医生工作站软件功能规范.pdf

医生工作站软件功能规范医生工作站软件功能规范 第一条第一条 定义定义 医生工作站软件是指用于各级各类医院、提供给医生使用的、处理医疗行为信息管理的计算机应用程序。对医生的医疗行为管理是保证医疗质量的关键,本软件提供全面的医疗环节信息处理，包括全部医疗文书和医嘱的生成打印、提示警示、质量控制以及辅助诊断等功能。本软件通过数据接口，与其他系统模块的联通，实现医院医疗行为的规范化乃至智能化管理。门诊医生工作站除业务模式不一样外可参照执行。第二条第二条 目标目标 1.辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作；2.提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志，严格督导医疗行为规范有序的进行；3.为其他系统和模块提供相关医疗信息；4.实时掌握病人各种动态信息，产生各种统计报表，方便查询；5.为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和输出数据接口。第三条第三条 功能功能 (一)业务处理功能 1.医疗文书处理：医疗文书处理：?支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业；?支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历；住院记录；首次病程录；每日病程录；住院医师、主治医师、主任医师查房记录；病史阶段小结；病例讨论或疑难病例讨论；转科录（转出和转入）；会诊纪录；各类知情同意书；手术记录（特殊检查创伤性治疗记录）；麻醉记录；出院小结；手术前讨论、手术后小结；科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息）；住院病案首页；门诊病史记录（主述、体征、检查结果、医嘱）?支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用 ICD-10 编码；?支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印；支持门诊医疗文书的打印；?所有医疗文书具有三级阅改功能，包括：支持阅改权限控制；支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间；支持“原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示，以便追溯阅改责任。?支持病例书写基本规范相关文件的在线查询；2.病历自动生成病历自动生成?支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化，为关键词查询提供可能。?支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。?支持“医疗信息传递式”病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。3.医嘱生成：医嘱生成：?支持医嘱录入、停止、废止；?支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中；?支持不同属性医嘱的处理功能，包括：按时间区分：长期医嘱、临时医嘱；按类别区分：药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等；按性质区分：成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊医嘱、出院带药医嘱等，其中：成组医嘱：一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱新入院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等）。排他性医嘱：本类医嘱录入有效后,可按事先定义的要求自动停止全部或部分其他医嘱的执行(出院、转科、转院、死亡；手术、监护室医嘱等)。因某种医嘱的存在,不允许与其拮抗的新医嘱的录入(药物、检查、治疗等医嘱)。产科婴儿医嘱：该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别,包括标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止。嘱托医嘱：自带药品的医嘱录入和停止,不计费,保留医嘱的完整性。会诊医嘱：医嘱录入提示书写会诊申请。出院带药医嘱：出院医嘱录入后方可录入本医嘱。?支持医嘱补录：保证在非正常情况下（抢救等),先用药后补录；?医嘱录入欠费警示；?医嘱录入药物拮抗警示、药物过敏警示。4.数据处理数据处理 医生工作站必须要通过标准化定义的数据接口与其他系统连通，调用信息和提供信息。通过标准化数据接口，调用如下信息：?可调用出入院管理模块中病人的基本信息、床位信息；?可调用药品管理模块中的药品信息（适合病房用药特点），包括库存和药价信息，具有“缺药”报警提示功能；?下化验、检查医嘱时可调用医技检验管理模块中的知识库内容，具有化验、检查项目及相应的收费提示功能；?*可方便采集 ICU 监护设备的记录数据，并可进行编辑；通过标准化数据接口，提供如下信息：?病人医疗信息可传送到医院病案管理模块；?医生医嘱可传送至护士工作站；?医技医嘱可传送至医技科室管理模块，完成医技检查申请、预约处理；?手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前准备；?向医院其他模块准确提供相关的统计数据 5.查询查询:?医疗文书全程或局部查阅；?医嘱查询:长期医嘱、临时医嘱和分类医嘱查询；?病区信息查询:各科、各病区住院人数，各类（危重、一般、当日入院）住院人数，疑难病人和会诊需求的集中查询，分科、分病区的住院病人信息查询；?任务查询：所有住院病人实时任务（重要任务、未完任务、超时任务）跟踪；?各类结果查询：放射、检验、病理、手术结果等查询；?关键词查询；?门诊待诊、在途、诊治病人的查询；6.辅助诊疗辅助诊疗:?具有临床症状的采集功能；?*基于知识库及临床采集的信息，运用一定的算法，提供可能的诊断及治疗方案，供医生参考，并由医生确认；?具有临床诊疗术语规范化处理功能；?具有毒性药物自动提示和报警功能；?具有处方配伍药理审查功能；?具有辅助疗效分析功能；?*具有多媒体病历的制作功能；?*支持鉴别诊断自动提示，诊疗适应症、禁忌症自动提示，手术适应症、禁忌症自动提示，重要检查、检验阳性结果提示可能出现的疾病；7.报表统计报表统计:?支持填报管理部门规定的各类统计报告；?支持部分特殊报表的产生。8.系统维护系统维护:?用户使用说明书和系统说明书的浏览、打印；?修改用户登录口令；?增加、删除用户、修改用户属性、用户权限管理；?字典代码库的维护。?参数设置、系统初始化以及数据备份和维护 (二)综合分析功能:1.本软件以“医嘱”、“病人住院录”“门诊病历”等相关医疗文书作为信息源，直接获得各种医疗信息，并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目，打印相应的统计表。2.系统具有疾病发病率/科别就诊率实时统计功能，并能自动绘制单病种发病/科别就诊趋势图；3.提供住院病人的医疗信息，辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态、业务科室工作量、人员和物品的配备、费用收支的发生情况等；4.提供医疗环节质量管理数据，实现全程医疗质量管理考核。(三)管理控制功能 1.用户权限控制用户权限控制?双重身份确认：系统权限和应用层权限双重身份验证。?访问权限设置：由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览生成、修改、打印的文书类型，允许使用的各个功能模块，允许访问的科室范围等。?访问权限的即时确认：在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限，并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效，以保证医嘱、医疗文书的有效性、唯一性和可靠性。2.医疗文书安全控制医疗文书安全控制?文书访问权限控制：医疗文书生成后，该文书修改、定稿、存档和三级阅改均有严格访问权限。?医疗文书的访问权限的控制机制，应符合国家保密制度要求。?医疗文书的所有修改和阅改过程，都要留有更改或删除痕迹。?医疗文书的保存，必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改、删除。?医疗文书的备份保护，应使用工业级加密保护方式。3.医疗质量控制医疗质量控制具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能。?具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能。?发出 病危通知书 后，具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能。?发出手术、创伤性检查和治疗、输血、化疗医嘱后，具有核查是否办理相应的知情同意书的功能。?发出检验、检查医嘱后，具有核查检验、检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。?其他医院需要的报警提示功能。第四条第四条 要求要求 1.实现全部住院医疗文书按规范格式生成；2.实现医疗文书的数据库存储和管理，并满足相关文件的规定；3.区分不同属性的医嘱、不同类型的病人，实现医嘱的全过程管理；4.实现医疗质量控制的全过程监控管理；5.支持住院医嘱、医疗文书信息被其他模块调用；6.能够统计分析、实时监控医疗信息和费用信息；7.*提供医生临床辅助诊疗。第五条第五条 统一代码库统一代码库 1.药品库(适合病房用药特点)；2.其他收费项目库；3.科别代码库；4.疾病 ICD 10、中医国标编码库；5.手术编码库；第六条第六条 输入输出信息输入输出信息 输入：?病人基本信息。?全部医疗文书。?长期医嘱、临时医嘱、特殊收费、医技申请、手术申请等。输出：?全部医疗文书显示与打印输出。?各科各时段住院病人情况查询：住院人数；危重病人数；疑难病人数；手术病人数；会诊情况等。?各科各时段门急诊病人情况查询：科室就诊人数；候诊人数；等?所有住院病人当前医疗任务（重要任务、未完任务、超时任务）列表；?医嘱信息传递输出。