新型双腔鼓室和咽鼓管冲洗管联合药物治疗分泌性中耳炎的疗效观察.pdf

新型双腔鼓室和咽鼓管冲洗管联合药物治疗分泌性中耳炎的疗效观察陈争明陈步磊许益飞朱元奉【摘要】目的探讨鼻内镜下使用新型双腔鼓室和咽鼓管冲洗管，辅以曲安奈德冲洗鼓室、咽鼓管治疗分泌性中耳炎的疗效。方法2 0 0 9 年8 月至2 0 1 1 年7 月来我科就诊的4 5 例分泌性中耳炎患者，经知情同意后采用数字表法随机分为对照组和治疗组。治疗组2 5 例3 6 耳，鼻内镜下将新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管置入咽鼓管，辅以曲安奈德冲洗鼓室和咽鼓管；对照组2 0 例3 0 耳，行鼓膜穿刺，鼓室内注射地塞米松、d 一糜蛋白酶予以治疗。结果治疗组治愈2 5 耳(6 9 4)，好转5 耳(1 3 9)，总有效率8 3 3。对照组治愈2 2 耳(7 3 3)，好转2 耳(6 7)，总有效率8 0 O。2 组比较差异无统计学意义(P 0 0 5)。治疗组首次治疗有效2 6 耳(7 2 2)，对照组首次治疗有效2 1 耳(7 0 0)，2 组比较差异无统计学意义(P 0 0 5)。治疗组耳痛、眩晕、鼓膜瘢痕、中耳炎感染等不良反应发生率与对照组比较差异均有统计学意义(P 0 0 5)。术后1 个月内治疗组复发5 耳(1 3 9)，对照组复发1 1 耳(3 6 7)，2 组比较差异有统计学意义(P 0 0 5)I nt h et r e a t m e n tg r o u p，2 6e a r sp o s i t i v e l yr e s p o n d e dt of i r s tt r e a t m e n t(a c c o u n t i n gf o r7 2 2)，w h i l ei nt h ec o n t r o lg r o u p2 1e a r sr e s p o n d e dt of i r s tt r e a t m e n t(a c c o u n t i n gf o r7 0 0)N os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ec o u l db es e e n，w h e nc o m p a r i s o n sw e r em a d eD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 9 6 9 0 6 2 0 1 2 0 4 0 l1作者单位：2 0 0 0 8 1 上海，解放军第四一一医院耳鼻咽喉科(陈争明、许益飞、朱元奉)；解放军9 2 1 1 8 部队医院耳鼻咽喉科(陈步磊)通信作者：陈步磊，电子邮箱：z h e n g m i n g c h e n 1 2 6 c o r n2 2 7 论著万方数据分泌性中耳炎是指因中耳腔内外压不平衡而伤及中耳腔所产生的各种症候群疾病，常表现为耳内堵塞感、耳鸣、耳痛、听力下降、眩晕等，可发生在飞行、潜水作业低压舱环境、高压氧治疗甚至感冒时J。传统治疗主要有药物治疗、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液、鼓膜置管等。这些治疗有的是有创治疗，痛苦大；有的不良反应多，疗效不佳；还有的存在疗程较长等缺点。我科2 0 0 9 年8 月至2 0 11 年7 月采用自主研制的新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管(国家实用新型专利号2 0 1 1 2 0 4 6 2 8 4 7 3)，辅以曲安奈德冲洗鼓室、咽鼓管治疗分泌性中耳炎，取得良好效果，现报告如下。资料与方法1 研究对象：2 0 0 9 年8 月至2 0 1 1 年7 月来我科就诊的4 5 例分泌性中耳炎患者，经患者知情同意后分为对照组和治疗组。治疗组患者2 5 例3 6 耳，其中男性8 例1 2 耳，女性1 7 例2 4 耳；年龄2 1 5 8 岁，平均(3 6 3 5 4)岁；病史2 周至4 个月。对照组患者2 0 例3 0 耳，其中男性8 例1 4 耳，女性1 2 例1 6 耳；年龄1 8 5 1 岁，平均(3 7 8 4 1)岁；病史2 周至6 个月。所有患者临床症状以耳闷、听力下降为主，部分患者伴有耳鸣。病因多为急性上呼吸道感染，排除鼻咽癌、腺样体肥大、慢性鼻窦炎、变应性鼻炎等机械性阻塞原因。4 5 例患者均有不同程度的鼓室积液(浆液或黏液)，鼓膜内陷，锤骨短突突出，光锥变形或消失。音叉任内实验阳性，韦伯实验偏向健耳(单侧患耳)，纯音测听示气导曲线均呈低频下降，O 5、1 0、2 0k H z，平均听阈丧失在3 0 4 5d B 左右，骨导蓝线下降者治疗组6 例(1 1 耳)，对照组4 例(6 耳)，平均骨导损失1 0 2 0d B。声阻抗鼓室曲线为B 型或c型，其中B 型曲线治疗组1 6 例(2 4 耳)，对照组1 5 例(2 2 耳)；C 型曲线治疗组9 例(1 2 耳)，对照组5 例(8耳)，治疗组负压一(1 8 9 4 6 8)m mH g，对照组负压一(1 8 8 6 6 5)m mH g。口服抗生素、激素等药物治疗的治疗组1 8 例(2 4 耳)，对照组1 2 例(1 8 耳)。2 材料：新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管由我科研发(国家实用新型专利2 0 t1 2 0 4 6 2 8 4 7 3)，委托杭州萧山城山钛材医疗器械厂生产，冲洗管长度约1 8e m，由2 根内径约1 21 1 1 1 1 1 的医用不锈钢管焊接组成，分别为冲洗管和抽吸管，前段1 2e m 两管并行融合，前端3c m 弯曲呈4 0。，融合后外径2 5m m，头端为保护形圆头，后段6c m2 管分开，其中冲洗管离末端4e n l 处焊接手持长方形把手，抽吸管离末端4e m 处焊接吸引调节把手，2 管的末端分别为注射用针座和吸引用针座(见图1)。曲安奈德鼻喷雾剂，昆明源瑞制药，每瓶6m 1，每毫升含曲安奈德1 1m g 二图1新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管3 治疗方法：治疗组患者取仰卧位，双侧鼻腔黏膜以含1：1 0 0 0 肾上腺素的l 丁卡因棉片表面麻醉，鼻咽部亦以1 丁卡因液喷雾2 次，充分收缩鼻腔黏膜后，取O。鼻内镜(s t o z e 公司)从患侧鼻腔鼻底部导入，观察患侧鼻咽侧壁，找到咽鼓管咽口，然后将新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管从患侧鼻腔导入，在鼻内镜明视下，利用抽吸腔吸净咽鼓管咽口处潴留的分泌物，看清咽鼓管咽口后将冲洗管头端向外呷耋|_妻_呈止m一一赫一删一陆赫一心呷疵M岫m 耄印西詈_呈枷；宝一一一一一一一一商一出增ob肿一一=毒细概疵一心一一斌妣一一一一炮咄一一一一一一一一hm_ 苎|宝k _=髂娥眠一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一叫妒“d卿一妣M嵫凼巧扎山嘴r 肌一一一一一一一一1叭“一划帅岫一陋一一一一一一一一脚万方数据转插入咽鼓管咽口，稍向上提，通过冲洗腔缓慢推入曲安奈德溶液2 3m l(约含2 2 3 3m g 曲安奈德，用前加温到3 6)进行冲洗，此时患者会诉耳痛和听见流水声，说明药液已经进入了鼓室，达到了治疗的部位。若感到注药压力较大时，说明咽鼓管比较狭窄，此时利用抽吸腔低压吸引相配合进行冲洗。治疗结束时一边保持推药一边慢慢抽出冲洗管。对于咽鼓管较长或咽鼓管峡部较窄的患者，可将直径为1I l l m 的一次性硬膜外麻醉导管插入冲洗腔，延长送达咽鼓管鼓室口，然后注入药液进行冲洗。对照组患者取坐位，清洁患侧外耳道，以布兰液麻醉鼓膜，于鼓膜下象限进行穿刺，抽m 鼓室积液，再注入地塞米松1m g，d 一糜蛋白酶1m g。所有患者术后均予以1 地塞米松呋麻液滴鼻，口服抗生素。4 疗效判定标准：2 组患者治疗1 周后进行首次治疗疗效评定，若症状改善不明显或无改善，重新治疗，最多治疗2 次，每次治疗问隔2 周。所有患者自首次治疗起3 个月后评定总疗效。疗效评定包括患者自觉症状和客观检查：治愈：耳聋、耳闷等症状消失，鼓室积液消失，鼓膜无内陷，纯音测听听力恢复至正常范围，阻抗测听鼓室曲线为“A”型。好转：耳聋、耳闷等症状明显好转，听力明显提高，鼓室积液减少，鼓膜内陷减轻，纯音测听气导曲线较治疗前提高1 0 1 5d B，但未达正常，声阻抗检查鼓室压力图为A s 型曲线，峰值较正常偏低。无效：临床症状无改善，鼓室积液、鼓膜内陷无明碌变化，听力检查和阻抗测听与治疗前无差别，5 统计学处理：采用S P S S1 0 0 软件进行统计学处理。对2 组的疗效、不良反应和复发率分别进行样本构成比比较，结果用均数标准差(元S)表示，P 0 0 5)。表12 组疗效比较 耳()3 不良反应及复发率：治疗组有1 4 例患者(1 6 耳)术后有轻微耳痛，均于1 周内消退；有3 例轻度眩晕，于2d 内好转；未见其他不良反应。对照组术后有1 9 例(2 3 耳)出现耳痛，于1 周内消退；有5 例患者轻度眩晕，于2d 内好转。对照组术后均有不同程度的鼓膜瘢痕，3 个月后随访有l 例(1 耳)遗留鼓膜穿孔，伴轻度单纯性化脓性中耳炎。术后3 个月随访，治疗组复发5 耳(1 3 9)，对照组复发1 1 耳(3 6 7)。2 组不良反应和复发率差异有统计学意义(P 0 0 5)。见表2。表22 组术后不良反应及复发率比较 耳()注：与对照组比较3 P 0 0 5讨论分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见病，可发生在飞行、潜水作业、低压舱环境、高压氧治疗甚至感冒时-l j，严重者因耳内堵塞感、耳鸣、耳痛、听力下降、眩晕等症状影响日常工作及生活。其病因复杂，多与咽鼓管功能不良、感染、免疫反应等有关。传统认为是中耳气压损伤，由于鼓室内负压引起鼓膜内陷、充血，鼓室内血管扩张，黏膜肿胀，浆液或血液积聚，可产生剧烈耳痛，伴听力障碍或耳鸣，严重时可导致鼓膜破裂或眩晕，甚至失聪。国外有文献报道2。，该病是高压氧治疗时的常见并发症，占所有并发症的4 9；国内有文献报道o，在高压氧治疗早期发生鼓膜和中耳并发症的患者占治疗者的1 6 9，随着高压氧治疗的延续，大部分患者逐渐适应了高压氧舱的环境及自我调节咽鼓管开放通气的作用，后期并发症的比率降至5 6，即表现为慢性分泌性中耳炎。传统对分泌性中耳炎的治疗主要分为药物治万方数据疗、理疗、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开、鼓膜置管等方法。以上治疗中鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开、鼓膜置管为有创治疗，患者痛苦大，并有鼓膜穿孑L 不愈的风险；咽鼓管吹张通过波氏球将空气注入进行吹张，对于鼓室、咽鼓管内有黏稠积液的患者疗效差，并可致咽鼓管圆枕损伤而造成疼痛；药物治疗、理疗疗程较长，起效慢。我科研发的新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管，在鼻内镜下置人咽鼓管，配合曲安奈德冲洗鼓室、咽鼓管治疗分泌性中耳炎，是一种治疗新器械、新方法，可将鼓室、咽鼓管黏液冲洗置换，并且有残留冲洗液药物的长期作用。成人咽鼓管全长一般为3 5i n t o，最狭窄的是骨与软骨部交界的峡部，为1 2h i mL 4。新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管的头端直径约2 5m i D _，即置人咽鼓管时可至峡部，此时会有阻力感，也比较容易固定和控制距离，此时距离咽鼓管鼓室口1 0 1 2m m(按3 5m m 长的咽鼓管的1 3 计)，能达到冲洗的效果，又不会因管径太细而穿至中耳鼓室内，致鼓室压力过大及损伤鼓膜、听骨、圆窗的风险，对于咽鼓管较长或咽鼓管峡部较窄的患者，可以将直径1m m 的一次性硬膜外麻醉导管插入冲洗腔，延长送达咽鼓管鼓室口，然后注入药液进行冲洗。一次性硬膜外麻醉导管为橡塑材料，头端较软，比较安全，不易致圆窗破裂等。新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管与有些单管(如波氏管)比较bJ，冲洗时咽鼓管和鼓室的压力较低，比较安全，冲洗的同时辅以抽吸腔抽吸，对于一些咽鼓管狭窄或者肿胀的患者有更好的冲洗效果，不会发生单管冲不动、冲不出的情况。从药理上看，有研究表明在慢性分泌性中耳炎T C E 中可以检测到T h 2 细胞分泌的白介素一3、4、5、6、8、1 3(I L 一3、I L 4、I L-5、I L 6、I L 一8、I L 一1 3)等细胞因子，I L 6 作为新的炎症指示物、I L 一8 作为第二信使致粒细胞在局部的聚集可引起炎症反应书o。曲安奈德是一种强效局部用糖皮质激素，在鼻腔内抗炎作用较强，由于鼻窦、鼻腔、咽鼓管等上呼吸道系统在解剖生理上是一个整体。9J，除中鼻甲和下鼻甲前端及鼻中隔下部的前1 3 为假复层柱状上皮外，鼻腔其他部位均系假复层纤毛柱状上皮，延续至鼻窦、咽鼓管、气管、支气管，曲安奈德可被鼻黏膜吸收的特性也表明其同样能被咽鼓管黏膜吸收，正符合治疗的需要。新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管治疗分泌性中耳炎与传统的鼓膜穿刺抽液注药相比，总疗效相仿，但不良反应小，复发率低。这是因为传统的鼓膜穿刺抽液注药主要作用于中耳腔，而不能直接作用于咽鼓管，鼻内镜下使用新型双腔鼓室、咽鼓管冲洗管辅以曲安奈德冲洗鼓室、咽鼓管，是利用曲安奈德强效的抗炎作用和良好的鼻黏膜吸收性能，直接用药于咽鼓管和鼓室，药液被该处黏膜吸收，达到抑制炎性病变的发生和发展的目的，可有效减轻中耳及咽鼓管黏膜水肿，解除鼓室负压。曲安奈德还有抗炎效果长的特点，一次使用可以K 效作用于中耳及咽鼓管黏膜，这是该方法复发率低的原冈此外，该方法与传统鼓膜穿刺、鼓膜置管等方法相比创伤小，术后耳痛、眩晕少，不会产生鼓膜穿孑L 不愈的并发症，具有无创、见效快、疗效好的特点。在治疗中应注意，对有明确咽鼓管咽口机械性阻塞原因的应进行针对性治疗；对过敏者禁用；鼻腔有细菌感染时，应配合抗菌治疗；存在肾上腺功能受损的患者、孕妇及哺乳期妇女慎用。参考文献 1 张伟，鲁文军，王士美，等高压氧治疗对鼓室功能曲线的影响中华航海医学与高气压医学杂志，2 0 0 4，1 1(4)：2 4 0 2 徐怀诚高压氧耳部并发症人工气道的影响国外医学耳鼻咽喉科学分册，1 9 9 6，2 0(3)：1 6 2 3 张伟，鲁文军，顾东胜高压氧治疗的并发症中国耳鼻咽喉头颈外科，2 0 0 5，1 2(6)：3 7 0 4 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，实用耳鼻咽喉头颈外科学2 版北京：人民卫生出版社，2 0 0 7：6 8 2 6 8 3 5 陈争明，许益飞，韩小江，等鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎听力学及言语疾病杂志，2 0 1I，1 9(1)：6 8 6 9 6 S l a v i n s k i iA A，S e m e n o vF V D i s p u t a b l ea s p e c t so ft h ep r o b l e mo fe x u d a t i v eo t i t i sm e d i a V e s t nO t o r i n o l a r i n g o l，2 0 0 6，(2)：6 2-6 5 7 A n o nJ B C u r r e n lm a n a g e m e n to fa c u t eb a c t e r i a lr h i n o s i n u s i t i sa n dt h er o l e o fm o x i f l o x a c i n C l i nI n f e cD i s，2 0 0 5，41(s u p p l2)：1 6 7 1 7 6 8 V a nz e l eT，C l a e y sS，G e v a e r cPe ta 1 D i f f e r e n t i a t i o no fc h r o n i cs i n u sd i s e a s e sb ym e a s u r e m e n to fi n f l a m m a t o r?m e d i a t o r s A l l e r D,，2 0 0 6，6 1(1 t)：1 2 8 0 1 2 8 9 91V l a s t a r a k o sP V，N i k o l o p o u l o sT P，M a r a g o u d a k i sP，e ta 1 B i o f i l m si ne a r，n o s ea n dt h r o a ti n t i j c t i o n s：h o wi m p o r t a n ta r et h e y L a r y n g o s c o p e 2 0 0 7，1 1 7(4)：6 6 8-6 7 3(收稿日期：2 0 1 2 0 2 0 8)(本文编辑：张阵阵)万方数据