弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态变化的比较.pdf

基金项目:北京市科技重点项目(编号:Y0204004040891)作者单位:100041北京,中国医学科学院整形外科医院颅颌面外科宋涛(E2mail:gxstst )通讯作者:归来,100041北京,中国医学科学院整形外科医院颅颌而外科临床论著弧形截骨术和外板劈除术对下颌角形态变化的比较宋涛 归来 张智勇 吕长胜 牛峰 黄绿萍 金骥 俞冰 彭哲 李慧超【摘要】目的 探讨和比较下颌角弧形截骨成形术后和下颌角外板劈除术后对下颌角肥大患者下颌角的形态变化差异。方法 对下颌角肥大行弧形截骨成形术的30例和行下颌角外板劈除术后的20例的头颅正、侧位片进行测量比较。结果 下颌角弧形截骨成形术使下颌角间距变小,下颌角角度变钝,下颌升支长度变短,下颌角点向前上移位,下颌角区的下颌骨最大宽度变小,下颌骨升支及体部变窄;下颌角外板劈除法可以使下颌角间距变小,而下颌升支长度,下颌角区的下颌骨最大宽度,下颌骨升支及体部的宽度均无明显变化。结论 下颌角弧形截骨成形术对面下部正面观和侧面观均有较大改善,下颌角外板劈除术主要对面下部正面观有较大改善,在进行下颌角肥大成形术时,应注意手术适应证的选择。【关键词】下颌角肥大;弧形截骨术;外板劈除术Changes of mandibular angle after curved osteotomy andangle2splitting osteotomy:a comparative studySON G Tao,GUI L ai,Z HA N G Zhi2yong,LU Chang2sheng,N IU Feng,HUA N G L u2ping,J INJ i,YU Bing,Peng Zhe,L I Hui2chao.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy Medical Sci2ences,Beijing100041,ChinaObjectiveTo study and compare changes of mandibular angle shape after curved osteotomy andangle2splitting osteotomy.Methods30 patients suffering from prominent mandibular angle,who un2derwent curved osteotomy,were selected.20 patients suffering from prominent mandibular angle,who underwent angle2splitting osteotomy,were also selected.X2ray of skull was measured and the re2sults were compared.ResultsAfter curve osteotomy,interval of mandibular angle decreased;angleof mandibular angle increased;length and width of mandibular ramus and width of mandiblar body de2creased.After angle2splitting osteotomy,interval of mandibular angle decreased,while change oflength of ramus and width of mandibular ramus and mandiblar body were not obvious.ConclusionsAfter curved osteotomy,changes of anterior view and lateral view of basifacial part are obvious.Andafter angle2splitting osteotomy,changes of anterior view of basifacial part are also obvious.Therefore,different procedure should be selected in contouring of the prominent mandibular angle.【Key words】Prominent mandibular angle;Curved osteotomy;Angle2splitting osteotomy 下颌角肥大表现为颜面呈方形或梯形外观,以骨性肥大为主,少数伴有不同程度的咬肌肥大。由于东方人习以“瓜子脸”或“鹅蛋脸”为美,特别是近年来随着人们的生活水平不断提高,要求手术改变脸型者日益增多。我们采用下颌角弧形截骨成形术和下颌角外板劈除术两种方法治疗下颌角肥大,均取得较好的效果。现将两种术式对下颌角肥大患者面下部形态的变化对比如下。资料与方法一、临床资料本组共50例,均为女性,年龄2133岁,平均28.2岁。其中行下颌角弧形截骨成形术者30例,行下颌角外板劈除术者20例。患者入选标准:对手术效果医师、患者、家属三方均表满意。测量方法为对入选患者术前和术后的头颅正、侧位进行测量,测量方法参考赵继志等1报道的方法。测量指标包括:颧突间距(Zy2Zy)、下颌角间距(Go2Go)、下颌颏角(Zy2Go2Me)、下颌角角度(Ar2Go2Me)、下颌平面2前颅底平面角(MP2SN)、升支平面2前颅底平面角(RP2SN)、下颌升支高度、角区最大宽度、第7牙水平升支宽度、第7牙下颌骨宽度(图13)。072中华医学美学美容杂志2007年10月第13卷第5期 Chin J Med Aesth&Cosmet,October 2007,Vol.13,No.5图1 正位X线头影测量片测量内容 Zy:颧突点;Go:下颌角点;Me:颏下点 图2侧位X线头影测量片测量内容 N:鼻根点;S:蝶鞍点;Ar:关节点;Go:下颌角点;Me:颏下点 图3 下颌角区测量内容 角区最大宽度(实线);下颌第二磨牙升支宽度(点线);下颌第二磨牙下颌骨宽度(虚线)Fig 1Cephalometric analysis of frontal X2ray films:Zy:zygomatic process point;Go:gonion;Me:menton.Fig 2Cephalometricanylysis of lateral X2ray films:N:nasion;S:sella;Ar:articulare;Go:gonion;Me:menton.Fig 3Measurementof mandibular angle:width of mandibular angle(solid line);width of mandibular ramus at sec2ond molar region(dot line);width of mandiblar body at second molar region(dash line).二、手术方法1.下颌角弧形截骨成形术:手术方法采用静脉快速诱导,经鼻插管吸入麻醉。用下颌角拉钩拉开一侧唇颊部,动作须轻柔,以防拉伤口角。经口内龈颊沟切口,行骨膜下剥离应尽量保持骨膜的完整以减少出血、防止颊脂垫膨出,显露下颌升支下份、下颌角、下颌体及颏神经。行下颌角弧形截骨时,依预先设计的截骨量先用小圆钻定点并连成弧线,这样一方面可用于确定术中截骨范围,也利于在直视下保护颏神经。以摇摆锯沿 弧线截骨(图4),在升支后缘及下颌下缘部位需截透全层骨质,升支部位截骨线不宜过高,否则易向髁突方向延伸。残存的骨连接要用骨凿凿断,用力须均匀,使用骨凿前应截透下颌骨外板,由助手托住下颌骨,切忌用暴力凿取下颌角。必要时以磨头对下颌缘进行打磨修整。下颌骨体部下颌下缘与截骨部位要连接流畅,不能有明显的台阶感。2.下颌角外板劈除术(图5):麻醉方法及手术切口同上。于咬合平面水平,以电钻斜行切开下颌骨外板,从磨牙后区外斜线内侧直达升支后缘,沿磨牙区垂直切开外板直至下颌骨下缘,并用电钻沿上述外板切开线做斜行劈骨引导沟。用骨凿细心凿开外板皮质骨。为配合下颌骨整形,有时需要同时进行面部其他美容手术,如颊脂垫去除术、颧骨降低术、颏成形术等,以增强整体效果。因该手术野受限,手术区域又较深,故对于少量的创面渗血可不予处理,但对于明显的活动性出血一定要于确切止血后方可关闭切口。下颌区放置负压引流以观察术区的继发出血情况,术后常规应用抗生素57 d,止血药2 d,术后10 d左右拆线。三、统计学处理数据采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理,数据均以?xs表示,所有定量数据组间差异的显著性检验采用t检验,并计算P值,P 0.05为差异有统计学意义。结果两种手术方法均取得较满意效果。下颌角弧形截骨成形术对下颌角肥大患者的下颌角间距、下颌颏角、下颌角角度、下颌平面2前颅底平面角、下颌升支高度、角区最大宽度、下颌第2磨牙水平升支宽度、下颌第2磨牙下颌骨宽度等数值改变较大,术前术后差异有统计学意义(P 0.05,表1)。提示下颌角弧形截骨成形术对下颌角肥大患者的正面观和侧面观均有较大改善;在进行下颌角外板劈除术的下表1 下颌角弧形截骨成形术对下颌角形态的变化Tab 1Changes of mandibular angle by curved osteotomy测量项目术前术后颧突间距(mm)135.6135.0下颌角间距(mm)117.1109.33下颌颏角()138.2144.13下颌角角度()113.9124.43下颌平面2前颅底平面角()25.732.03升支平面2前颅底平面角()89.389.0下颌升支高度(mm)62.652.53角区最大宽度(mm)42.133.23第7牙升支宽度(mm)44.741.33第7牙下颌骨宽度(mm)30.426.633 示术前、术后差异有统计学意义,P 0.05172中华医学美学美容杂志2007年10月第13卷第5期 Chin J Med Aesth&Cosmet,October 2007,Vol.13,No.5图4 下颌角弧形截骨成形术受术者 a.术前正位 b.术后正位 c.术前侧位 d.术后侧位 图5 下颌角外板劈除术受术者 a.术前正位 b.术后正位 c.术前侧位 d.术后侧位Fig 4Patient with curved osteotomy:a.frontal appearance before operation.b.frontal appearance after operation.c.lateral appearancde before operation.d.lateral appearance after operation.Fig 5Patient with angle2splitting osteotomy:a.frontal appearance before operation.b.frontal appearance after operation.c.lateral appearancde before operation.d.lateral appearance after operation.颌角肥大患者中,术前、术后的下颌角间距、下颌颏角、下颌角角度、下颌平面2前颅底平面角、升支平面2前颅底平面角、下颌第2磨牙水平升支宽度差异均有统计学意义(P 0.05,表2),但下颌颏角、下颌角角度、下颌平面2前颅底平面角、升支平面2前颅底平面角、下颌第2磨牙水平升支宽度平均值的差值小,提示下颌角外板劈除术只对下颌角间距改变较大。表2 下颌角外板劈除术对下颌角形态的影响Tab 2Changes of mandibular angleby angle splitting osteotomy测量项目术前术后颧突间距(mm)136.0134.7下颌角间距(mm)115.998.13下颌颏角()138.0140.03下颌角角度()118.1120.23下颌平面2前颅底平面角()30.132.53升支平面2前颅底平面角()87.288.23下颌升支高度(mm)60.960.1角区最大宽度(mm)37.335.9第7牙升支宽度(mm)46.147.03第7牙下颌骨宽度(mm)31.331.23 示术前、术后差异有统计学意义,P 0.05讨论目前,下颌角肥大矫正术已成为整形美容外科的热点。很多单位根据自身所具备的条件采用了不同的手术方法。根据手术入路的不同,可分为口内入路、口外入路以及口内外联合入路3种方式。根据截骨线的不同,可分为直线截骨、多次直线截骨、弧形截骨、半环形截骨、下颌骨外侧骨皮质劈开等方法。简而言之,可将不同的截骨方式分为两类:截角法和下颌角外板劈除法。现以下颌角弧形截骨成形术和下颌角外板劈除术为代表,比较两种方法对下颌角形态的所产生的变化影响。根据头颅正、侧位测量,下颌角弧形截骨成形术可以使下颌角间距变小,下颌角角度变钝,下颌升支长度变短,下颌角点向前上移位,下颌角区的下颌骨最大宽度变小,下颌骨升支及体部变窄,下颌骨体部的下缘与前颅底平面夹角变大。使患者在外观上观察下部宽度明显缩小,双侧下颌骨体部的下缘夹角变锐,下颌角距离耳屏的长度缩短,向外或向后突出的下颌角变得柔和。因此,对患者的正面观及侧面观改变均较大。归来等2认为,下颌角弧形截骨成272中华医学美学美容杂志2007年10月第13卷第5期 Chin J Med Aesth&Cosmet,October 2007,Vol.13,No.5形术可以使下颌角形成自然弧度,符合东方人的审美要求。张菊芳3、许龙顺等4应用该术式均取得了较好的效果。Masami等5认为,传统的下颌角弧形截骨成形术术中截骨线的精确定位有一定困难,特别是对于两侧不对称病例。因此,医师的美学修养对手术效果影响较大。下颌角外板劈除法可以使下颌角间距变小,下颌角角度轻度增大,而下颌升支长度,下颌角区的下颌骨最大宽度,下颌骨升支及体部的宽度均无明显变化。因此,下颌角外板劈除法对患者的正面观的影响比较大,对侧面观的变化影响较小。Kihwan等6认为,下颌角外板劈除法可以有效的减少下颌角间距,缩窄面下部宽度,使面部形态变得柔和,操作比较容易,不易引起术后面部不对称和下颌骨下缘不平整。高晓燕等7认为,下颌角外板劈除法能够减少下颌角间距/颧骨间距的比值,并且术后仍然保持了下颌角的自然形态。王侠等8认为,对下颌角角度比较小,下颌角明显肥大者,如采取下颌角外板劈除法不足以去除足够大的下颌角,所以必须采取单纯下颌角弧形截骨术或下颌角外板劈除术相结合的下颌角去除术,以达到较为理想的效果;而对于下颌角角度较大者,可选择下颌角外板劈除法,因劈裂截除下颌骨体外板的同时也会连带去除部分肥大的下颌角,可取得缩窄下面部宽度的较好效果。我们认为,下颌角肥大患者通常表现为下颌角角度小,下颌角区的下颌骨最大宽度,下颌骨升支及体部的宽度较宽,通过下颌角弧形截骨成形术可以较好地改善面部形态,而单纯采用下颌角外板劈除不足以取得较好的效果。对于面下部较宽,但下颌角角度大,下颌骨升支较短,或者已经行下颌角截骨术,但要求进一步手术缩窄面下部宽度者,若此时行下颌角弧形截骨成形术可能会使面下部的轮廓形态过于陡直,失去协调性,对于此类患者,可选择下颌角外板劈除法。另外,下颌角弧形截骨成形术对手术技巧,熟练程度以及手术器械要求稍高,而下颌角外板劈除法较易掌握,并且不会对下颌角区的下颌骨下缘和后缘造成不平滑的现象,如在截骨过程中处理得当,可同时截取下颌角内侧骨板,对塑造下颌角形态更为有利。应用下颌角弧形截骨成形术和下颌角外板劈除术均可以较好地矫正下颌角肥大,但须注意手术适应证的选择,才能获得较好的手术效果参考文献1赵继志,杨佩瑛,孙建军.正常人下颌角形态及其与相邻颅面结构关系的X线头影测量分析.中华医学美学美容杂志,2002,8(4):1752177.2归来,侯全志,张智勇,等.口内入路下颌角肥大弧形截骨术.中华整形烧伤外科杂志,1999,15(5):3362338.3张菊芳,张如鸿,王毅敏,等.口内外联合入路小切口下颌角肥大弧形截骨术.中华医学美学美容杂志,2002,8(3):1332136.4许龙顺,张灵芝,何佑成,等.口内入路弧形截骨治疗下颌角肥大.中国美容医学,2004,13(4):4462447.5 Masami D,Yoshimi I,Kiyofumi K.Angle2splitting ostecto2my for reducing the width of the lower face.Plast ReconstrSurg,1997,99(7):183121839.6 Kihwan H,Junhyung K.Reduction mandibuloplasty:ostecto2my of the lateral cortex around the mandibular angle.J Cranio2facial Surg,2001,12(4):3142329.7高晓燕,杨娴娴,张如鸿,等.下颌角外板矢状劈除在下颌角肥大矫治中的应用.中华医学美学美容杂志,2006,12(2):79283.8王侠,李健宁,马勇光,等.下面部过宽矫正术.中华医学美容杂志,1998,4(4):1692172.(收稿日期:2006206219)读者作者编者投稿须知拾零本刊要求来稿一式3份(包括图表),论著用稿纸打印,英文摘要及文献应隔行打印。特殊文种、上下角标符号、须排斜体等应予注明。大小写、拉丁文、希腊文应明确。除英文外,其他外文字请注明文种。所提供的软盘中有照片,则必须同时寄来3份原始照片。来稿请自留底稿,本刊不退还原稿(图片除外);若需退还原稿,请在投稿时声明。电子版投稿E2mail地址为:cmac9 ,并同时寄送2份纸样稿件和单位介绍信。对退修的文稿,经审核初步拟定刊用的稿件,按退修意见整理后,为缩短刊出的周期和减少错误,请先通过E2mail发回稿件,或将修改稿以Word格式存入3.5寸软盘,与修改稿打印件一并寄回本刊编辑部,并需作者签字注明该稿件无一稿两投。372中华医学美学美容杂志2007年10月第13卷第5期 Chin J Med Aesth&Cosmet,October 2007,Vol.13,No.5