宽qrs心动过速的鉴别诊断.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2022/1/10,宽qrs心动过速的鉴别诊断,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第1页,2,宽,QRS,心动过速判别诊疗,定义和分类,常见误区,病史价值,体检重点,心电图普通性分析,Brugada,流程,单一,aVR,导联判别,WCT,特发性室速,总结,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第2页,3,宽,QRS,心动过速定义、分类,定义：,QRS,宽度120,ms，,频率100,bpm,心动过速,分类,室性心动过速,室上性心动过速伴差传,室上性心动过速伴束支传导阻滞,室上速经旁路前传型,AVRT,其它（低钾/药品,）心肌缺血 心室肥大,宽,QRS,伴房颤、房扑、房速,起搏器心律,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第3页,4,宽,QRS,心动过速机制,正常传导,SVT,伴差传或束支阻滞,SVT,经旁路前传,室速,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第4页,5,QRS,相对较窄,间隔起源,心脏传导系统参加,QRS,更宽,非间隔部起源,更多心肌细胞间传导,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第5页,6,宽,QRS,诊疗常见误区,就图论图，忽略病史和体检,了解各种诊疗流程，但临床应用能力差,过多诊疗,SVT,伴差传,Akhtar,等汇报 医师在对宽,QRS,心动过速作出诊疗时,VT,诊疗率仅为32,（,Ann Intern Med,1988,109:905-912）,实际上,VT,在全部宽,QRS,心动过速中占80以上,依据血流动力学情况做出臆测诊疗,（Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2792）,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第6页,7,病史价值,作用是提供诊疗线索,最有价值病史：合并,MI,、,HF,时高度提醒,VT,MI+,宽,QRS,心动过速,VT,可能性为98,MI,在先，宽,QRS,心动过速在后100,VT,AAD(,抗心律失常药品,),对,QRS,宽度影响（心动过速频率，,AAD,减慢传导作用）,病史愈长（3,yrs）,SVT,可能性愈大,Akhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第7页,8,体检重点,寻找室房分离体征,颈静脉“炮,A,波”,S1,强弱不等,逐次心搏（,beat to beat）,间,SBP,不等,心电监测下行增加迷走张力动作,心动过速突然终止,SVT？,显露房扑/房颤,显现,VT,室房传导,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第8页,9,ECG,普通性分析-1,重点是寻找房室分离（,VT,时占,20,40,）,同时描记12导联心电图,长条统计最易显露,P,波导联（,V1/,下壁导联）,ECG,（“风吹草低见牛羊”）,P,波数量少于,QRS,数量,寻找心室夺获和室性融和波,食管导联宽qrs心动过速的鉴别诊断,第9页,10,ECG,长条统计有利于发觉,VA,分离,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第10页,11,VA,呈2：1传导,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第11页,12,VT,时心室夺获和室性融和波,Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（,F）,夺获（,C）,V1,E,F,C,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第12页,13,心动过速频率：无价值,心动过速规整性：尤其注意预激伴房颤,额面电轴：,RBBB,时电轴左偏（,-90-60,）或,LBBB,时电轴右偏（,+90+180,）高度提醒,VT,；,极度右偏（无人区电轴）,几乎仅见于,VT,QRS,时限：有一定参考价值，普通来讲，,QRS,愈宽，,VT,可能性愈大（,RBBB,型140,ms；LBBB,型160,ms），140ms,是差传极少,胸前,QRS,导联同向性高度提醒,VT,ECG,普通性分析-2,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第13页,14,胸前导联同向性价值,旁路插入部位？,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第14页,15,心电轴极度右偏几乎必定为,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第15页,16,胸前导联,QRS,负向同向性：几乎完全是,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第16页,17,胸前导联,QRS,正向同向性：绝大多数是,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第17页,18,VT,与,SVT,伴差传判别（,Brugada,流程图）,全部胸导均无,RS,形,VT,R-S100ms,VT,房室分离,VT,符合室速图形特征,VT,SVT,伴差传,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,注：,符合,VT,图形特征,指,V1（V2）,和,V6,QRS,波群含有倾向,VT,诊疗特征表现,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第18页,19,V,1,“标准”,形态,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第19页,20,RBBB,型宽,QRS,心动过速时提醒,VT,ECG,特征,Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第20页,21,+,V,6,呈,QS,型或,R/S220,bpm）/QRS,更,宽,（,140,ms,）,/,绝对不整（,乱,）,Antunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523,室上速伴旁路前传与室速判别,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第29页,30,房颤伴旁路前传,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第30页,31,约占全部室速10,右室特发室速多起源于右室流出道（,RVOT）,左室特发室速多起源于左室间隔面,特发性室速特殊心电图表现,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第31页,32,右室流出道特发室速心电图特征,II,、,III,、,aVF,导联呈高幅,R,形态（仅此,1,条可确诊流出道室速,包含左室流出道,VT）,胸导联,QRS,呈,经典左束支阻滞形态,以上两条确诊流出道起源室速,I,导联,QRS,形态与室速在右室流出道内位置相关,（低幅多相-,RVOT,间隔部；,呈,R,形态,-,RVOT,游离壁部,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第32页,33,LBBB+II/III/aVF,高尖,流出道,VT,RBB,LBB,II III aVF,II III aVF,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第33页,34,起源于右室流出道,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第34页,35,起源于左室流出道特发性,VT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第35页,36,左室间隔左室间隔面特发室速心电图特征,起源于,His-Purkinje,系统左后分支区域,V,1,导联,QRS,呈右束支阻滞形态,V,5/6,R/S40ms,，为,VT,，不然进行下一步；,第三步,：,负向起始波降支上有顿挫,，为,VT,，不然进行下一步；,第四步,：,Vi/Vt1,，为,VT,，,Vi/Vt1,为,SVT,。,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第40页,41,单一,aVR,导联判别,WCT,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第41页,42,单一,aVR,导联判别流程优点,Vereckei,本人认为新单一aVR,流程优于,Brugada,流程图且判断正确性与传统复杂判别流程相同，且新流程有简单快速轻易操作优点，故尤其适合用于急诊室等场所，作者又指出，任何一个流程图多有,10%,左右判断失误率，故临床不能判别室上速或室速时应按室速处理。,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第42页,43,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第43页,44,室速与室上速室内差传判别,室速,室上速差传,心室夺获、融合波,有,无,房室分离（窦,P,）,有（食道导联）,无,QRS,间期,RBBB,LBBB,0.14,秒,0.16,秒,多半,0.12,秒,QRS,电轴,左偏,正常,胸导联,QRS,一致性,有,无,节律规则,R-R,互差0.04s,0.01s,发作形式,室早诱发,房早诱发,按颈,A,窦终止,心率（次,/,分）,140,160,多见,160,200,多见,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第44页,45,室速与室上速差传判别（接上表）,RBBB,型心动过速,室速,室上速差传,V1,导联 三相波（,R,R,）,无,有,三相波（,R,R,）,有,无,单相,R,波,有,无,qR,波,有,无,V6,导联,rS,（,S,r,）,QS,有,无,LBBB,型心动过速,V1,导联（,rS,型）,r,30ms,有,无,S波切迹、含糊,有,无,RS,70ms,有,无,V6,导联 单相,R,波,无,有,qR,、,QR,波,有,无,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第45页,46,粗略浏览,ECG，,观察,有没有,VT,特征性图形,胸前导联,QRS,波,是否含有同向性,（正向同向性者排除经旁路前传,SVT）,额面电轴,是否极度右偏,是否为起源于右室流出道或左室间隔面,特发性室速,是否为,房颤经旁路前传,仔细,寻找室房分离,证据,胸前导联,有没有,RS,图形,，并测量,RS,间期是否100,ms,宽,QRS,心动过速判别：,总结（,1,）,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第46页,47,总结,尤其要注意单一,AVR,导联在判别宽,QRS,波心动过速中作用。,第一步,：,aVR,导联,有初始,R,波,，为室性心动过速；不然进行下一步；,第二步,：,r,波或,q,波,40ms,，为,VT,，不然进行下一步；,第三步,：,负向起始波降支上有顿挫,，为,VT,，不然进行下一步；,第四步,：,Vi/Vt1,，为,VT,，,Vi/Vt1,为,SVT,。,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第47页,48,宽,QRS,波心动过速处理标准,依据临床和体表心电图表现,确定宽,QRS,波类型,一时难于判别，可使用对室上性和室性心律失常,都有效,同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期药品,。如心律平，胺碘酮等。,对,血液动力学不稳定,心动过速，应马上给予,同时直流电复律,。,对怀疑或确诊为,分支性室速,，可试用,维拉帕米或心律平,治疗。,对,无休止性发作而药品治疗无效,心动过速，也是,同时电,复律指证,。有条件者可行,腔内电生理检验,以明确心动过速类型以及进行,射频消融术,等根治性治疗。,对确诊为室速而药品治疗无效或,有心脏性猝死危险,者，可,安装,ICD,。,宽qrs心动过速的鉴别诊断,第48页,