术后酌情给予抗生素【临床意义】1. 对宫内病变有定性、定位作用。提高疾病诊断率2. 可直视下作输卵管粘堵绝育术，提高绝育术的准确率与成功率3. 对取出困难的宫腔避孕器的处理，起到重要的协助作用输卵管通液术【适应症】1.原发或继发不孕症，疑有输卵管阻塞者2.输卵管造口术或分离粘连术后，用以检查手术效果3.输卵管吻合等再通术后，经宫腔注药或通液，防止吻合部粘连，用以保证和检查手术效果4.检查和评价各种绝育术术后效果5.用以治疗轻度输卵管阻塞，有疏通作用【禁忌症】1.患者有急性或亚急性盆腔炎2.重度宫颈糜烂或宫颈慢性炎症有脓性脓性分泌物时3.患有滴虫性、霉菌性或淋菌性等阴道炎时4.月经期或子宫不规则出血5.妊娠者6.近三天内有性交史【操作前准备】1.月经干净后3至7天2.对患者说明输卵管通液或注药的目的和意义及当时的感觉，解除患者恐惧紧张情绪，取得合作3.备一个消毒的输卵管通液包，内有洞巾、阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、带橡皮塞或金属塞得子宫导管，也可以用小号弗利氏导尿管（Foleyscather）代替子宫导管，换药碗，长镊子，Y形玻璃管，压力表R接压力表的橡皮管，20毫升消毒注射器1支，生理盐水及0.5%的普鲁卡因及阿托品【操作程序】1.患者排尿后，取膀胱截石位，做妇科检查，了解子宫位置、大小及宫旁组织情况2.常规消毒外阴、阴道3.术者戴无菌手套，铺消毒洞巾，用阴道窥器打开阴道，暴露宫颈，再用碘伏消毒宫颈4.宫颈钳钳夹宫颈前唇，用子宫探针轻轻探测子宫腔深度及方向，将子宫导管上的橡皮塞或金属塞固定于比宫腔，使宫颈外口与子宫导管的橡皮塞紧密相贴，防止遗漏5.将压力表和注射器接在Y形管上，并接于子宫导管上，充满液体，检查通液装备，要求功能良好，各接头处无漏液6.缓慢注入接近于体温的20毫升无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，先缓解注入46毫升，然后一面观察压力表，一面加压推注，使每次压力升高不超过2.6kPa（20mmHg），压力由5.3kPa（80mmHg）、13.3kPa（100mmHg）逐渐上升，达26.6kPa（200mmHg）为限，每次加压后暂停片刻，观察压力表是否下降7.如不用压力表也可直接将注射器接在导管上，做直接通液试验，注意推液时的手感及患者下腹有无酸胀不适8.输卵管通液后嘱病人禁性交及盆浴两周，并可酌给抗感染药【注意事项】1.注入液体不能太凉，免得刺激输卵管发生痉挛，如用0.5%普鲁卡因液，术前需做普鲁卡因皮试2.术中如发生急剧腹痛，要注意有否输卵管破裂，必须严密观察与排除，一般输卵管不通者，当注液10毫升以上时，即有下腹胀痛感，当压力放松液体回流到针筒内时，痛感即消失，与输卵管破裂不同3.严格无菌操作，防感染，重视术后医嘱【临床意义】1.注入液体超过宫腔容量20毫升，注入无阻力感，压力不超过13.3kPa（100mmHg），继而迅速下降，表示输卵管通畅2.注入液体不足10毫升即受阻时，患者感到下腹胀痛，压力达26.6kPa（200mmHg）不下降，停注后，液体又回流到注射器内，重复试验仍不下降，表示输卵管不通 3.如第一次注液不通，而在重复试验时，液体压力至18.620kPa（140160mmHg）时，压力缓慢下降，说明输卵管原有粘连处已被分离，或输卵管痉挛解除，即为输卵管部分通畅或全通畅4.直接通液试验，当注入液体20毫升时，仍无阻力，说明输卵管通畅；如通液比较勉强，停注时，液体又回到注射器内，则表示输卵管不通；若再加压又能逐渐注入，表示原有粘连已被分离，形成部分通畅或全通畅。后穹窿穿刺术【适应症】1.了解子宫直肠窝有无积液，以及积液的性质2.在穿刺液中寻找癌细胞3.盆腔有积液时，可通过穿刺作引流，并可注药到盆腔【禁忌症】备常规妇科检查器械和用品、子宫颈钳、12号穿刺针头、5或10毫升注射器及无菌试管【操作程序】1.取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道2.用阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，以宫颈钳夹住宫颈后唇并向上提，暴露阴道后穹窿，再次消毒3.将宫颈稍向外向前拉，上下移动宫颈，在后穹窿可见一横指，于横折下1.51cm的后穹窿中点，用12号穿刺针头连接5毫升或10毫升注射器进行穿刺。穿刺方向与宫颈平行，如果明确肿块于何侧，可稍向该侧，穿刺针快速刺入23cm，然后抽吸，如抽吸出液体，可边退针边吸【注意事项】1.穿刺不要过深、过分向前或向后，以免损伤盆腔脏器2.如刺入腹膜时误伤血管，可能出现假阳性结果而混淆诊断【临床意义】 若抽出暗红色或鲜红的不凝血，其中有细小凝血块者，则证实为腹腔出血，大多数是宫外孕出血；少数情况下为黄体破裂出血或经血倒流而引起的，若抽出脓性液，常为盆腔脓肿或阑尾穿孔。妊娠周数与子宫底高度【适应症】1. 适用于16周后对胎儿发育的评估2. 早期发现羊水过多或多少，是否多胎或畸形【禁忌症】无【操作前准备】1. 软尺一根2. 排空膀胱【操作程序】1. 取平卧位2. 尺测耻上子宫长度或手测子宫底高度，如下：妊娠周数手测子宫高度尺测耻骨联合上子宫高度 12周末耻骨联合上23横指16周末脐耻之间 20周末脐下一横指18（15.321.4） 24周末脐上一横指24（22.025.1） 28周末脐上三横指26（22.429.0） 32周末脐与剑突之间29（25.332.0） 36周末剑突下两横指32（29.834.5） 40周末脐与剑突之间或略高33（30.035.3）【注意事项】1. 体位要准确，必须排空膀胱2. 子宫位置呈正位后测量【临床意义】子宫底高度可因孕妇的脐耻间距离及胎儿发育情况、羊水量的正常范围变异，单胎或多胎等而有差异，故仅供参考