1、利尿剂分类及应用
分类
利尿效果
主要作用部位
代表药
排钠力（滤过钠量%）
尿电解质排泄
Na+
Cl-
K+
HCO3-
襻利尿剂
速效
髓襻升支粗段
呋塞米、托拉塞米、布美他尼
23
+++
++++
+
0
噻嗪类
中效
远曲小管
氢氯噻嗪
吲达帕胺
8
++
++
+
+
碳酸酐酶抑制剂
弱效
近曲小管
乙酰唑胺
4
+
0
++
+++
保钾利尿剂
弱效
远曲小管和集合管
螺内酯、氨苯蝶啶
2
+
+
-
0
注意事项：
v 不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。
2、
v 利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。
v 低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。
v 利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。
v 使用利尿剂后要注意观察尿量。
甘露醇
1、 高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。
机制：原尿中35%的Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该转运子，因此也称为袢利尿剂。
2、 中效利尿药：作用于远曲小管近端。
3、
机制：滤液中10%的NaCl在远曲小管被重吸收，此类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。
3、 低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。
机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+ 排Na+利尿。
现有药品：
1、呋塞米（襻利尿剂）
v 降低肾浓缩、稀释功能；
v 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药
4、剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。
v 肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr <5ml/min)一般均能保持其利尿效果，在肾病综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数
v 襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量
2、托拉塞米
v 高效，利尿效果是呋塞米的2-4倍
v
5、长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时问长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗
v 口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同
v 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。
v 极少出现“利尿抵抗”现象
3、布美他尼
v 具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米20～40倍
v 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米
v 肾功能衰竭时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米
4、氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）
v 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能
6、v 利尿强度中等、持久，适用于轻、中度充血性心力衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用）
v 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应，剂量一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加
v 在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr (GFR) <30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用
v 对尿酸排泄具有双向性
A．尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状
B．当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
5
7、吲达帕胺
v 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用
v 降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小丁利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿
v 肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用
v 可减轻左心室肥厚(LVH)和血管重构
不良反应少而轻，不影响糖脂代谢
长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量
6、螺内酯（保钾利尿剂）
v 肾小球滤过率<50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂
7、碳酸酐酶抑制剂
v 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞
v 利尿作用弱、易产生耐受性
v 长期应用可引起代谢性酸中毒，可治疗代谢性碱中毒
v 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状
v 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用
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