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1、附录A 平安监理工作根本表式 a类表〔施工用表〕 D-a1 施工总包资格报审表 D-a2 施工分包资格报审表 D-a3 施工特种作业人员报审表 D-a4 施工组织设计〔方案〕报审表 D-a5 危险性较大工程确认报审表 D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 D-a8 平安防护、文明施工措施费用使用方案报审表 D-a9 平安防护、文明施工措施费用支付申请表 D-a10 备案登记表 D-a11 监理工程师回复单 b类表〔监理外发用表〕 D-b1 监理工作联络单 D-b
2、2 监理工程师单 D-b3 工程暂停 D-b4 平安监理工作月报 c类表〔监理检查用表〕 D-c1 平安监理巡视检查记录 D-c2 危险性较大工程巡视检查记录 D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 D-c4 施工现场平安质量化达标工地考核评分核准记录 D-a1 施工总包资格报审表 工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编 致：上海昌明政建立监理〔监理〕 现将我的企业资质和人员资格资料上报请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化另将补报调整资料。 注册资本 资质类别和等级 平安
3、消费答应证有效 工程经理 专职平安消费 理人员 岗位证书 平安消费考核合格证书编 附：①上海建立工程施工中标书 □ ②企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 □ ③工程经理岗位证书、平安消费考核合格证书 □ ④专职平安消费理人员平安消费考核合格证书 □ ⑤其他： 施工 工程经理 日
4、 审查： 平安监理人员 日 审核： 工程监理机构 总监理工程师 日 说明：相关执照、证书等复印件必须由该工程的上级盖红章有效。 D-a2 施工分包资格报审表 工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编 致：上海昌明政建立监理〔监理〕
5、 经我审查拟选择的 〔分包〕具有承当以下工程的施工资质和施工才能其工程经理和专职平安消费理人员装备符合要求可以保证工程工程按合同的规定进展施工。分包后我方仍承当总包的全部责任。请予以审查。 分包工程名称 分包类别 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价 注册资本 资质类别和等级 平安消费答应证有效 工程经理 专职平安消费理人员 岗位证书 平安消费考核合格证书编 附：①企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 □ ②工程经
6、理岗位证书、平安消费考核合格证书 □ ③专职平安消费理人员平安消费考核合格证书 □ 施工 工程经理 日 审查： 平安监理人员 日 审核： 工程监理机构 总监理工程师 日
7、 说明：每一个分包填报一份。相关证件复印件必须由该工程的上级盖红章有效。D-a3 施工特种作业人员报审表 工程名称：国济路人行景观桥新建工程 编 致：上海昌明政建立监理〔监理〕 经我审查以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效请予以审核。 工种 操作证 有效限 工作 沈力 电工 沪L012021000831 2021.07.11 陈雪伢 焊工 32021519660218521201 2021.12.29 王春林 挖机驾驶 T340122197607256912 202
8、1.03.16 胡光可 挖机驾驶 T320323198802051275 2021 .10.12 附：①特种作业操作证 4 份 ②特种作业人员 4 份 施工 上海杨浦政养护 工程经理 日 审核： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师
9、 日 说明：工作应填写施工总包或施工分包名称审核时应抽查证书原件。 D-a4 施工组织设计〔方案〕报审表 工程名称 编 致 〔监理〕 我已完成了 工程〔施工组织设计中的平安技术措施/专项施工方案/应急救援预案〕的编制审批手续齐全请予以审查。 附：①施工组织设计〔质量方案〕审批表 □ 施工组织设计修改审批表
10、 □ ②施工组织设计中的平安技术措施 □ 专项施工方案 □ 应急救援预案 □ ③专家组证审查 □ 施工 工程经理 日 审查： 专业工程师 日 审核： 工程监理机构
11、 总监理工程师 日 说明：本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审专项施工方案报审或应急救援预案的报审。 D-a5 危险性较大工程确认报审表 工程名称 编 致 〔监理〕 根据设计和施工组织设计〔方案〕现将我确认的以下危险性较大工程和需经专家组证审查的危险性较大工程上报请予以审查。如实际情况发生变化另将补报调整的危险性
12、较大工程。 危险性较大工程名称 工程规模/数量 部位 方案施工日 是否需要专家组证审查 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 施工 工程经理 日 审查： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师
13、 日 D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 工程名称 编 致 〔监理〕 根据施工组织设计〔方案〕现将我确认的以下大型起重机械和自升式架设设施上报请予以审查。如实际情况或条件发生变化另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施。 大型起重机械和自升式架设设施名称/型 工程规模/数量 使用房/部位 方案施工日 自或租赁
14、 施工 工程经理 日 审查： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 工程名称：国济路人
15、行景观桥新建工程 编 致：上海昌明政建立监理〔监理〕 根据专项施工方案用于 / 房/部位的 挖机 〔大型起重机械/自升式架设设施〕已检测合格验收手续齐全请予以核查。 附：①合格证 □ ②设备监卡和上海建立机械编牌 □ ③上海建立工程施工现场机械安装验收合格证 □ ④建筑机械安装质量检测
16、 □ ⑤建筑机械安装质量检测中不合格项的整改合格资料 □ ⑥其他： 施工 上海杨浦政养护 工程经理 日 审查： 平安监理人员 日 审核： 工程监理机构 总监理工程师 日
17、 监理工程师回复单 工程名称 编 致 〔监理〕 我接到编为 的监理工程师单后已按要求完成了 工作请予以复查。 详细内容： 施工 工程经理 日
18、 复查： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日 D-a12 工程复工报审表 工程名称 编 致 〔监理〕 我接到编为
19、 的工程暂停后已按要求完成了 工作请予以复查并签发工程复工指。 详细内容： 施工 工程经理 日 复查： 工程监理机构 总监理工程师 日
20、 D-b1 监理工作联络单 工程名称 编 致 〔建立/施工总包〕 事由： 内容： 抄送： 〔施工总包〕 抄报： 〔建立〕 工程监理机构 监理人员
21、 日 D-b2 监理工程师单 工程名称 编 致 〔施工总包〕 事由： 内容： 整改限： 抄报： 〔建立〕 工程监理机构 监理人员
22、 日 D-b3 工程暂停 工程名称 编 致 〔施工总包〕 事由： 现你必须于 年 月 日 时起对本工程的 〔工程/部位/工序〕施行暂停施工并做好以下工作： 抄报：
23、 〔建立〕 工程监理机构 总监理工程师 日 D-b4 平安监理工作月报 工程名称 第 工程形象进度〔重点描绘危险性较大工程施工进度〕 施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的平安技术措施、专项施工方案施行情况以及存在的平安事故隐患 施工平
24、安消费理情况 平安监理工作、措施和效果 签发的平安监理和指 下月平安监理工作方案 其他 总监理工程师 平安监理人员 日 D-c1 平安监理巡视检查记录 工程名称 编 巡视检查工程： ① 抽查总包组织的平安消费检查 □ ② 工程监理机构组织的平安消费检查
25、 □ ③ 检查施工平安消费理制度落实情况 □ ④ 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 □ ⑤ 检查施工平安防护、文明施工措施费用使用情况 □ ⑥ 检查总包向分包支付平安防护、文明施工措施费用情况 □ ⑦ 其他： 巡视检查记录： 存在问题： 处理： 工程监理机构 监理人员 日
26、 D-c2 危险性较大工程巡视检查记录 工程名称 编 危险性较大工程名称及巡视检查工程： 巡视检查情况： ① 执行工程建立强迫性条文 □ ② 按专项施工方案施行施工 □ ③ 施工专职平安消费理人员到岗工作 □ 其他： 存在问题：
27、 处理： 工程监理机构 监理人员 日 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。 D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录 工程名称 编 总包 使用部位 设备名称 型/编 安装 撤除 安 装 前 检查内容： ① 合格证：有□无□ 使用说明书：有□无□ ② 设备监卡：有□无□
28、 上海建立机械编牌：有□无□ ③ 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ④ 进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ⑤ 分包资格报审：监理已审批□监理未审批□ 特种作业操作证：齐□缺□ ⑥ 设备根底与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ⑦ 平安技术交底：已□未□ 加节 、升降前 检查内容： ① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ② 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ③ 特种作业操作证：齐□缺□ ④ 平安技术交底：已□未□ 拆 除 前 检查内容： ① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ② 分包资格报审：监理已审批
29、□监理未审批□ 特种作业人员操作证：齐□缺□ ③ 平安技术交底：已□未□ ④ 施工检查记录：有□无□ 存在问题和处理： 工程监理机构 监理人员 日 平安监理日记 安监—01 工程名称 标 段 施工 项 目 负责人 气 象 施 工 内 容 安
30、 全 状 况 处 理 意 见 平安监理人员: 年 月 日 安 全 监 理 指 单 安监—03 安 全 监 理 指 单 安监 〔 〕年 第 工程： 标段： 施工： 内容： 承包商负责人〔签章〕： 年 月 日 时 分 平安监理人员〔签章〕： 总监理工程师〔签章〕： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 抄报： 抄送：
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