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北大医院分娩镇痛学习感想
细微之处见精神
——北大医院分娩镇痛学习感想
孙丙亮
作为一个来自二级医院的进修医学专用医生，我很荣幸参与了北大医院医学专用科开展的分娩镇痛工作。
在开始独立值班之前，虽然通过理论学习我对分娩镇痛已经有所了解，但由于我所在的医院并没有开展这项业务，一想到要独立完成工作，心里难免有些许的忐忑。入科第一天，住院总医师徐婧就为我们作了入科培训。她还给我们每个人都微信分享了一个ppt文件，图文并茂地解释了进行分娩镇痛时，应当做到的，需要注意的，以及力求避免的各项事宜。由于我马上就需要独立进行分娩镇痛工作，值班的武海崟大夫当天就带我熟悉了产房的结构和配置，并带我进行了一次实际操作。北大医学专用人的业务素养、带教能力以及对细节的把握，也从这一传一带中给我留下了极其深刻的印象。
都说细节决定成败，当我真正身处在这样一个对细节要求近乎严苛的环境之中时，才对这句话有了切身体会。我本身性格是很随意的，过去对于消毒、局麻、入针的角度与间隙、虹吸实验的进行、硬膜外导管置入的深度、注药过程的操作、导管的固定、自控泵的机械检查之类的问题总是感觉差不多就行了。而在北大医院的学习，彻底改变了我的工作态度。
在随后4个月中，我共计完成了98例产妇的分娩镇痛工作。期间遇到了以下问题：
1、硬膜外导管置入血管，
2、产妇因胎儿窘迫，宫内感染而急诊剖腹产，
3、镇痛效果不好，
4、自控泵故障，
5、产妇产程过快摆体位过程中分娩，
6、下肢麻木，
7、因急诊手术而没有时间去做，
8、硬膜外导管固定不好。另外，我还参与了硬膜外穿刺针刺破蛛网膜下腔的病例讨论与分析，见证了北医医学专用人严谨的工作作风、实事求是的工作态度和对待青年医师的严格要求。
问题来了，需要怎么去解决呢。我自己总结出了以下几点：1，选择正确的穿刺点是硬膜外穿刺成功的关键。尽管教科书上已经写的很明确，寻找年轻产妇的腰椎间隙因为韧带的拉伸也并不比普通病人的困难，但是仍然有很多后背肥胖或者体位不太配合的产妇让我很困惑。我自己的方法是用自己两个拇指指甲相对，用两个拇指的指尖抵住产妇的腰椎大概位置，然后上下滑动来感觉上下两节腰椎的棘突，这样定位好一个间隙，顺便定位好上下两个间隙备用，然后就可以进行穿刺了。2，关于穿刺前的消毒。我所在的医院是用碘伏消毒三次，而北大医院使用的是碘酒加酒精，根据最新消毒指南，又改成了2%葡萄糖酸氯已定消毒剂。曲元老师曾说：硬膜外穿刺是一个很神圣的事情，消毒工作一定要做好。我们过去使用的碘伏，消毒效果不如北大医院的好，并且由于产妇后背出汗较多，碘伏挥发不好，固定硬膜外导管的时候会打滑，而固定的胶布也容易脱落导致导管的脱出。碘酒加酒精消毒效果可靠，但如果脱碘不完善则容易灼伤皮肤。
3、局麻浸润的时候我基本都是用2%利多卡因或者0.75%布比卡因原液，手头有什么用什么，从来没有考虑过局麻药稀释的问题。来北大医院之后，要求我们必须将利多卡因稀释至1%进行局麻浸润，而且用来稀释药液的是环氧乙烷消毒过的灭菌注射用水。
4、硬膜外穿刺包中有个毛细玻璃管，过去我几乎没用过。但是自从有几例病人因为玻璃注射器的阻力让我拿不准是否进入硬膜外腔之后，我就很习惯用毛细玻璃管了。而且二线老师们也提醒我，硬膜外腔不能推进太多空气。
5、硬膜外穿刺成功了，置管的时候却有异感，这是进针角度有问题，一过性的，不用管它，是吗。不。有的二线会要求重新穿刺。如果置入硬膜外导管发现有回血，一定要边回吸边退管，而如果没有血液回流，退管就不用回吸了吗。周岩老师告诉我，这些都是影响镇痛效果的因素。为了降低硬膜外置管异感和出血的问题，曲元老师专门联系厂家，定制了一种特别柔软的、带有螺旋钢丝支撑的硬膜外导管，刺破血管的几率基本为零，置管时异感的发生率也大大降低。另外，为了随时观察导管是否有脱出或打折的情况，曲老师还定制了一种半透明的贴膜，固定的效果也比普通贴膜要好很多。
6、置管后，要求硬膜外腔注药的过程也要回吸，并且要求硬膜外管接头处连上液体过滤器，这也是为了保证药液的纯度。
7、还有许多细节的问题，诸如，负荷量的观察时间够了吗。产妇的镇痛效果评价了吗。是不是需要追加药量呢。有没有下肢麻木。如果有下肢麻木，对肌力有影响吗。产妇的心电监护指标正常吗。自控镇痛泵的参数设定好了吗。泵的电量够用吗。注药途径通畅吗。自控泵手柄能不能用。指导产妇自控泵的用法了吗。该书写的文字材料全了吗。毒麻药安瓿收起来了吗。如果以上这些我都做到了，那么我的这次分娩镇痛之旅是否结束了呢。（tooyoungtoosimple，还有定时访视分娩镇痛的效果、分娩结束后拔除硬膜外导管、产妇分娩镇痛过程中的信息采集……）
我印象最深的是一例在本院工作的产妇，身高176，我的穿刺部位是l3-l4，穿刺过程都很顺利，给予负荷量15min后，疼痛nrs评分6，追加剂量10min后评分降到4，我当时认为这已经可以了。可是两个小时后，产房助产士告诉我这名产妇疼的厉害，检查导管通畅，无打折脱出，回吸无血，再追加注药也很顺畅。但是观察15分钟后，产妇疼痛仍无改善。我用以下几个词让她选择一个形容目前的状态：完全不痛、有轻微感知、能够忍受、难以忍受、痛不欲生，她直接选择了最后一个。我抱着试试看的心态从l2-l3重新穿刺置管给药，给药浓度剂量均不变。观察7分钟后，nrs评分为2，产妇自己形容对疼痛仅仅有轻微感知，最后顺利地自然分娩，新生儿体重达4800多克，新生儿娩出时产妇nrs评分3分以下，当时我心中终于深感安慰。
4个月时间很快过去，即将离开离开之际，在曲元老师指导下，关于分娩镇痛，又在进行许多新的工作：录制分娩镇痛的最新规范化教学视频，摸索脉冲泵的应用办法，研究对第二产程进行镇痛……林林总总，点点滴滴，我有话语万千，竟不知从何说起。唯有深深祝愿，愿各位老师、各位同仁工作顺利，研究有成，把北大医学专用人的文化传承后进，用以造福广大的产妇吧。
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