完整病历格式.doc

完　　整　　病　　历

姓名：
性别：
年龄：
职业（历年详细工种）：
籍贯[省、县（市）]
询问病史日期：
婚姻：
民族：
住址：
入院日期：
单位：
病史陈述者：
病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）
可靠程度：
□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容
起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。
和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。
病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查? 结果怎样? 诊断何病? 经过那些治疗包括药名、剂量及用法。治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起?
上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。有无预防疫苗接种 如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病　　如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。有无治游及性病史。解放后，性病极少见到。一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。如有，记录其时间、特征及严重程度，持续时间和诊疗经过。
□□□□呼吸循环系统：有无慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、气急、能否平卧、发绀，声嘶吞咽困难，心前区疼痛（放射部位）浮肿等。
□□□□消化系统：食欲减退，消瘦（几月体重减轻几公斤），吞咽困难，恶心，呕吐，腹痛腹泻（是否脓血样大便），呕血，黑粪或便血，黄疸，陶土色大便等。
□□□□泌尿生殖系统：排尿困难，尿频，尿急，血尿，尿少或无尿，多尿，小便失禁，阴道流血，白带多等。
□□□□造血系统：鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其它部位出血，有无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。骨骼疼痛，皮肤苍白等。
□□□□内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、心悸、饮食异常，烦渴、多尿、性格及性的改变等。
□□□□运动系统：关节红、肿或疼痛。运动受限，外伤、骨折或脱臼。
□□□□神经系统：眩晕，头昏，头痛，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣、记忆力减退。感觉失常等。
此外，如尚有不属于上述系统的症状，亦应询问和记录。
□□个人史：生长地址。到过那些地方，特别有地方病或流行病的省和县，例如疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫的流行区。单纯性甲状腺肿等地方病区。如有，何时到达，停留或居住时间，接触传染源机会。何时离开，何时到达现在住址。职业及工作环境：询问历年来职业工种，特别是铅矽尘、石棉、汞或其它能引起职业性疾病的工种，及其工作场所的环境卫生，劳动强度，空气污染及劳动保护等情况。生活条件及经济居住情况，经济收支，营养，生活环境，居住拥挤，室内通风或空气污染等情况。有无偏食或生食如边鱼生粥、火锅、醉蟹或其它生食习惯。有无饮酒、吸烟（开始年龄。每日量）或其它嗜好。精神状态，有无精神创作、过度紧张或疲劳。家庭及同事间关系。
□□月经史生育史：初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）有无痛经、停经或月经不规则。月经量多或过少，上月月经日期。
□□婚姻史：结婚年龄，爱人身体情况，怀孕及分娩次数（如病员是男性，则问其妻子）。子女的健康情况。例：
□□□1、男，足月，旧法接生，产后七日抽搐死亡。31年前。
□□□2、女，足月新法接生，29岁。健在。
□□□3、男，足月。钳产，三岁时抽搐死亡，21年前。
□□家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情况，有无与病员患相类似的疾病或其它遗传和传染性疾病，必要时还要询问祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有无类似疾病。如病员是传染病。除同居及父母等有无相同疾病外，还要问同事、食堂或邻近有无同样疾病及其可能的接触史。如父母或祖父母已死亡询问死亡时年龄及死亡病因。例：
□□□父：60岁，健在，无慢性咳嗽，咯血或与病员类似的疾病。
□□□母：54岁，一年前死于“中风”。
□□□兄：28岁，健在，但常有咽痛及关节痛。
□□□妹：20岁，健在，无任何不适。
病史编写结束时，应再思考一下是否有遗漏？病史是否可靠？如不可靠，应写上“不可靠”。
体 格 检 查
□□体温：℃。脉搏：次/分。呼吸：次/分。血压：毫米汞柱。
□□一般状况：发育（正常或不正常）。营养（良好，中等或不良）。体位（自动、被动或强迫体位）。病容（急性、慢性、垂危或无病容）。神志（清楚、昏睡、谵妄、昏迷）。合作否？步态。
□□皮肤：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着）。水肿、失水、温度、湿度、皮疹（种类、分布、形状、大小、数目、压之退色否？）。皮下结节。出血（部位、大小、颜色、数目）。蜘蛛痣（部位、数目）。肿块。溃疡。疤痕。
□□淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颈前、颈后、颌下、锁骨上窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处是否扪及？如扪及，记录部位、数目、大小（以实物或厘米直径表示）硬度、压痛和活动等，与表面皮肤或周围组织有无粘连？有无溃疡、瘘管或疤痕？
□□头部和头部器官：
□□□头颅：大小、形状、对称、肿块。婴幼儿检查囱门是否关闭？有无高突或凹下？
□□□头发：颜色、光泽、分布，有无脱发？
□□□面部：对称、表情、浮肿、有无两颊潮红或毛细血管扩张。
□□□眼：
□□□□眉毛：有无脱落。
□□□□眼睑：浮肿、下垂（一或二侧）。
□□□□睫毛：有无倒睫。
□□□□结合膜：充血：出血点、苍白、分泌物、滤泡或颗粒。
□□□□巩膜：黄疸。
□□□□角膜：透明、浑浊、翳（如有，以时钟时数表示其位置）。
□□□□瞳孔：大小、形状、对称、对光及调节反射。
□□□□视力：正常、减退、羞明、雀盲。
□□□□眼球：突出：凹下、斜视、震颤、运动。
□□□耳：
□□□□耳廓外形：耳垂有无痛风石。
□□□□外耳道：溢脓、出血。
□□□□听力：正常、减退。
□□□□乳突：压痛。
□□□鼻：
□□□□外形：畸形（马鞍鼻）、鼻翼扇动，皮肤颜色。
□□□□鼻孔：阻塞、分泌物（脓或血性，清液）
□□□□鼻中隔：弯曲、偏位、穿孔。
□□□□副鼻窦：压痛。
□□□口腔：
□□□□呼气气味：臭气，酒所，烂苹果、大蒜、尿或肝腥气。
□□□□唇：颜色（正常、苍白、发绀），溃疡、疱疹、口角裂痕或糜烂。
□□□□口腔粘膜：溃疡，红肿、出血点、色素沉着，麻疹粘膜斑。
□□□□腮腺管口：红、肿、流脓。
□□□□牙龈：红、肿溢脓、出血、铅线。
□□□□牙齿：龋齿、脱落、假牙。如有，按下图记录病牙位置。

上
右 87654321 12345678 左
右 87564321 12345678 左
下
□□□□舌：
□□□□□舌苔：无、如有，注意颜色和厚薄。
□□□□□舌色：红紫绀。
□□□□□运动：自如，受限，偏向一侧。
□□□□□乳突：肥大、萎缩。
□□□□咽：红肿、分泌物，假膜、溃疡。
□□□□扁桃体：肿大、充血、分泌物、假膜。
□□□□喉：声嘶、吞咽疼痛。
□□颈：
□□□活动度：活动自如，抗力增加或强直。
□□□颈静脉：有无怒张或搏动。
□□□甲状腺：未扪及或肿大（肿大程度、对称，硬度，压痛，结节感，血管杂音）。
□□□气管：正中，偏位。
□□胸壁：压痛，表浅静脉，皮下气肿。
□□乳房：肿块红、肿、压痛、异常发育。
□□胸廓：大小、形状、对称，一侧高突或凹下。
□□肺：
□□□视诊：呼吸动度受限否？
□□□扪诊：呼吸动度，触觉性语颤。
□□□叩诊：正常清音区有无浊音、过清音或鼓音。如有，记录其位置及范围。
□□□听诊：肺泡呼吸音正常、增强、减弱或消失。有无病理性支气管或支管肺泡呼吸音。啰音：干性、湿性。语音正常、增强或减弱。胸膜摩擦音。如有，记录其位置及范围。
□□心：
□□□望诊：心尖搏动（位置及范围）：
□□□扪诊：心尖搏动，震颤（哪一瓣膜区）
□□□叩诊：心浊音界：
厘米 肋 间 厘米
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ

锁骨中线距前正中线的距离: 厘米
□□□听诊：心音（各瓣膜区）：减弱、增强、心率（次/分）、节律、规则或不规则（期外收缩，心房纤颤）、奔马律。杂音（瓣膜区、时期、性质、粗糙、分级、传导方向）。心包膜摩擦音。
□□脉搏和血管：速率，规则，强度，脉搏短绌，其它异常脉搏（水冲脉，奇脉，交替脉），周围血管体征，动脉血管壁情况（柔软、结节、硬索状）。
□□腹部：
□□□视诊：对称、形状、呼吸动度。腹壁静脉曲张及血流方向。胃肠型蠕动波。手术疤痕。
□□□触诊：腹肌紧张度，压痛、反跳痛，块状物（部位、大小、压痛、硬度、活动度。与呼吸关系，边缘，表面）。
□□□□肝：如扪及，记录右锁骨中线肋缘下及剑突下几厘米，硬度、压痛、边缘，表面，上界。
□□□□胆囊：如扪及，记录大小、压痛、形状。
□□□□脾脏：能否扪及。如扪及，记录自左锁骨中线肋下缘至脾最远的边缘，如脾高度肿大，还要测量自左锁骨中线肋下缘垂直至脾下缘和自脾右缘至腹正中线的距离，以厘米表示之。并查明硬度、压痛及边缘等情况。如怀疑是否脾脏，注意能否触及脾门切迹。
□□□□肾：如扪及，记录大小：形状，硬度，压痛，移动度。输尿管压痛点。
□□□叩诊：移动性浊音。肝及脾浊音。
□□□听诊：肠鸣音：增强、减弱或消失。
□□肛门：脱肛，裂隙，赘疣物，瘘管，囊状物。如有发现，以时钟时数记录位置，如有必要，应作肛门指检，注意括约肌紧张度，囊肿，直肠狭窄。压痛，前列腺大小压痛，指套上有无血或脓液。
□□外生殖器：妇女一般不检查，如病情需要，检查应有女护　陪同或请妇科医生作妇科检查。男子：包皮过长，阴茎发育，尿道口有无分泌物，睾丸（肿大，下降否，压痛），阴囊肿大（透光度，咳嗽冲动，硬度，有无肠鸣音）。
□□四肢脊柱：畸形，关节、运动、杵状批（趾），骨折，脱臼，坏疽或溃疡。
□□神经检查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神经系统疾病，应作详细的神经系统检查。
辅　　助　　检　　查
□□血液：红细胞数；血红蛋白克%；白细胞计数及分类：中性粒细胞%，单核细胞%，淋巴细胞%。嗜酸性及嗜硷性细胞%，有无幼稚或其它异常白细胞。
□□尿：颜色、透明度比重，蛋白及糖定性，显微镜检查管型（透明、颗粒或红、白细胞），细胞（红或白细胞，各种类型的上皮细胞）。
□□大便：颜色，硬度，脓，血，粘液。显微镜检查：红或白细胞，寄生虫及虫卵。隐血试验。
□□其它：
摘　　要
□□病员性别、年龄、职业等，主诉及入院日期。
□□现病史：同上述现病史内容。既往史等：同现病史有关的阳性或重要阴性和虽然无关但是阳性的过去症史、个人史、月经史、婚姻分娩史及家族史等。如无阳性发现，可写“无特殊”。
□□体检：体温、呼吸、脉搏、血压、一般情况、发育、营养。体位。病容。神志。皮肤。淋巴结。颈部：活动度，甲状腺，气管，颈静脉。胸壁及胸廓。肺：视、触、叩、听。心：望、视、触、叩、听。脉搏和动脉管壁。腹：视、触、叩、听、肝、脾、肾等。肛门、外生殖器。四肢和脊柱，神经检查。上述检查只摘录阳性体征及与病史和鉴别诊断有关的重要阴性体征。阴性或正常的器官，可写“无特殊”。
□□辅助检查：血、尿、大便等化验结果，只摘录异常结果，如大便发现蛔虫卵0－2/高倍视野。如均正常，可写血、尿、大便常规化验结果均在正常范围内。

初步诊断：
一、主要疾病（病因、病理及病理生理诊断）
二、次要疾病诊断
签名　　
完成病历日期： 年 月 日