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3、加工伤医疗保险人员花名册 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 定点医院：____________定点医院：____________ 序号 姓 名 公民身份证号码 性 别 缴费人员类别 缴费基数
4、 单位负责人： 填表人： 填表日期： 备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家，作为本单位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医院、北京市公安医院、东直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医院、北京市第六医院、北京市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、东城区北新桥医院、东城区朝阳门医院、东城区建国门医院 基本医疗保险参保人员增加表（表八） 单位名称（公章）：
5、 社会保险登记证编码： 序号 姓 名 公 民 身 份 号 码 性别 个人缴费 （含恢复）原因 个人缴费起始（恢复）日期
6、
7、 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 填表说明：1.此表由缴费单位
8、填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位与社保经办机构 登记岗各留存一份。 2.在“个人缴费（含恢复）原因”栏内，请按照以下分类填写编码： 1 新参加工作 8 外区调入 2 复员 9 刑满释放 3 转业 10 劳教期满 4 失业转就业 11 参统期间上学后毕业的 5 新退休 12 新参加统 6 外埠调入 13 其他 7 本区调入 14 个人缴费重新接续 参加社会保险人员情况变更登记表（表六） 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 姓名 公民身份号码 原 登 记 事 项 变 更
9、 事 项 姓名 姓名 公民身份号码 公民身份号码 性别 性别 出生日期 民族 出生日期 民族 缴费人员类别 缴费人员类别 医疗参保人员类别 医疗参保人员类别 婚姻状况 婚姻状况 户口性质 文化程度 户口性质 文化程度 参加工作日期 参加工作日期 行政职务 行政职务 户口所在区县 街镇乡名称 区（县） 街道（镇乡） 户口所在区县 街镇乡名称 区（县） 街道（镇乡） 户口所在地地址 户口所在地地址 居住地地址 居住地地址 居住地邮编 居住地邮编 参保人电话 参保人电话 联系人电话 联系人电话 缴费周期 按月（
10、 ）按季（ ）按半年（ ）按一年（ ） 缴费周期 按月（ ）按季（ ）按半年（ ）按一年（ ） 个人委托存档人员缴费方式 银行代扣（）个人缴费（ ） 个人委托存档人员缴费方式 银行代扣（）个人缴费（ ） 备 注 社会保险经办 机构审核意见 单位经办人： 社保经办机构登记岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 填表说明：1.如参保人员的基本信息发生变更，用人单位于每月2日至月末期间办理参保人员情况变更手续。
11、 2.此表由用人单位填报一份，社保经办机构核准后备案。 3.表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处或备注栏内予以反映。 经办实例：某项目工程经理部于2006年4月为农民工李某、王某办理参保手续，所填表格如下： 农民工参加工伤医疗保险人员花名册 单位名称（公章）：某项目工程经理部 社会保险登记证编码：************定点医院：北京协和医院 定点医院：北京市隆福医院 序号 姓 名 公民身份证号码 性 别 缴费人员类别 缴费基数 1 李某 110227********* 男 本市农民工 580 2 王某
12、340111********* 男 外地农民工 1640 备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家，作为本单位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医
13、院、北京市公安医院、东直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医院、北京市第六医院、北京市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、东城区北新桥医院、东城区朝阳门医院、东城区建国门医院 基本医疗保险参保人员增加表（表八） 单位名称（公章）：某项目工程经理部 社会保险登记证编码：************ 序号 姓 名 公 民 身 份 号 码 性别 个人缴费 （含恢复）原因 个人缴费起始（恢复）日期 1 李某 1 1 0 2 2 7 * * * * * * * * * * * * 男 1 2006.5 2 王
14、某 3 4 0 1 1 1 * * * * * * * * * * * * 男 1 2006.5
15、
16、 单位经办人：赵某 社保经办机构登记岗： 单位负责人：张某 社保经办机构（盖章）： 填表日期：2006 年 4 月 15 日 审核日期： 年 月 日 填表说明： 1.此表由缴费单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位与社保经办机构 登记岗各留存一份。 2.在“个人缴费（含恢复）原因”栏内，请按照以下分类填写编码： 1 新参加工作 8 外区调入 2 复员 9 刑满释放 3 转业 10 劳教期满 4 失业转就业 11 参统期间上学后毕业的 5 新退休 12 新参加统 6 外埠调入 13 其他 7 本区调入 14 个人缴费重新接续
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