股骨头治疗.doc

1、卧床休息，避免患肢负重，必要时可行患肢皮肤牵引固定，或用髋人字石膏固定患肢使之保持在内旋外展位2－3个月，配合精神、饮食、生活调理，待病变静止后可扶拐走路。目的在于降低股骨头骨内腔的压力，改善血运。仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期。
2、中医中药、西药治疗。局部行中药熏蒸、磁热疗、红外线理疗等物理治疗以促进局部血运。并配合中药方剂桃仁四物汤以行气活血、补益肾气。补钙质。仙灵骨葆胶囊，迪巧钙，骨化三醇。
3、其他治疗方法：如生长因子治疗、电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等效果有待进一步确定。
4、早期可以行滑膜切除、骨膜剥离术，以改善股骨头的血运。尤其是合并髋关节炎，股骨头侵泡在炎性的关节液中，将进一步加重坏死进程，可行髋关节冲洗减压术。
5、髓心减压术：用克氏针自股骨大粗隆基底部向股骨头方向，钻孔3－6个，针可穿越骨骺软骨。可配合截骨术，术后石膏固定6－8周。
6、粗隆下旋转截骨术：截骨术的目的是改变股骨头负重区，使重力转移到后侧正常的关节面。主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人，截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度。
7、病灶清除并植骨术
植骨方法包括在髓心减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。
8、带血供的骨移植：方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植可增加股骨头血供，加速骨愈合。其临床效果较理想，但X线改善情况并不理想，远期随访仍有相当一部分病人需行关节置换术。
(1)病灶清除并带缝匠肌肌蒂的髂骨瓣植骨术
病灶清除后的股骨头空腔内，填充大量松质骨支撑软骨面，为骨修复提供成骨条件。术后牵引及早期功能锻炼有利于关节软骨的修复与再生和预防关节粘连。
(2)带血管的腓骨移植术
9、关节表面置换术仅在坏死面积较小、通常小于50%，且髋臼正常时，作为临时性延缓髋关节置换术的实施方案。

上述方法均是建立在延缓至40、50岁以后，再考虑行股骨头置换术的情况下。

10、最后就是人工股骨头置换或全髋关节置换术：对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，症状明显，且髋臼破坏、严重髋关节炎，单纯股骨头置换术难以解决问题，全髋关节置换术是最终选择。较年轻的患者采用非骨水泥全髋置换，较大者可采用骨水泥或混合型固定。

冲击波疗法
适应症： FicatI期、Ⅱ期及Ⅲ期病例，病程超过6月，FicatI期、Ⅱ期效果较Ⅲ期为佳，局部软组织无明显感染及全身禁忌症者。
冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的机制是利用液电能量转换和传递原理，在不同密度骨组织之间产生能量梯度差及扭拉力，加速组织微循环，促进毛细血管再生，产生微骨折，激活细胞增殖，从而诱导成骨，它具有非侵入性、组织损伤小、疗效显著等优点。在欧州一些国家，应用该法治疗骨不连、骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘及跟痛症等，已逐渐被临床骨科医生接受，但用其治疗成人股骨头缺血性坏死还未见报道。我们于1995年，将该法用于治疗成人股骨头缺血性坏死。结果证实，体外冲击波治疗后，MRI股骨头坏死区域，较治疗前明显下降，与治疗前相比差异均十分显著。
对于中青年早中期股骨头坏死患者，保留自身股骨头是治疗的主要方向。目前，国内外治疗股骨头坏死的主要方法是通过手术更换已经坏死的股骨头，但不容忽视的情况是，人工关节置换术伴发的感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、骨化性肌炎、假体下沉、松动、断裂等并发症也较多，因此要依据临床分期，对于具体的每一个病人慎重选择合适的治疗方法。
　　部分早中期股骨头坏死患者，坏死面积小，股骨头无塌陷或微陷，无手术指征者，适用保守治疗。武警云南省边防总队医院采取“五步再生疗法”在治疗该疾病上有了新的概念，打破了非手术不可的局面了。
中西医结合“五步再生疗法”让坏死骨头起死回生
　　第一步：体外冲击波疗法
　　利用液电能量转换和传递原理，促进毛细血管再生，使仍未完全坏死的骨组织血管化，重新获得血液供应，进而使缺血坏死较轻的骨组织死而复生，并修复股骨头表面的光滑度。它具有非入侵性、组织损伤小，疗效显着等优点。
　　第二步：定向渗透疗法
　　通过综合采用激光微孔、电致孔等现代技术手段，在特定的动能驱动下，使药物粒子沿生物通道通过皮肤、组织和包膜，进入病变的股骨头，在股骨组织内形成药物高浓度浸润区，直接发挥药物治疗作用，达到治疗的作用。被医学界认定为第三代给药方法。　　
　　第三步：液体内循环疗法
　　给予含有骨细胞再生有效成份的生物制剂，静脉给药直接到达坏死的股骨头，起到活血化瘀、活络通脉、促进骨细胞再生的作用，治疗作用快，效果好。
　　第四步：电子通络疗法
　　通过科学配伍的 “补气、补血、补肾、活血化瘀、活络通脉”中药散剂，在脉冲磁场、远红外线的作用下，促进使血管畅通，硬化骨代谢吸收，修复股骨头软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生，达到治疗目的。
　　第五步：康复疗法
适当有效的功能锻炼，促进股骨头坏死恢复。　

微创介入疗法：
是诞生于口服药物和开刀手术治疗股骨头坏死效果不理想的情况下。它避免许多患者一生因手术换了好几次股骨头带来的痛苦，以及口服药物治疗早中期股骨头无效的弊端。是目前欧美国家治疗股骨头坏死首选的治疗方式。

微创介入疗法的原理是：微创介入治疗采用DSA介入灌注的方法，通过股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入治疗系统(DSA)监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通;使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，增加侧支循环和改善股骨头营养;使坏死的骨质逐渐被吸收，以及骨细胞增生，新骨形成，修复股骨头。 
北京466医院 激素性“双侧股骨头坏死”，骨科微创介入治疗：1.首先采用介入导管技术治疗。2.股骨头坏死区内抽出液化血，对髓内减压。3.将骨质生长剂直接注入股骨头坏死区内。在治疗的过程中没有不适现象的发生，治疗后效果良好，疼痛症状明显缓解。

更强调人文关怀，更加注重人文修养，始终坚持“以病人为中心”的医疗服务理念。将病人看作是自己的亲人，不断的培养医务人员博大的慈爱之心和高尚的从医品德，为病人谋幸福而无私奉献。

Arlet，Ficat和Hangerfard5期分法；
0期  (称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋(silenthip)。
I期  (称为前放射线期)此期为最早临床表现，约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准x线片可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。
Ⅱa期  (坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重，标准X线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的轮廓未中断，关节间隙正常。
Ⅱb期  (移行期)此期临床症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常。
Ⅲ期  (为塌陷期)临床症状较重，标准X线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。
Ⅳ期  (骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，x线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续，髋关节半脱位。

股骨头坏死国际分期（骨循环学会ARCO分期）
0 期 活检结果符合坏死，其余检查正常 
Ⅰ期 骨扫描或/和磁共振阳性 
 ⅠA 磁共振股骨头病变范围 <15% 
 ⅠB 股骨头病变范围 15-30% 
 ⅠC 股骨头病变范围 >30% 
Ⅱ期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化  
　ⅡA 磁共振股骨头病变范围 <15% 
　ⅡB磁共振股骨头病变范围 15-30% 
　ⅡC 磁共振股骨头病变范围 >30% 
Ⅲ期 正侧位照片上出现新月征 
　ⅢA 新月征长度<15% 关节面或塌陷小于or <2-mm 
　ⅢB 新月征长度-占关节面长度15-30% 或塌陷2-4mm 
　ⅢC 新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm  
Ⅳ期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺

股骨头坏死的症状
1、进行性髋关节疼痛，站立或行走时加重。
2、可有腹股沟区疼痛、腰骶部疼痛、臀部疼痛或膝关节疼痛。Thomas征、4字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩；甚至有半脱位体征。
3、髋关节活动受限(特别是内旋)。
4、伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。
5、再由疼痛引发肌肉痉挛加重关节活动受限，最终有跛行而严重致残。服用止痛剂、卧床休息后可以减轻。患者如有上述症状，X线可提示股骨头缺血坏死。若X线片无坏死改变的，而高度怀疑股骨头缺血坏死，应该行CT或MRI检查。
体征
    局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴向叩击痛可阳性。早期髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。    

[手术步骤]
1.体位　以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。
2.逐层切开、显露关节囊　切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径。本文以前外侧切口为例叙述。
3.切开关节囊，脱位髋关节　显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。
4.切除股骨头，修整股骨颈 用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。
⑴用带齿拉钩显露髋臼 ⑵用髋臼锉扩大、加深髋臼
5.清理髋臼　在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
⑶髋臼内刮骨孔强化骨水泥固定效果 ⑷用手指向臼内填塞骨水泥
6.安放人工髋臼　术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。 
(a)先在臼的后下缘挤压 (b)再向前上方调位加压 (c)均匀加压，固定人工髋臼 (d)待水泥固化后，取出调位加压器
⑸用髋臼调位加压器由后下向前上挤压人工髋臼
7.扩大股骨髓腔，人工股骨头置换　
8.缝合　用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。