营养自我效能量表的汉化及在老年慢性眼病患者中的Rasch模型分析.pdf

106饮食与营养Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14营养自我效能量表的汉化及在老年慢性眼病患者中的Rasch模型分析雒培琳，万君丽，卞薇摘要：目的汉化营养自我效能量表，评估其在老年慢性眼病群体中的测量特性。方法采用Brislin模型对营养自我效能量表进行翻译、回译、文化调适及预调查，便利选取2 7 5例老年慢性眼病患者进行营养自我效能评估，并对测量数据进行Rasch模型分析。结果营养自我效能量表中，3个维度都具备良好的单维性，各条目与所在维度拟合程度佳；各条目的InfitMNSQ和OutfitMNSQ为0.7 9 1.31；部分相邻两选项的阈值 1.4logit；不同特征亚组患者DIF分析显示差异值的绝对值均 0.8 0，分离指数均2。结论营养自我效能量表具有良好的信效度，适用于老年人营养自我效能的评定。但量表整体难度并不适配所有能力范围值的老年患者，后期研究中可以增设较高及较低难度的条目，调整条目之间的难度间距。关键词：老年人；眼病；营养自我效能；量表；信度；效度；Rasch模型分析中图分类号：R473.77D0I:10.3870/j.issn.1001-4152.2023.14.106Chinesization and Rasch model analysis of the nutritional self-efficacy questionnairein elderly patients with chronic eye disease Luo Peilin,Wan Junli,Bian Wei.Department of Oph-thalmology,First Affiliated of Army Medical University,Chongqing 400038,ChinaAbstract:Objective To translate the Nutrition Self-efficacy Questionnaire into Chinese and evaluate its psychometric properties inelderly patients with chronic eye disease.Methods The original Nutritional Self-efficacy Questionnaire was translated into Chineseversion through the procedure of double back translation,cross-cultural adaptation,and pre-test using the Brislin model.A total of275 elderly patients with chronic eye disease were recruited to evaluate their nutritional self-efficacy,and the data were analyzedusing the Rasch model.Results The Nutritional Self-efficacy Questionnaire demonstrated good unidimensionality in all three dimen-sions,and good fit between the items and the dimensions.The Infit MNSQ and Outfit MNSQ of each item were between O.79 and1.3l.The threshold of some adjacent two options was less than 1.4 logit.The DIF analysis of patients with different characteristicsubgroups showed that the absolute value of the difference value was less than 1 logit.The item difficulty of the questionnaire wascompatible with patients with an average ability level.The reliability of each dimension was O.99,and the individual reliability wasgreater than 0.80.The separation index was greater than 2.Conclusion The Nutritional Self-efficacy Questionnaire has good relia-bility and validity and is suitable for the assessment the nutritional self-efficacy of the elderly.However,the overall difficulty ofthe questionnaire is not suitable for all the elderly patients with different ability ranges.In future research,higher and lower diffi-culty items can be added,and the difficulty intervals between items can be adjusted.Key words:the elderly;eye disease;nutritional self-efficacy;questionnaire;reliability;validity;Rasch model analysis世界老年人口呈指数级增长，影响其健康的老龄化风险也随之升高。由于身体功能退化、慢性病风险升高等不良健康结局及医疗负担的加重，老年人面临着比其他年龄段人群更大的营养风险2。调查表明，我国超7 成的老年人营养摄入不科学，远低于标准摄人量 3。不同经济及医疗地区的老年人均面临严峻的营养挑战 4。营养被认为是实现可持续发展目标的关键切人点之一，是预防和控制疾病的基作者单位：中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院眼科(重庆，40 0 0 38)雒培琳：女，硕士在读，护师通信作者：下薇bianweiT科研项目：重庆市科卫联合医学科研项目（2 0 2 0 FYYX052）；陆军军医大学苗圃人才项目（XZ-2019-505-054）收稿：2 0 2 3-0 2-17；修回：2 0 2 3-0 4-18础。但由于老年人获取营养信息的途径有限，同时受传统饮食观念等影响，限制了其对营养认知的全面性，严重降低患者的自我效能感 6-7。营养自我效能是指个体在特定领域对自已实现营养行为目标所需能力的信心，并能预测营养行为。营养自我效能低阻碍患者获取有效营养信息并降低做出正确营养决策的能力，或成为老年患者应对营养挑战的风险因素。因此,准确评估老年患者的营养自我效能，可为制定和实施个性化的营养干预提供重要依据。国内有关自我效能的研究指出，自我效能会影响患者的主观能动性9，但尚未见评估营养自我效能的工具。2019年，Shamsalinia等 8 编制营养自我效能量表(Nutrition Self-efficacy Questionnaire,NSEQ)，在伊朗、墨西哥等国家依据经典测量理论对量表进行信效度检验，显示信效度良好，适用于评估老年人的营养护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期自我效能。但经典测量理论易受样本依赖和工具依赖等影响，不能较好地反映患者的真实作答水平。而基于项目反应理论的Rasch模型分析克服了上述限制，采用对数转换的数学方法，能将不同水平的被试和不同难度的项目运用同一标准进行直观比较，其指标既可以评价量表的质量，又可以探索被试的潜在特质，使测量结果具有可比性 10 1。老年慢性眼病患者作为特殊群体，不仅具备老年人的功能特点，如身体功能衰退等方面的影响，还有视力方面的困扰，大量研究显示，补充营养素可以预防和延缓视力退化 1-13,因此其营养状况更值得被关注。鉴于此，本研究在我国文化背景下以老年慢性眼病患者为目标群体，对量表进行汉化和Rasch模型分析，以期为临床护理实践中评估老年人的营养自我效能提供可靠工具。1对象与方法1.1对象采用横断面调查法，于2 0 2 2 年7 一12 月在我院眼科采用便利抽样法选取老年慢性眼病患者作为研究对象。纳人标准：年龄6 0 岁 14；均接受了眼科的全面检查，包括最佳矫正视力，生物显微镜检查，眼内压和眼底镜检查，被诊断为慢性眼病类别；临床症状稳定。排除标准：健康状况不佳，不能配合调查员完成调查。本研究得到医院伦理审查委员会的批准（KY2019100），并获取了患者的知情同意。1.2调查工具1.2.1一般资料调查表自行设计，内容包括患者的年龄、性别、教育背景、家庭人均月收人、眼部疾病诊断等。1.2.2NSEQ1.2.2.1NSEQ介绍NSEQ包括营养依从性（14条）、预防行为（10 条）和信息有效性（5条）3个维度共2 9 个条目，采用Likert5级评分，从“非常不同意”到“完全同意”共5个选项，依次计15分。分数越高，表明营养自我效能越高。原量表3个维度的Cronbachs分别为：营养依从性0.9 2 2，预防行为0.918,信息有效性0.9 2 4。1.2.2.2量表汉化在获得原作者授权后，采用Brislin模型 15 对NSEQ进行翻译。翻译：2 名母语为中文的双语医务工作者（1名营养科医生，1名已通过大学英语六级考试的护理硕士研究生)将量表从英文翻译为中文：2 人独自翻译后，进行小组协商，解决不同意见的条目，然后整合形成NSEQ中文版1。回译：由2 名未曾接触过原量表的翻译者（1名护理学博士生，1名大学英语教研室教师）分别对NSEQ中文版1进行回译。经研究组成员对2 份回译版对比分析后达成统一意见，综合形成NSEQ中文版2。文化调适：邀请6 名专家对NSEQ中文版:1072进行探讨，包括2 名营养科医生、1名眼科医生、3名眼科护士（其中1名为护士长）。专家工作年限102 7（15.6 7 士6.59）年；正高级职称1名，副高级3名，中级2 名；本科学历2 名，硕士1名，博士3名。专家根据理论知识、实践经验、主观感受和中文表达，对量表的条目进行评议和修订，直至达到与原量表在概念、语义、思想上等价，最终形成NSEQ中文版3。预测试：从病房选取30 例老年低视力患者，发放NSEQ中文版3,向患者解释调查目的、注意事项，收集患者在填写过程中可能遇到的困难，并确定患者是否可以准确理解每个问题的目的或含义。记录填表时间并汇总提出的建议，修改后开展第2 次专家咨询，确定了量表的最后中文版本。1.3资料收集方法由1名硕士研究生使用统一的指导语向患者介绍研究目的和方法，发放纸质问卷，作答完成后现场对每份回收的量表进行排序及核对。根据Rasch模型先前的研究，样本量约为2 50 名时，在士0.5logit以内的稳定项目校准中可以产生9 9%的置信度，提供稳定模型 16 17。因此，考虑2 0%的无效样本，本研究纳人30 0 例患者，最终有效样本量为275例，有效回收率为9 1.6 7%。1.4统计学方法使用Excel录人数据，采用SPSS26.0软件对患者的一般资料进行描述性统计，满足正态分布的计量资料用（元土s）表示，计数资料用频数、百分比表示。使用Winsteps3.66.0对NSEQ相关数据进行Rasch模型分析，包括单维性检验、条目拟合情况、值有序性、项目功能差异、条目与个体匹配度、信度与分离指数等。2结果2.1调查对象的一般资料2 7 5例老年慢性眼病患者中男130 例，女145例；年龄6 0 9 3（6 8.2 4士7.6 3）岁；文化程度为小学及以下2 7 例，初中111例，高中118例，大专及以上19 例；年龄相关性黄斑变性137例,糖尿病视网膜病变36 例,其他疾病10 2 例；受累眼别为左眼9 5例，右眼10 4例，双眼7 6 例；家庭人均月收入5000元13例。2.2Rasch模型分析2.2.1单维性检验单维性指量表仅测量单个潜在特征，是Rasch模型分析的前提 18 ，通过残差的主成分分析（Principal ComponentAnalysis，PCA）进行检验 19 。若首成分标准化残差特征值 3.0），提示存在多维度。故将总量表按照原作者划分的3个维度再分别进行单维性检验，结果显示，各维度的首成分标准化残差特征值均3.0，认为各维度均具备良好的单维性，不存在特质:108交叉。因此，本研究支持原量表中维度的划分，见表1。表1NSEQ总量表和各维度的Rasch残差分析项目首对比残差特征值可解释变异量（%）总量表4.2营养依从性维度2.4预防行为维度2.2信息有效性维度1.62.2.2条目拟合情况Rasch模型要求所收集的数据资料符合模型的先验要求，以此来检验实测数据是否符合模型，主要评价指标有内部拟合指数信息加权均方拟合统计量（Information-weighted fit sta-tistic Mean Square,InfitMNSQ）和外部拟合指数异常值敏感拟合统计量（Outlier-sensitive fit statisticMean Square,Outit MNSQ)2。其中 Infit MNSQ营养依从性维度我能通过营养饮食达到理想体重即使忙碌的时候，我也可以选择适合自己年龄的饮食在餐馆吃饭时，我能坚持选择适合自己年龄的饮食在聚会上吃饭时，我能选择适合自己年龄的饮食达到理想体重时，我会保持体重稳定一个人吃饭时，我会准备适量的食物我拒绝吃和药物有反应的食物我能根据自己的身体状况每天喝足够的水我能根据自已的身体状况和需要，吃富含钙和维生素D的食物我能根据自已的消化问题（如胃肠炎、消化不良、腹泻、腹胀和厌食）调整饮食我能根据我的口腔和牙齿问题（如口干、味觉和/或嗅觉系统缺陷和牙齿缺陷）0.8 8调整饮食我可以为自己准备品种丰富的食物我能坚持营养专家提出的关于健康饮食的建议我可以避免摄人会使我血压升高的营养物质预防行为维度我能调整饮食中的脂肪含量我不吃不健康或垃圾食品我能根据自己的身体状况，吃蔬菜和富含纤维的食物我能根据自已的身体状况调整饮食中糖或甜食的量我能拒绝家人为我准备的不健康食物我能调整三餐的含盐量我能合理安排饮食时间，使其不被其他事情中断即使一个人，我也有足够的动力去购买和准备健康食物我能根据营养标签购买和食用乳制品（如牛奶、酸奶和奶粉）购买食物时，我会注意营养价值（如脂肪、卡路里和矿物质）信息有效性维度我知道健康饮食的营养成分我知道如何烹饪食物，使其营养价值不会降低采购时我能识别哪些是健康食品我能从营养专家那里得到健康的营养信息我会向营养专家核实朋友、家人或媒体提供的营养信息的准确性Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14指被试对接近个人能力水平的条目的反应；OutfitMNSQ反映被试对超出自身能力水平的条目的反应。每个条目的MNSQ值在0.51.5之间被认为拟合良好，越接近1代表拟合度越佳 2 3-4。点-测量51.0相关系数(Point-Measure Correlation,PT measure)表51.7示单个条目与所在维度的相关性，0.40.8 被认为51.6相关性良好 2 5。标准化的Z分数（Standardised Z-65.7Score,ZSTD)通常认为拟合数据超出MNSQ范围(0.51.5）后，需再进一步参考ZSTD值（一2 2表明适配度较好)；如果MNSQ值在标准值范围内，则可以不报告ZSTD值，因为其易受样本量影响 2 6 。本研究结果显示，3个维度的InfitMNSQ和Outfit MNSQ值均与模型拟合理想；PT-measure为0.520.8 1，显示条目与所在维度存在良好的相关性。见表2。表2 中文版NSEQ量表的拟合度分析内合适度项目MNSQZSTD1.202.400.89-1.300.96一0.501.000.001.020.301.070.901.000.001.091.201.010.200.85一2.0 0-1.300.85-2.001.000.001.040.401.091.101.131.500.990.000.911.001.000.000.89-1.300.990.000.90-1.301.020.301.121.501.182.101.040.400.80一2.500.91-1.001.040.40外合适度MNSQZSTD1.313.100.891.400.94-0.700.99-0.101.050.601.202.101.070.801.131.601.040.500.861.800.91-0.800.86-1.800.980.201.121.301.081.001.161.600.91-0.900.93-0.700.990.000.90-1.100.98一0.2 00.91-1.101.020.201.101.101.161.801.010.100.79-2.501.251.701.010.10PT-measure0.520.660.630.620.560.570.570.540.620.680.640.680.630.560.620.620.600.690.650.710.650.710.650.620.730.730.810.740.71护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期2.2.3阈值有序性阈值有序性体现各条目选项的阈值排序是否恰当，条目的阈值参数是相邻两条分类概率曲线的交点 2 7 。理论上等级难度随选项等级的提升而单调递增，每个条目的阈值应从小到大排列。本研究条目选项为Likert5级计分，故存在4个阈值,且1234,表明被试越来越难在该条目上获得较高的得分。相邻类别的难度差值在1.45.0logit之间被认为合适，表明各等级间存在差异，且合理有序 2 8 。在营养依从性和预防行为维度中，部分相邻两选项的阈值差异 1logit，认为对比度有实质性的差异，说明该条目存在偏倚 30。本研究发现，在不同特征亚组中的老年低视力患者进行项目功能差异检验时，各条目的差异绝对值均 1logit,提示NSEQ对不同特征的亚群体均呈客观测量效果。2.2.5条目与个体匹配度个体-条目图也称怀特图，将个体能力与条目难度的原始得分转换为logit数值放在同一尺度中，直观显示条目对个体的适切度 31，是体现量表整体质量的指标之一。左侧代表被试的能力分布，右侧代表条目的难度值分布。M分别为两侧的均值，理想状态下，两侧M值应接近O且差值 1logit通常表示个体能力和条目难度出现错配的现象 32 。本研究结果显示，3个维度中个体能力与条目难度的总体适配度良好且分布相似，即条目难度分布较集中，个体能力分布相对较广；平均值的度量差值均未超出1logit，且个体能力呈现近似正态分布。各维度均显示部分个体的能力过低，在其能力值范围内，未出现难度相当的条目。在信息有效性维度中，条目难度显著高于个体能力，说明该部分的条目对于个体普遍偏难。2.2.6信度、分离指数与项目特征曲线Rasch模型分析中，个体和条目的信度指标越接近1越好；分离指数越大，越能区分不同能力的个体和不同难度区间的条目 33。通常认为，分离指数2 信度0.7 较为合适 34-35。各维度项目特征曲线的峰值均彼此区分且次序一致，说明各维度选项之间有较好的区分度。:109中文版NSEQ各维度的分离指数及信度，见表4。营养依从性、预防行为、信息有效性维度的项目特征曲线分别见图1（a）、图1(b）、图1(c）。表4中文版NSEQ各维度的分离指数及信度个体条目项目分离指数信度营养依从性2.54预防行为2.32信息有效性2.03D-E(4)-0.790.32-0.630.121.34分离指数信度0.8710.690.848.770.8010.501.932.723.270.990.990.99M(a)注:M为条目难度与个体能力间的关系(Measure Relative to Item Difficulty);P 为反应概率(Category Probability)。图1各维度的项目特征曲线3讨论3.1营养自我效能量表具有良好的信度Rasch模型分析中，量表信度由条目和被试的信度及分离指数进行评定。本研究结果显示，各维度条目的信度为0.99,被试信度为0.8 0 0.8 7，均接近于1，反映量表的稳定性较好。分离指数可以将不同能力范围的被试区分开来，本量表3个维度的分离指数为8.7 7 10.69，显示量表的测量精密性较优。3.2营养自我效能量表具有良好的效度结构效度通过Rasch模型分析的残差主成分和模型拟合度等进行检验。首成分标准化残差特征值显示各维度呈单维性，表明各条目均在所属维度中。模型拟合分析结果显示，2 9 个条目的InfitMNSQ和OutfitMNSQ值在（0.7 9，1.31)区间，与模型拟合良好。说明量表内容能够较好地预测被试的营养自我效能程度。量表难度分析中，各维度均呈现多数条目为中等难度、少数条目难度较高或较低的情况，说明本量表适用于能力值在平均水平的人群，并没有足够的条目针对能力较强或较弱的被试。如信息有效性维度中，在难度最低的“购买时我能认出哪些是健康的营养品”条目之下，仍有38.2%的患者欠缺与其能力相契合的条目。通过对部分患者进行回访，分析出现该情况的原因，可能为此维度主要考察患者获取营养信息的有效性，需具备较丰富的营养知识及做出正确营养决策的能力。而患者普遍没有通过营养专家的渠道获取精准高效的营养信息的机会。提示可以增设更低难度的条目以更精准地评估患者的营养自我效能。3.3中文版NSEQ的意义及应用价值营养自我效(b)(c):110能致力于探索患者的营养依从性、预防行为及所获取信息的有效性，为医疗保健提供者制定支持性干预计划提供参考。NSEQ基于健康行为的动机和社会认知理论编制而成，旨在衡量老年人群对遵循特定健康行为的感知,通过考虑老年人群的生理变化和衰老机制等因素的实际影响，来阐明特定营养行为和营养自我效能感之间的因果机制，通过收集与分析定量资料帮助研究者更加全面、客观地明晰患者的健康行为，为设计精准干预提供持续的反馈。中文版NSEQ可以从营养依从性、预防行为及信息有效性3个维度探究个体的营养自我效能感，从而帮助医疗保健提供者及时关注老年人群的特定营养行为。此量表有利于帮助医务工作者从临床实施者角度洞悉老年人群的营养自我效能水平，为改善其营养摄人行为提供有效参考。4结论中文版NSEQ能在不同特征的亚组中维持客观的测量特质，信度良好。Rasch模型分析验证了既往研究的结果，即营养自我效能量表具有合理有序性，其总体难度适合测试平均能力的患者，部分相邻选项间难度差距偏小。因此，在未来的研究中，可以指向性地调整量表难度和选项设置，从而为制定精准化的干预方案以提高老年患者的营养自我效能提供依据。本研究的局限性在于仅应用Rasch模型对该量表进行验证，而目前国际上对量表的心理学测量更多倾向于经典测量理论的标准参照检验。因此，后续研究中，将结合经典测量理论对该量表进行交互验证，进一步考查其科学性与临床应用价值。参考文献：1 Scott A J.The longevity societyLJJ.Lancet Healthy 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