翼状胬肉切除联合改良结膜移...疗原发性翼状胬肉的效果比较_吕艳丽.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期Comparison of the efficacy of pterygium excision combined with modifiedconjunctival transplantation and limbal stem cell transplantation in thetreatment of primary pterygiumLYU Yanli1,DING Yuhua2*(1.Ophthalmology Department,Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine,Nanjing 210028;2.Ophthalmology Department,Jiangsu Province Hospital/the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)ABSTRACT:ObjectiveTocomparetheefficacyofpterygiumexcisioncombinedwithmodifiedconjunctivaltransplantation and limbal stem cell transplantation in the treatment of primary pterygium.Methods A total of 70 patients(70 eyes)with primary pterygium underwent operative treatment in our hospital from January 2018 to February 2021 wereselected as the research objects.According to different operative methods,the patients were divided into group A and groupB,with 35 cases(35 eyes)in each group.The group A was given pterygium excision combined with modified conjunctivaltransplantation,and the group B was given pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation.Thetherapeutic effects of the two groups were compared.Results The corneal and conjunctival wounds of the two groupsrecovered well at 1 week after operation.At 2 weeks after operation,the tear film break-up time(BUT)of the group A wasshorter than that of the group B(P0.05);at 2 weeks and 1 month after operation,the BUT of the two groups was shorterthan that before operation(P0.05);at 3 months after operation,the BUT of the two groups was longer than that beforeoperation(P0.05).At 2 weeks after operation,the corneal fluorescein staining(FL)score of the group A was higher thanthat of the group B(P0.05);at 2 weeks and 1 month after operation,the FL score of the two groups was higher than thatbefore operation(P0.05).At 2 weeks after operation,the Ocular Surface Disease Index(OSDI)score of the group A washigher than that of the group B(P0.05);at 2 weeks after operation,the OSDI score of the two groups was higher than thatbefore operation(P0.05);at 3 months after operation,the OSDI score of the two groups was lower than that beforeoperation(P0.05）。本研究已通过江苏省中西医结合医院伦理委员会审核；所有患者均知情同意，并签订手术同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：原发性鼻侧翼状胬肉，胬肉头部侵入角膜缘2.0 mm；年龄18 岁，患者要求手术治疗；术前 1 周内停用抗凝药物；泪道冲洗通畅；全身一般情况良好，可耐受局麻手术。排除标准：复发性翼状胬肉；眼部有沙眼、倒睫、睑外翻、睑内翻、青光眼、葡萄膜炎等疾病；严重干眼，眼外伤，合并视网膜疾病；处于风湿免疫性疾病活动期；各种原因引起的角膜知觉减退；瘢痕体质。1.3 方法手术均由同一名经验丰富的医师完成。A 组给予翼状胬肉切除联合改良结膜移植术。术眼应用盐酸奥布卡因滴眼液滴 3 次，予以 5%聚维酮碘冲洗术眼结膜囊；患者取平卧位，常规应用聚维酮碘消毒，铺巾，开睑器开眼，用 1 mL 2%利多卡因注入胬肉区域结膜下局部浸润麻醉，于角膜缘处环角膜缘方向剪开翼状胬肉颈部球结膜，分离下方的变性筋膜组织至泪阜，继续分离胬肉体部下方组织，暴露巩膜表面，注意勿破坏内直肌鞘，于正常组织与变性组织交界处彻底剪除胬肉体部。将眼科显微剪头端闭合，轻划翼状胬肉头部边缘的角膜组织，深度不超过前弹力层，掀起头部组织继续沿同一层面分离至角膜缘撕除或切除，如胬肉增生组织与基质层粘连较紧时，原位剪断粘连，勿向深处分离。自下方角膜缘后 1 mm 处取鼻侧巩膜暴露创面同等大小的自体游离结膜植片，尽量不带其下方的筋膜组织，植片平移至鼻侧巩膜暴露面，植片角膜缘方向对位于植床角膜缘方向，距角膜缘后 1 mm 处将植片铺好，使用 10-0 爱惜康缝线将植片固定于植床，角膜缘方向暴露巩膜面 1 mm，植片 4个角缝合时连带浅层巩膜。用 10-0 爱惜康缝线将下方取材区的球结膜游离缘与角膜缘处结膜对位缝合 2 针，连带浅层巩膜。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布遮盖。B 组给予翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。消毒、麻醉方法和翼状胬肉切除操作同 A 组。取材方法不同，取下方带角膜缘干细胞的球结膜，大小与巩膜暴露面相近。平铺植片，植片干细胞缘与植床角膜缘对位吻合，不留巩膜暴露面。余下操作同上。两组术后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液和 0.3%玻璃酸钠滴眼液点术眼，1 滴/次，4 次/d，点术眼 1 个月，其中妥布霉素地塞米松滴眼液每周递减 1 次；术后 1 周予以拆线；术后 1、2 周及 1、3、6 个月复查。1.4 观察指标及疗效评价标准（1）泪膜破裂时间（tear film break-up time,BUT）和角膜荧光素染色（corneal fluorescein staining,FL）评分。于术前、术后 2 周及术后 1、3 个月比较两组的 BUT 及 FL 评分。BUT 测定：将湿润的荧光素钠试纸蘸入下方结膜囊内，嘱患者自然眨眼 3 次后注视前方，使用钴蓝光，观察患者角膜产生第一个干燥斑所需要的时间。FL 评分：将角膜划分为 4 个象限，每个象限使用 4 分制计分，0 分为无染色；1 分为轻度染色，散在少量点状；2 分为中度染色，散在多量点状但无片状融合；3 分为重度染色，可见片状融合，合计12 分4。（2）眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index,OSDI）评分。采用 OSDI 评估两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3个月疾病对生活质量的影响，该量表包括 3 个维度 12 道题目，其中涵盖眼部不适症状、用眼习惯及环境因子等问题，每题 04 分，0 分为没有任何时间；1 分为有一些时间；2 分为一半时间；3 分为大部分时间；4 分为全部时间。OSDI 评分=（所有问题的分数总和）100/（回答的问题总数目）4，评分越高表明症状越严重5。（3）复发及并发症发生情况。根据 Prabhasawat 等6定义的标准，将胬肉术后外观分为 4 级，1 级为手术区域与正常外观一致；2 级为手术区域浅层巩膜见一些细小血管，但是没有形成纤维组织，不侵犯角膜；3 级为手术区域见纤维组织，但不侵及角膜组织；4 级为纤维组织侵犯角膜，其中 4 级定义为复发。翼状胬肉并发症包括植片脱落、tear film break-up time83-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期表 1两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3 个月的 BUT 比较（x?s，s）注：与同组术前比较，*P0.05。组别眼数术前术后 2 周术后 1 个月术后 3 个月A 组359.661.475.741.14*8.891.28*10.401.09*B 组359.801.257.091.07*8.570.95*10.351.02*t0.19025.7211.3650.206P0.6640.0000.2470.652注：与同组术前比较，*P0.05。表 2两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3 个月的 FL 评分比较（x?s，分）组别眼数术前术后 2 周术后 1 个月术后 3 个月A 组350.400.352.690.72*1.660.54*0.460.31B 组350.540.362.310.58*1.570.66*0.600.50t-1.0732.3760.598-1.192P0.2870.0200.5520.237表 3两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3 个月的 OSDI 评分比较（x?s，分）注：与同组术前比较，*P0.05。组别眼数术前术后 2 周术后 1 个月术后 3 个月A 组3527.363.9330.933.69*27.573.7113.212.75*B 组3527.143.8429.292.94*27.213.5212.932.31*t0.2312.0580.4130.471P0.8180.0430.6810.639角膜溃疡、肉芽肿、角巩膜溶解等。术后 6 个月随访观察翼状胬肉复发及并发症发生情况。1.5 统计学方法采用 SPSS26.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 2检验，计量资料经 Shapira-Wilk 检验证实呈正态分布，采用x?s 表示，用 t 检验，两组间数据比较采用独立样本 t 检验，两组术前及术后不同时间点各数据采用重复测量设计资料的方差分析，符合球形假设，以P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术前、术后 1 周的角膜及结膜植片情况两组术后 1 周的角膜及结膜创面均恢复良好，典型病例情况见图 1、2。2.2 两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3 个月的 BUT 比较术前及术后 1、3 个月，两组的 BUT 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 2 周，A 组的 BUT 短于 B 组（P0.05）；术后 2 周、1 个月，两组的 BUT 均短于术前（P0.05）；术后3 个月，两组的 BUT 均长于术前，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.3 两组患者术前、术后2周及术后1、3个月的FL评分比较术前及术后 1、3 个月，两组的 FL 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 2 周，A 组的 FL 评分高于 B 组，差异具有统计学意义（P0.05）；术后 2 周、1 个月，两组的FL 评分均高于术前，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.4 两组患者术前、术后 2 周及术后 1、3 个月的 OSDI 评分比较术前及术后 1、3 个月，两组的 OSDI 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 2 周，A 组的 OSDI 评分高于B 组，差异具有统计学意义（P0.05）；术后 2 周，两组的OSDI 评分高于术前，差异具有统计学意义（P0.05）；术后3 个月，两组的 OSDI 评分低于术前，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.5 两组患者复发及并发症发生情况比较术后随访 6 个月，两组均未出现复发情况；B 组 1 例于术后 2 周出现角膜干燥斑，治疗方案不变，术后 6 周恢复；两组均未出现植片脱落、角膜溃疡、肉芽肿、角巩膜溶解等严重并发症。3 讨论翼状胬肉是一种眼表退行性疾病，病因复杂，主要与长期紫外线照射及遗传因素有关，该疾病常发生于角膜鼻侧7，随着病情的进展，逐渐向角膜中央及深层发展，不仅会影响患者视力，而且影响面部外观8。目前，翼状胬肉的治疗方式主要以翼状胬肉切除为主，但是单纯的切除手术复发率高，据报道，翼状胬肉单纯切除手术复发率为24%89%9。为降低复发率，最常用的术式为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，但该术式会破坏一部分角膜缘干细胞，为了更好地保护角膜缘干细胞，可采用结膜移植术或者羊膜移植10。本研究比较翼状胬肉切除联合改良结膜移植术、角膜缘干细胞移植术治疗原发性翼状胬肉的各项泪液功能指标、术后复发及并发症发生情况，以寻求更安全有效的手术方式。翼状胬肉因眼表微环境的改变会影响眼表泪膜的功图 2B 组角膜及结膜植片情况注：女性，58 岁；图 A 为术前患眼外观；图 B 为术后 1 周患眼外观，角膜创面平，结膜植片愈合好（箭头所示），植片无水肿、移位。AB图 1A 组角膜及结膜植片情况注：女性，59 岁；图 A 为术前患眼外观；图 B 为术后 1 周患眼外观，距角膜缘后1 mm（箭头所示）处植片创面平，结膜植片愈合好，植片无水肿、移位。AB84-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期能。泪膜是覆盖在眼表的重要结构，主要分为 3 层，包括脂质层、水液层和粘蛋白层。BUT 反映了泪膜的稳定性，BUT越长，则代表泪膜的稳定性越好。翼状胬肉可通过多种因素影响泪膜，首先，胬肉组织的存在可以机械性影响泪膜的分布；其次，胬肉组织作为一种变性的结膜组织，减少了健康结膜组织中的杯状细胞数量，进而导致粘蛋白分泌减少，而粘蛋白为泪膜的重要组成部分11。本研究结果显示，术后 3 个月，两组患者的 BUT 均显著长于术前，差异具有统计学意义（P0.05），提示两种手术方式均可改善泪膜稳定性，考虑原因为手术切除翼状胬肉，去除了机械性阻挡因素，恢复了眼表的正常结构，并且翼状胬肉切除联合改良结膜移植术、角膜缘干细胞移植术均可恢复眼表结构，改善泪膜稳定性12。本研究结果显示，术后 2 周，A 组的BUT 显著短于 B 组，差异具有统计学意义（P0.05）；术后1、3 个月，两组的 BUT 比较，差异无统计学意义（P0.05），分析原因为，角膜缘干细胞可分化为健康的结膜上皮与角膜上皮13，并且角膜缘干细胞移植恢复了手术区域的角膜缘解剖结构，使修复愈合过程更接近生理状态，促进手术创面早期较快愈合；A 组在术后早期 BUT 恢复较 B 组慢，考虑因为缺乏了角膜缘干细胞的快速修复功能，但是在术后 1 个月时，两组患者的 BUT 已经没有差异，考虑虽然没有角膜缘干细胞的参与，但健康的结膜植片也富含正常数量和功能的杯状细胞，同样可促进粘蛋白的恢复及泪膜稳定性的恢复。FL 可反映角膜上皮的完整性，两组患者于术后 3 个月时均恢复了术前的水平；术后 2 周，A 组的 FL 评分显著高于 B 组，差异具有统计学意义（P0.05）；术后 1、3 个月，两组的 FL 评分比较，差异无统计学意义（P0.05），提示两组手术方法均可促进患者术后角膜上皮的愈合，而B 组术后 2 周时因为角膜缘干细胞的作用，愈合速度更快。本研究结果还显示，在两组患者的长期随访中，虽然B 组在早期（术后 2 周）恢复较 A 组快，但是最终两组恢复效果近似。A 组术中没有取带角膜缘干细胞的材料，而是在移植片与角膜缘之间保留了 1 mm 的暴露区，保留了机械性屏障，促进角膜上皮在结膜上皮长入前及时恢复，从而有效阻止了翼状胬肉的复发，更重要的是，此方法可以减少对角膜缘干细胞的二次医源性损伤，为患者远期保留了尽可能多的角膜缘干细胞的数量及功能。角膜缘干细胞位于角膜和球结膜之间角膜缘狭窄区域中Vogt 栅栏的上皮隐窝中，其可保持自我更新的能力和产生短暂扩充细胞，对于维持角膜上皮细胞的更新和凋亡之间的平衡具有重要的生理作用14。机械、化学伤、热损伤或慢性免疫性炎症性疾病（如 Stevens-Johnson 综合征）均可引起角膜缘干细胞缺乏，表现为角膜新生血管长入、角膜结膜化、视力下降以及睑球粘连等严重后果，对于角膜缘干细胞严重缺乏的患者，需要行角膜缘干细胞的移植，因此保护自体角膜缘干细胞的数量和功能，对于维持眼表正常的结构和良好的眼表微环境具有重要作用15。本研究仍然存在一定的局限性。首先，研究对象数量有限；其次，未能观察不同术者之间的结果，未能做到多中心研究；再次，随访时间仍较短。综上所述，术后 2 周，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术较翼状胬肉切除联合改良结膜移植术能够更快恢复泪膜功能，短期疗效更好；术后 1 个月开始，翼状胬肉切除联合改良结膜移植术与翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术疗效相似；翼状胬肉切除联合改良结膜移植术治疗后患者虽然早期泪膜功能恢复慢，但是这种术式可以更好地减少对角膜缘干细胞的损害，最大化保留角膜缘干细胞的数量和功能，可作为治疗原发性翼状胬肉的一种手术方法进一步推广。参考文献：1 BRADLEY JC,YANG W,BRADLEY RH,et al.The science of pterygiaJ.Br J Ophthalmol,2010,94(7):815-820.2 吴晓念,李敏,徐帆.翼状胬肉治疗技术研究进展J.眼科新进展2021,41(3):296-300.3 WANG YH,HU XD,YANG K,et al.Clinical outcomes of modifiedsimple limbal epithelial transplantation for limbal stem cell deficiencyin Chinese population:a retrospective case 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