针刺治疗抑郁性神经症技术.pdf

84中国乡村医药杂志针刺治疗抑郁性神经症技术符文彬(广州中医药大学第二临床医学院 510120)抑郁性神经症是以情绪抑郁，完全或几乎完全失去兴趣，或不能从通常的活动和娱乐中得到兴趣，但其严重程度和病程不符合重性抑郁发作的诊断标准为主要特征，发病率约占精神科门诊病人的 5.010.0%，国内统计为3.1%。近年来，随着社会的发展，竞争不断激烈，人们所承受的精神压力愈发增加，抑郁性神经症的发病率更是逐年增高。本病的发病机制尚未明确，多数病人起病由心理社会应激所促发，如工作困难、人际关系紧张、伤病等，尤其有抑郁人格基础的人更易发生。生物学因素方面很少证明有改变，但也有学者推测本病与抑郁症可能有共同的生物学基础。西医治疗手段除心理治疗外，主要是使用抗抑郁药物，但该类药物的副作用多，成瘾性大，且禁忌证多，制约了临床的使用。抑郁性神经症属中医“郁病”范畴。祖国医学认为，其病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火痰结等，病理变化与心肝脾有关。针刺疗法重在疏肝调气，应用百会穴、印堂穴、四关穴（太冲、合谷）针刺，同时配合深呼吸导气法，出针后加用耳穴埋针法治疗抑郁性神经症，具有操作简便、疗效满意、无明显副作用及病人依从性好等优点。处方中太冲为肝经原穴，主“胸胁支满，终日不得太息”，配合谷有疏肝调气的作用；百会为肝经与督脉交会之处，位居巅顶，有疏肝调神之功效；印堂协同百会调神;导气有加强疏肝调气之功；耳针留针时间长，能够巩固疗效。1 疾病诊断标准1.1 西医标准 根据 1994 年中华精神科学会委员会通过的中国精神疾病分类与诊断标准第二版（CCMD-2-R）的诊断标准。1.1.1 符合神经症的诊断标准。1.1.2 以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少三项：兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望。自觉疲乏无力或精神不振；自我评价下降，愿接受鼓励和赞扬；不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；有想死念头，但又顾虑重重；自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。1.1.3 无下列症状中的任何一项：明显的精神运动抑制；早醒和症状的晨重夕轻；严重的内疚或自责；持续的食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）；不止一次自杀未遂;生活不能自理;幻觉或妄想;自觉力缺损。1.1.4 病程至少两年，大部分时间内心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过两个月。1.2 中医标准 参照国家中医药管理局 1995 年发布的中医病证诊断疗效标准。1.2.1 中医诊断 郁病：因情志不舒、气机郁滞而致病，以抑郁善忧、情绪不宁，或易怒善哭为主症。1.2.2 中医辨证分型：肝气郁结证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调。舌苔薄白，脉弦。气郁化火证：急躁易怒，胸闷胁胀，头痛目赤，口苦，嘈杂泛酸，便结尿黄。舌红，苔黄，脉弦数。忧郁伤神证：神志恍惚不安，心胸烦闷多梦易醒，悲忧善哭。舌尖红，苔薄白，脉弦细。心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，自汗，纳谷不馨。舌淡，苔薄白，脉弦细或细数。阴虚火旺证：病久虚烦少寐，烦躁易怒，头晕心悸，颧红，手足心热，口干咽燥，或见盗汗。舌红，苔薄，脉弦细或细数。2 适应证西医诊断为抑郁性神经症；符合中医“郁病”之“肝气郁结证”和“气郁化火证”诊断标准；病人意识清醒，无智能障碍，能配合针灸治疗。3 禁忌证合并癫痫者及严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者；孕妇、血证者；皮肤或耳廓有损伤及感染者。4 技术操作方法4.1 器械准备 采用符合国家生产标准的 0.35mm 25mm毫针。4.2 详细操作步骤4.2.1 体位及消毒 病人取平卧位；针刺穴位消毒：农村适宜技术国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(五十六)中国乡村医药2011-10-17万方数据852011年10月第18卷第10期用含 0.5%1.0%碘附或 75%医用酒精的棉球在施术部位由中心向外环擦拭；耳针穴位消毒：用含 0.5%1.0%碘附或 75%医用酒精的棉球严格消毒整个耳廓两次以上；术者消毒：医者双手先用肥皂水清洗干净，再用含 75%医用酒精的棉球擦拭。4.2.2 针刺取穴 取双侧合谷、双侧太冲、百会、印堂。穴位定位参照普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学：合谷在手背，第 1、2 掌骨间，第 2 掌骨桡侧的中点处；太冲在足背，第 1、2 跖骨结合部之间凹陷中；百会在后发际正中直上 7 寸；印堂在额部，两眉头的中间。4.2.3 针刺流程 先针四关穴，进针顺序为：左太冲右太冲左合谷右合谷。进针时针尖垂直于穴位皮肤，快速进针，针尖过皮后徐徐向内进针至深度约达 0.5 寸，并以得气为度，可采用轻柔提插行针法。再针百会，针尖与头皮呈 20 度夹角，快速刺入头皮下，过皮后针尖沿督脉向后方进针约达 0.5 寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。再针印堂穴，提捏局部皮肤，快速刺入皮下，过皮后针尖向鼻根方向沿皮下刺入约 0.5 寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。针刺完后留针，配合导气法：即嘱病人闭目，嘴唇轻闭，用鼻行缓慢深呼吸，直至出针，总共留针时间为 30 分钟。出针：按进针顺序拔针，注意每个穴位拔针后，以清洁棉签局部按压 30s 以上，或以穴位无出血为度。出针后再埋耳针：严格消毒耳廓后，取一侧耳廓上肝、心穴位，选用图钉型耳针进行埋针，左手固定消毒的耳廓，右手用镊子夹住针柄，轻轻刺入耳穴，胶布固定，留针 3 天，左右耳穴交替使用。4.3 治疗时间及疗程 每周 2 次治疗，12 周为 1 个疗程。4.4 关键技术环节 取穴准确；注意针刺次序；配合导气法；配合耳穴埋针治疗，以巩固疗效；注意在疗程结束后继续治疗。4.5 注意事项 病人大汗后、饥饿时不可使用本疗法，以免发生晕针现象；严格掌握禁忌证；出针后注意防止出血；术者在施术前必须消毒双手，消毒整个耳廓后再埋耳针，以免引发感染。5 可能的意外情况及处理方案5.1 晕针 对于首次接受针灸治疗者，在治疗开始前先将针刺的程序和由此产生的感觉向病人认真解释，操作时密切观察病人的面色和脉搏，以便及早发现晕针的先期症状，如头晕眼花、视物旋转、精神疲惫，甚至可出现胸闷、心悸、恶心呕吐、面色苍白、脉象虚弱，严重者可出现四肢厥冷、出冷汗、血压下降、神志不清。一旦出现以上症状，应立刻起针，让病人平卧，头低足高，饮温糖水，一般经短暂休息后症状可缓解，严重者须给予急救措施，初时可采用以下几种治疗方法：指压水沟穴或针刺水沟、中冲、素髎、内关和足三里；或艾灸百会气海、关元，如症状持续仍无缓解，则需采取必要措施。5.2 惊厥 针刺治疗前先询问病人是否有惊厥病史，对有此病史者在针刺时要密切观察。一旦发生惊厥，立即将针全部取出，采取急救措施。若病情没有立即得到控制或持续惊厥，应将病人及时转送急救中心。5.3 滞针 滞针是指进针后医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难或无法进行。产生滞针的原因是肌肉收缩、大幅度的捻转行针或向单一方向捻针，以致肌肉组织缠绕针体，也可发生于病人体位的改变。一旦发生滞针，要求病人放松。若因向单一方向捻针太过而致者，可向相反方向将针捻回，即可消除滞针；若局部肌肉过度收缩造成滞针，可稍延长留针时间，再捻转出针，或于滞针穴位附近进行循按，或在附近再刺一针以分散病人的注意力；若由病人体位改变所致，应恢复原来体位，将针缓缓起出。5.4 断针 产生断针的原因是针具质量欠佳、针体与针柄间损伤剥蚀、肌肉强烈的收缩痉挛及病人突然改变体位，或弯针、滞针时起针不正确及长时间的电刺激。若进针时发现弯针，应立即出针并更换。避免过强的行针，特别是在提插时。针柄与针体的结合部是比较容易断的部位，故进针时应留 1/41/3 的针身在体外。一旦发生断针，嘱病人保持平静，切勿活动，以防断针向组织深部陷入。若残断部分针身仍显露于体外时，可用镊子起针。若断端与皮肤相平时，可轻轻按压针孔周围，使断针暴露体外，持镊子将针起出。若断针完全深入皮下，应使病人恢复原来体位，一般断端可暴露体外。若没有取针成功，则需外科手术取出。5.5 局部感染 忽视严格无菌操作是导致局部感染的原因，特别是在耳针疗法中。一旦发现感染，应立即采取适当的处理，或指导病人进行药物治疗。5.6 皮下血肿 针刺有可能扎破皮下微细血管造成皮下血肿、瘀斑，一般不进行处理亦可自行消除。积极处理方式是先给予冰敷及局部按压，23 日后再给予热敷、外敷活血化瘀药等。复习题1.本疗法的针刺穴位是（）A.太冲穴B.合谷穴C.百会穴D.印堂穴2.四关穴包括（）中国乡村医药2011-10-17万方数据86中国乡村医药杂志A.合谷和百会B.太冲和合谷C.百会和印堂D.印堂和太冲3.针刺四关穴的作用（）A.疏肝调神B.祛风活络C.疏肝调气D.调理脾胃4.本疗法适宜人群不包括（）A.肝气郁结证和气郁化火证B.忧郁伤神证和心脾两虚证C.心脾两虚证和阴虚火旺证D.肝气郁结证和阴虚火旺证5.太冲穴的定位（）A.在手背，第 1、2 掌骨间，第 2 掌骨桡侧的中点处B.在后发际正中直上 7 寸上期本栏目复习题答案1.ABCD 2.B 3.ACD 4.ABCD 5.AC 6.ABCDC.在额部，两眉头的中间D.在足背，第 1、2 跖骨结合部之间凹陷中6.针刺四关穴的进针顺序（）A.左太冲左合谷右太冲右合谷B.左太冲右太冲左合谷右合谷C.左太冲右合谷左合谷右太冲D.左太冲右合谷右太冲左合谷7.出现晕针时艾灸的穴位（）A.百会B.气海C.足三里D.关元 （组织推广：中国中医药科技开发交流中心）（收稿：2010-12-01）(上接 62 页)患者在原发昏迷后多有头痛剧烈、呕吐频繁、躁动，有中间清醒及昏迷进行性加重的动向时，应警惕颅内血肿的存在，并注意有无严重的周身器质性病变。需要进行紧急手术的患者，做好配血、剃头等术前准备，按医嘱术前用药。3.3 呼吸道护理 昏迷患者宜平卧，适当调整体位，使呼吸道通畅。每 12h 翻身、叩背及吸痰 1 次。及时清除口腔、鼻咽腔、气管内分泌物及血液、呕吐物等，利于保持呼吸道通畅和预防肺炎。深昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸通畅者，常不能主动排痰，需行气管切开术；有颌面部损伤、胸部损伤等患者也需行早期气管切开术。术后 24h 严密观察切口渗血情况，血外渗应及时更换 V 形或开口纱布，每半小时 1 次抽吸痰液，观察有无内出血，高度警惕窒息。术后 3d 内观察有无皮下气肿或血肿压迫气管，影响呼吸功能3。3.4 高热的护理 高热可使脑损害加重，危及患者生命，护理过程中要给予足够的重视。中枢性高热为丘脑下部体温中枢受累所致，体温达 3940以上，遵医嘱予冬眠药物和物理降温，加用糖皮质激素。对于感染性发热者，予抗生素治疗，辅以物理降温。对于烦躁者，可加床档，防止坠床。3.5 五官的护理 昏迷、颅底骨折引起周围性面神经瘫痪及三叉神经第一支受损的患者，因眼睑闭合不全，角膜感觉减退，角膜暴露，易于干燥、坏死或并发角膜溃疡，严重者甚至失明。应戴眼罩，涂眼药膏，用胶布粘贴使上下眼睑闭合，定时滴抗生素眼液，必要时暂缝合上下眼睑。脑脊液鼻漏及耳漏者，宜将鼻、耳血迹擦除，不用水冲洗，也不加纱条、棉球填塞，只需在鼻道、耳道外置消毒棉球或纱布，浸湿后及时更换，取半卧或平卧位，多能自愈。参 考 文 献1 苟金凤.颅脑损伤病人的急救与护理研究J.护理实践与研究，2011，8（2）：23-24.2 石崛.ICU重症颅脑损伤患者气管切开呼吸道护理体会J.右江民族医学院学报，2011，18（1）：124-125.3 凌娟娟，段梅花.31例重型颅脑损伤患者的院前急救护理体会J.吉林医学，2011，32（2）：359-360.（收稿：2011-06-21）（发稿编辑：杨海陆）中国乡村医药2011-10-17万方数据