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1、 建 筑 安 全 管 理 表 格 二0一五年二月二十八日 建筑安全管理表格目录 序号 名 称 1 工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表 2 工程项目安全管理目标 3 工程项目安全责任目标分解表 4 工程项目安全责任目标考核记录表 5 安全技术交底记录 6 安全检查记录 7 新工人三级安全教育记录 8 变换工种工人安全教育记录 9 施工管理人员 年度安全培训记录 10 安全教育考核记录 11 安全活动记录 12 特种作业人员登记表 13 建设系统企业职工伤亡事故
2、快报表 14 三级动火作业审批表 15 落地式外脚手架验收记录 16 悬挑式脚手架验收记录 17 门式钢管脚手架搭设验收记录 18 挂脚手架验收记录 19 吊篮脚手架验收记录 20 附着式升降脚手架验收记录 21 模板工程验收记录 22 模板拆除申请表 23 施工现场临时用电验收记录 24 电气绝缘电阻测试记录 25 电气接地电阻测试记录 26 型钢井架物料提升机安装验收记录 27 外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录 28 外用电梯（人货两用电梯）试车记录 29 塔式起重机安装、拆卸任务书 序号 名
3、 称 30 塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书 31 塔式起重机路基检验记录 32 塔式起重机轨道难能可贵记录 33 塔式起重机附着锚固检验记录 34 塔式起重机安装完毕验收记录 35 起重机安装验收记录 36 机械设备交接班记录 37 机械设备保养记录 38 机械设备维修记录 39 施工机具安装验收记录 工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表 工程名称 施工单位 责任人 职 务 检查时间 检查人 职 务 检 查 内 容
4、 存 在 问 题 结 论 工程项目安全管理目标 工程名称 施工单位 伤 亡 事 故 控 制 目 标 安 全 达 标 目 标 文 明 施 工 实 现 目 标 填表日期： 年 月 日 工程项目安全责任目标分解表 工程名称 施工单位 责任部门 责任人 伤亡事故 控制目标 安全达 标目标 文明施工 实现目标 责任部门 责任人 伤亡事故 控制目标 安全达 标目标 文明施工 实现目标 填表日期： 年 月 日
5、 工程项目安全责任目标考核记录表 工程名称 施工单位 考核时间 责任部门 责任人 考核人 职 务 考 核 内 容 存 在 问 题 伤亡事故 控制目标 安全达 标目标 文明施工 实现目标 结 论 安 全 检 查 记 录 工程名称 施工单位 工程进度 检查时间 检查人员 安全隐患： 整改措施： 整改负责人 整改时限 复查结果： 复查人员 复查时间 安 全 技 术 交 底 记 录
6、 工程名称 施工单位 作业班组 施工部位 工作内容 交底时间 交底人 接受交底人 安 全 技 术 交 底 内 容 新工人三级安全教育记录 工程名称 施工单位 姓名 性别 年龄 工种 进场时间 公 司 安 全 教 育 内 容 教育时间累计： 小时 教育者 受教育者 教育日期 工 地 安 全 教 育 内 容 教育时间累计： 小时 教育者 受教育者 教育日期 班 组 安 全 教 育 内 容
7、 教育时间累计： 小时 教育者 受教育者 教育日期 变换工种工人安全教育记录 工程名称 施工单位 教育人 受教育人 原工种 现工种 教育日期 教育课时 教 育 内 容 施工管理人员 年度安全培训记录 施工单位 培训人 职 务 培训日时 年 月 日至 年 月 日 接受培训人 性 别 职 务 职 称 培训课时 签 名
8、 填表人： 填表日期： 年 月 日 安全教育考核记录
9、 工程名称 施工单位 考核部门 考核时间 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 工种 进场时间 考核成绩
10、 填表日期： 年 月 日 安 全 活 动 记 录 工程名称：
11、 施工单位： 班组名称 工 种 活动地点 施工部位 天 气 班组人数 主持人签名 时 间 参加人数 活 动 内 容 班组名称 工 种 活动地点 施工部位 天 气 班组人数 主持人签名 时 间 参加人数 特 种 作 业 人 员 登 记 表 工程名称 施工单位 序号 姓名 性别 年龄 工种 证件号码 发证时间 进场时间 退场 时间 复审 时间
12、
13、 建设系统企业职工
14、伤亡事故快报表 事故发生的时间 年 月 日 时 分 事故发生的工程名称 发生地点 建设单位 法人代表 设计单位 资质等级 监理单位 资质等级 事故发生的企业（包括总、分包企业） 名 称 经济性质 资质等级 主管部门 业 别 法人代表 总包： 分包： 事故伤亡人员 人：其中：死亡 人：重伤 人：轻伤 人 姓 名 伤亡程度 用工形式 工 种 级 别
15、 性 别 年 龄 事故类别 事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故、事故发生的现场或工程部位及起因 事故发生后采取的措施及事故控制的情况 报告单位 报告时间 三级动火作业审批表 工程名称 施工单位 作业班组 动火时间 动火级别 申请人 动火作业人 监护人 动火作业部位及内容 防火措施 审批意见 审
16、批人 审批日期 年 月 日 落地式脚手架验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层数 验收部位 序号 项 目 验收内容 验收结果 1 材质 钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈是否符合国家有关标准 2 基础 基础是否平整夯实，并有排水措施。是否设置底座，垫木，扫地杆 3 架体建筑物拉结 拉结点位置是否正确，架体是否稳固 4 杆件间距与剪刀撑 相件间距是否符合规范和施工方案要求，剪刀撑位置，角度，搭接否符合规范要求 5 脚手板与防护栏杆 脚手板，安
17、全网材质是否符合要求，脚手板是否满铺，是否按规范要求设置防护拦杆和挡脚板以及安全平网 6 大横杆，小横杆 间距，设置位置，搭接方法，小横杆在墙上的搁置长度是否满足要求。 7 通道设置与防护 人行通道，运料斜道宽度及坡度是否符合规范的施工方案要求，是否设置防护栏杆，挡脚板以及防滑条。 8 架体内封闭 施工层以下每隔10m以及内立杆与建物之间是否进行封闭。 9 卸料平台 是否符合施工方案要求，卸料平台支撑系统是否与脚手架连接，卸料平台周围是否设置防护栏杆及挡脚板，是否设限定荷载标志。 验收结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方
18、案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 悬挑式脚手架验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层 数 验收部位 序号 项 目 验收内容 验收结果 1 悬挑梁与架体稳固 外挑杆件与建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无拉接，架体与建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。 2 脚手板 脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。 3 荷 载 荷载是否有计算，有无超载堆放现象。
19、 4 杆件间距 立杆间距是否符合方案要求，立杆，大横杆，小横杆，剪刀撑是否按规范要求搭设。 5 架体防护 施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。 6 层间防护 作业层下是否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护是否严密，平网材质是否符合规范要求。 7 材 质 钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准。 验收结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 门式钢管脚手架塔设
20、验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层数 验收部位 序号 项 目 验 收 内 容 验收结果 1 基础 符合规范6、8.2条的规定和施工组织设计的要求 2 架体与建筑物拉接 竖向≤4m，水平向≤6m，特殊部位加密。 3 交叉支撑 门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接和锁臂。 4 水平架 顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45m，两步一设，H>45m时一步一设 5 底座 底座门架立杆下端应设固定或可调底座。 6 剪刀撑 H
21、≥20m时，外侧连续设置，倾角为45°—60°，与门架立杆扣紧，宽度4—8m。 7 水平加固杆 H≥20m时，每隔4步设置，与门架立杆扣牢。 8 扫地杆和封口杆 内外侧连续设置，底步门架应加封口杆。 9 垂直度，水平度 允许偏差在规范要求范围内 10 脚手板 操作层必须满铺。 11 门架，配件质量 符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定。 12 栏杆、挡脚板，安全网 按落地式钢管架要求设置。 13 洞口 高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固。 14 通道 连接牢固，附加扶手“之”字设置
22、 15 转角处连接 每步内外两侧用水平杆连接 16 门架与墙面距离 大于150mm应作防护。 验收结论 验 收 人 员 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 挂脚手架验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 班组负责人 建筑物总高 米 层数 验收部位 序号 项 目 验收内容 验收结果 1 制作组装 架体制作与组装是否符合设计方案要求。悬挂点部件，埋设，间距是否
23、满足设计要求。 2 材 质 材质是否符合设计要求，杆件有无变形，开焊及锈蚀。 3 脚手板 脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板。 4 荷 载 荷载有无计算，是否有超载现象。 5 架体防护 每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚手板，并用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层。 验收结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 吊篮脚手架验收记录 工程名称 施工单位
24、 塔设班组 验收部位 验 收 项 目 验收结果 验 收 项 目 验收结果 材料规格 与建筑物拉接点 脚手板厚度及铺设 里皮距建筑物间距 排木材料及间隙 吊点分布均匀 立杆间距 吊点距支点距离 大横杆数量及内外护栏 挑梁长度，间距及材料 大，小面斜戗设置 吊钩保险 吊蓝规格： 长×宽×高（m） 升降倒链起重量 挑梁端头防钢丝绳脱落措施 吊蓝负荷及试验 承重，保险绳（环）规格 扣件紧固 两吊蓝连接间隙 作业面防护 预埋环规格（12mm） 管理措施
25、交底 验收结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 附着式升降脚手架验收记录 工程名称 施工单位 安装单位 安装负责人 验收项目 验收内容 验收结果 附着支撑装置 1、附着支撑装置数量是否足够 2、穿墙螺栓是否已紧固 3、两支撑杆是否均已受力 4、是否所有附着支撑装置均已受力 架体 1、架体高度是否符合方案要求 2、步距、柱距是否均匀 3、钢管、扣件材质是否符合方
26、案 要求，有无严重锈蚀和变形情况。油漆防锈是否符合方案要求。 1、操作层脚手板是否按方案要求铺设；脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理。 2、底部封闭是否符合方案要求 3、安全网质量是否合格，有无破损 4、安全网是否已按要求封蔽，外架外立面和底部，有无缺口 5、安全网与架体绑扎是否牢固。 验 收 结 论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人： 项目施工员： 项目安全员： 年 月 日 模板工程验收记录 工程名称 施工
27、单位 工程地点 班组负责人 施工部位 验 收 内 容 项 目 名 称 检 查 情 况 模板及其支架必须具有足够的强度，刚度和稳定性，其支架的支承部分应有足够的支承面积。安装在基土上，基土必需坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。 模板接缝宽度 模板表面清理及隔离措施 轴线位移（基础、柱、墙、梁） 标 高 截面尺寸（基础、柱、墙、梁） 垂 直 度 表面平整度数 验收 结论 验收 人员 项目经理 技术负责人 施 工 员 质 检 员
28、安 全 员 验收日期： 年 月 日 模板拆除申请表 工程名称 施工单位 工程地点 施工班组 申请日期 班组负责人 施工部位 混凝土强度 混凝土强度报告编号 安 全 技 术 措 施 项目施工员 项目质检员 审 批 意 见 项目经理 项目技术负责人 批准日期： 年 月 日 施工现场临时用电验收记录 工程名称
29、 施工单位 工程地点 班组负责人 验收项目 现 场 情 况 验收项目 现 场 情 况 变配电设施 手动工具及设备绝缘 总配电率设置 三相五线制配电线路 设备及电闸箱接地接零 闸箱坚实、完整、位置合理 室内外照明线路及灯具 闸箱配盘、闸具完好 危险场所用灯及手持照明灯采用低压 设备、线路、漏电保护 高大机具、架子防雷装置 外电防护 验收 结论 验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员：
30、 年 月 日 电气接地电阻测试记录 工程名称 施工单位 工程地点 班组负责人 计量单位 天气情况 气温 ℃ 仪表型号 测试日期 接地类型 测试内容 防雷接地 保护接地 重复接地 接地 接地 设计要求 ≤ Ω ≤ Ω ≤
31、 Ω ≤ Ω ≤ Ω 测 试 结 论 参 加 人 员 签 字 方案编制人： 电气负责人： 项目安全员： 测试人： 测试人： 年 月 日 电气绝缘电阻测试记录 工程名称 施工单位 工程地点 班组负责人 计量单位 测试日期 年 月 日 仪表型号 天气情况 气温 ℃ 测试项目 测试内容 相间 相对零 相对地 零对地 A-B B-C C-A A-N B-N C-N A-E B-
32、E C-E N-E 测 试 结 果 参 加 人 员 签 字 方案编制人： 电气负责人： 项目安全员： 测试人： 测试人： 年 月 日 型钢井架物科提升机安装验收记录 工程名称 施工单位 安装地点 验收时间 出厂合格证号 操作证号 验收项目 验收结果 验收项目 验收结果 卷杨机规格、机况 钢丝绳质量 基础是否按图施工 基础水平偏差
33、 井架质量 防腐质量 螺栓坚固质量 变形情况 附角线偏差 缆风绳安装质量 附着装置安装质量 垂直偏差 甲方向 乙方向 安全 运行 装置 超高限位 下降限位装置 按层停靠装置 断绳将保护装置 吊篮安全门 卸料平台安全门 运行试验 空载运行情况 制动效果 满载运行情况 制动效果 125%超载试验 制动效果 电气测试 开关箱电气配置 接零保护 避雷线接地电阻 短路保护 电气绝缘电阻 过流保护 线路绝缘电阻 漏电保护
34、 验收结论 验收人签字： 公司设备部门： 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员： 年 月 日 外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录 工程名称 施工单位 工程地点 安装单位 设备型号 设备编号 安装高度 检 测 项 目 结 果 检 测 项 目 结 果 左吊笼结构及异轮 附着预埋件安装 右吊笼结构及异轮 立电缆及运行 标准节联结及齿条 电缆异向装置安装 左吊笼传动系统 上限位开
35、关动作 右吊笼传动系统 下限位开关动作 头架及滑轮安装 防坠安全器试验 钢丝绳及绳夹安装 电磁制动器动作 附重运行及异轨情况 防护围栏 附墙支撑安装 电控箱及系统流动作 短支撑及竖杆安装 开关箱设置 过桥联杆及平台安装 接地电阻 验收 结论 验收人签字： 公司设备部门： 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员： 年 月 日 外用电梯（人货两用电梯）试车记录 工程名称 施工单位
36、 设备型号 设备编号 值班司机 试车时间 检查 项目 检查内容 检查结果 备注 异轮 架与 附墙 标准节螺栓开松动 圆柱管跑道润滑良好 附墙装置牢固可靠 齿条无松动 梯 笼 梯笼门开闭灵活 压轮导向轮转动灵活 传 动 机 构 齿条齿轮副传动良好 蜗轮箱润滑良好 小齿轮防脱锁或档圈可靠 制动器 制动器灵敏可靠 附 重 系 统 钢丝绳磨损断丝是否超标 天滑轮转动是否灵活 附重运行无阻，轮子灵活 电 气
37、部 分 梯笼电缆盘绕是否整齐 操作板仪表指示是否正常 限 位 装 置 上、下限位是否正常 极限限位是否可靠 门限位及其他限位情况 运行 通道 通道内有无障碍 塔式起重机安装、拆卸任务书 工程名称 施工单位 施工地点 工地负责人 塔式起重机 型号 设备编号 塔高 m 臂长 m 拆装期限 年 月 日至 年 月 日 任务下达者 要求及说明： 现场情况和建筑物平面示意图： 任务接受者：
38、 年 月 日 塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书 工程名称 施工单位 施工地点 安装、拆卸单位 塔式起重机型号 设备编号 塔高 m 臂长 m 起重设 备配备 运输设备配备 交底内容： 一、安全交底： 交底人签字： 年 月 日 二、技术交底 交底人签字：
39、 年 月 日 安装、拆卸负责人签字 年 月 日 塔式起重机路基检验记录 工程名称 施工单位 施工地点 工地负责人 检 验 项 目 实测数据 结 论 路基允许承载能力 N/m2 土壤干容重 g/cm3 石炭:土= : 基坑过坡坡度 度 路基距基坑边距离 米 暗沟、防空洞、坑（有、无） 排水沟（有、无） 高压线（有、无）
40、 场地平整情况 混凝土强度 其它 检验意见 路基施工负责人： 公司设备部门： 公司安全部门： 工地负责人： 项目安全员： 年 月 日 塔式起重机轨道验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 轨道辅设单位 塔机型号 钢轨型号 轨道长度 m 轨 距 m 检 验 项 目 和 标 准 实 测 数 据 结 论 碎石拉度 20-40mm 路基碎石厚度 大于250mm 枕木间距 小于等于600mm 钢轨接
41、头间隙 不大于4mm 轨道接头高度差 小于异于2mm 两条钢轨接头错开距离 大于异于1.5米 两条拉杆距离 小于异于6m 轨距误差 小于异于1‰ 钢轨顶面纵、横方向倾斜度 小于异于1‰、测量点距离不大于10m 接地装置组数（每隔20m1组）和质量 接地电阻
42、小于异于4Ω 验 收 意 见 公司设备部门： 公司安全部门： 轨道负责人： 塔吊安装负责人： 工地负责人： 项目安全员： 年 月 日 塔式起重机附着销固检验记录 工程名称 施工单位 施工地点 销固负责人 塔式起 重机 型号 设备编号 塔高 米 锚固后高 米 附着道数 各道附着间距 米 与建筑物水平附着距离 米 附着锚固之 前检查项目 检 查 内 容 检 查 结 果 框架、锚杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹 锚杆长度和结
43、构形式是否符合附着要求 建筑物上附着点布置和强度是否符合要求 基础经过加固后强度是否满足承压要求 附着锚固之后检查项目 锚框架安装位置是否符合规定要求 塔身与锚固框架是否固定牢固 框架、锚杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠 垫铁、楔块异零、部件齐全可靠 最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2‰ 最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不提大于4‰ 锚固点以上塔机自由高度不得大于规定要求 验 收 结 论 验 收 签 字 公司设备部门： 公司安装部门： 安装技术负责人： 项目负责人：
44、项目安全员： 年 月 日 （续） 安全限位和保险装置 力矩限制器是否灵敏、可靠、其综合误差不大于定额的8% 重量限制器是否灵敏、可靠、其误差不大于定额值的5% 回转限位器是否灵敏可靠 行走限位器是否灵敏、可靠 变幅限位器是否灵敏、可靠 超高限位器是否灵敏、可靠 吊钩保险是否灵活、可靠 卷筒保险是否灵活、可靠 路基复验 复查路基资料是否齐全、准确 钢轨顶面纵、横方向上的倾
45、斜度不大于5‰ 塔身对支承面垂直度小于异于4‰ 止挡装置矩钢轨两端距离 大于异于1米 行走限位器装置距止挡装置距离 大于异于1.5米 试运行 空载荷 额定载荷 赶载10%动载 超载25%静载 幅度 重量 幅度 重量 幅度 重量 检查各传动机构工作是否准备平稳，有无异常声音，液压系统是否渗漏，操纵和控制系统是否灵敏可靠，钢结构是否有永久变形和开焊，制动器是否可靠。 调整安全装置并进行不少于三次的检测 验收 结论 验 收 签 字 公司设备部门： 公司安全部门： 项目负责
46、人： 项目安全员： 项目机电工长： 塔吊机长： 年 月 日 塔式起重机安装完毕验收记录 工程名称 施工单位 施工地点 安装负责人 塔式起 重机 型号 设备编号 起升高度 米 幅度 米 起重力矩 T/m 最大起重量 T 项目 内 容 和 要 求 结果 塔 吊 结 构 部件、附件、联结件安装是否齐全，位置是否正确 螺栓拧紧力矩是否达到技术要求，开口销是否完全撬开 结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重重量、位置是否达到
47、说明书要求 绳 轮 钩 系 统 钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好 钢丝绳规格是否正确，断丝和磨损是否达到报废标准 钢丝绳固定和编插是否符合国家标准 各部位滑轮转动是否灵活、可靠、有无卡塞现象 吊钩磨损是否达到报废标准，保险装置是否可靠 传统 系统 各机构转动是否平稳，有无异常响声 各润滑点是否润滑良好，润滑油牌号是否正确 制动器，离合器动作是否灵活，可靠 电 气 系 统 电缆供电系统供电是否充分，正常工作，电压380±5% 炭刷、接触器、继电器触点是否良好 仪表、照明、报警系统是否完好，可靠
48、 控制，操纵装置动作是否灵活，可靠 电气各种完全保护装置是否齐全，可靠 电气系统对塔吊的绝缘电阻大于0.5兆欧 验收意见 参加验收人签字： 年 月 日 起重机安装验收记录 工程名称 施工单位 工程地点 安装负责人 设备型号 设备编号 项 目 验 收 内 容 结 果 安全保险 装置 超高限位器和力矩限位器是否灵敏、可靠 吊钩是否有裂纹、变形、磨损、保险装置是否可靠 扒杆组装是否符合设计要求 钢丝绳与 地锚 钢丝绳规格是否正确，断丝和磨损是否达到报废标准 滑轮是否与钢丝绳相适应，是否
49、固定牢靠 缆风绳规格是否达到施工方案要求，与地锚连接是否牢固 地锚埋设是否符合设计要求 吊点 吊点选择是否正确 索具选用，绳径倍数是否满足设计要求 指挥 信号 指挥信号是否符合国家标准规定，是否能保证司机看到和听到 地附力 作业区路面地耐力是否符合该机说明书要求，作业道路是否平整坚实 地面平整与地耐力不能满足要求时，地面铺垫措施是否符合要求 验收 结论 验收人签字： 公司设备部门： 公司安全部门： 项目负责人： 项目机电工长： 项目安全员： 年 月
50、 日 机械设备交接班记录 工程名称 施工单位 工程地点 设备名称 设备型号 设备编号 日期 工作内容 运转时间 （小时） 操作人 设备状况 交班时间 接班人 备注
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