讲稿- 一般检查.doc

第二章 一般检查(General Examination)目的要求1.掌握生命征（T、P、R、BP）的正确测量方法。2.熟悉发育、营养状态判断的指标和标准。3.熟悉意识障碍、病态面容、异常步态的表现特征。4.掌握皮肤检查的内容和检查方法。 5.掌握浅表淋巴结检查顺序及方法。 4.熟悉浅表淋巴结检查内容（记录内容）及淋巴结肿大的临床意义。 第一节 一般检查一、性别（sexual) 正常人性征很明显，通过第二性征的检查即可判断。了解性别的意义在于： 1.性别与某些疾病的发生率有关； 2.某些疾病对性征有影响； 3.性染色体异常对性别和性征有影响。 二、年龄 年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断。其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致的判断。 三、生命征(vital sign) （一）体温（temperature,T） 1.三种体温测量方法及正常值（图2-1-1、图2-1-2）口 测 法 腋 测 法 肛 测 法图2-1-1 体温测量方法口测法腋测法肛测法方法舌下含，5 腋下，10涂润滑剂，插入肛内1/2表长, 5正常值36.3-37.2 36.0-37.0 36.5-37.7 优缺点可靠，小儿及昏迷病人不能用 门诊病人使用方便，不易发生交叉感染 安全可靠，可用于小儿及昏迷病人 图2-1-2 体温表的类型2.体温测量误差的原因（1）水银未甩到36以下；（2）测腋温时体温计未夹紧；（3）局部有冷、热物品或刺，如热水漱口，放置冰袋或热水袋。（二）呼吸（respiration,R）1.呼吸测量方法：患者取舒适的坐位或能反映自然呼吸频率的体位。检查者边看时间边计数胸部起伏次数，至少计数30秒或1分钟。呼吸细弱不易察觉时，可用少许棉花纤维置于患者鼻孔前方，观察棉花吹动频率。2.呼吸频率：1618次/分。3.呼吸类型：胸式呼吸一见于女性；腹式呼吸一见于男性与儿童。4.影响呼吸改变的病因：生理性与病理性。 （三）脉搏（pulse,P）1.检测方法：受检者取坐、卧位均可，伸出前臂，取自然或舒适位置。检查者以食指、中指、环指指腹平放在受检者手腕桡动脉搏动处，检查者边看时间边计数脉搏次数，至少计数30秒。两侧都须触诊至少计数30秒,以作对比，了解其对称性（图2-1-3）。2.检测血管：常用浅表的动脉为桡动脉，其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。 图2-1-3 脉搏的测量3.脉搏频率：正常成人：60-100次/分，儿童较快，老年人较慢。4.影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等。（四）血压（blood pressure,BP）1.血压测量方法（图2-1-4）受检者在安静环境休息510分钟。采取仰卧位或坐位,被测的上肢(一般为右上肢)裸露,上臂自然伸直并轻度外展，使肱动脉、血压计0点、右心房（坐位平第4肋软骨，平卧位平腋中线）在同一水平。打开血压计水银柱开关，使水银与“0”平行。 图2-1-4 血压测量方法袖带气囊部分对准肱动脉,袖带上的两条胶管置于肘窝肱动脉两侧，贴于皮肤缚于上臂,松紧度合适（可插入1指），袖带下缘应距肘弯横纹上约23cm。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,再将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上,轻压听诊器体件与皮肤紧密接触,不可压得太重,更不可塞在袖带内。向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动音消失,再将汞柱升高2.64.0kPa(2030mmHg)后,开始缓慢放气,两眼平视，汞柱缓慢下降（约2mm/s）,听到第一次“咚”的声响时的汞柱数值为收缩压,声音消失时汞柱数值为舒张压，有些人声音消失不明显，则可取变音时的压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，向右侧倾斜血压计约45，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关，整理好后放入血压计内，将气球挂在盒内特制的钩卡上或右侧角处，不可随便放于盒内，以避免气球上的铁器压碎水银柱的玻管，损害血压计。必要时测下肢血压。测下肢血压的方法与测上肢血压基本相同,但受检者应采取俯卧位,选用较宽的袖带，气袖束于腘窝上部34cm处，测量腘动脉的压力。2.血压的诊断标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压901406090高血压14090低血压90603.血压变动的临床意义（1）高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和（或）舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压。（2）低血压：血压低于90/6050mmHg时称为低血压。四、发育与体型（development and habitus）（一）发育： 判断成人发育正常的指标：胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度。 病态发育：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病。（二）体型：无力型(瘦长型)；超力型(矮胖型)；正力型(均称型）（图2-1-5）。 巨人症 侏儒症 呆小病图2-1-5 异常体型五、营养（nutrition） 营养状态分三个等级：良好、中等、不良。1.良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实、丰满。 2.不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 3.中等：介于上述两者之间。 营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 1营养不良：当体重减轻至低于正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质（图2-1-6）。 2营养过度：当体重超过标准体重的20%以上者称为肥胖。 图2-1-6 恶病质外源性肥胖：表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，有一定的遗传倾向。 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）所致向心性肥胖，以及甲状腺功能低下引起的肥胖（图2-1-7）。 图2-1-7 皮质醇分泌增多症六、意识状态（state of consciousness）1.正常：清楚。2.意识障碍程度分为：（1）嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡。（2）意识模糊定向障碍（时间、地点、人物）。（3）谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语杂乱。（4）昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问。（5）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识丧失。轻度昏迷(light coma)：对疼痛刺激有反应，反射可存在，眼球可转动。中度昏迷(medium coma)：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动。重度昏迷(deep coma)：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳。七、语调与语态（tong and voice）八、面容与表情（facial feature sand expression） 1.急性病容:潮红，不安，呼吸急促。2.慢性病容:憔悴，灰暗或苍白，目光黯淡。3.贫血病容:苍白，无力。4.肝病面容：面色晦暗，褐色色素沉重（图2-1-8）。5.肾病面容：眼睑、颜面浮肿（图2-1-8）。6.甲亢面容：面容惊愕,眼裂增宽，眼球凸出, 目光炯炯（图2-1-8）。7.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏。8.二尖瓣面容:两颊紫红及口唇发绀（图2-1-8）。 9.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 10.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝。11.苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，苦笑状。12.满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和胡须生长（图2-1-8）。13.面具面容：面部呆板，无表情（图2-1-8）。14.脑积水面容：头颅大，颜面小，落日症。二尖瓣面容 满月脸 肝病面容 肾病面容 面具面容 甲亢面容图2-1-8 各种病容九、体位（position） 指患者在卧位时所处的状态1.自主体位：身体活动自如，不受限制。2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置（图2-1-9）。3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等（图2-1-9）。被动体位 强迫体位图2-1-9 各种体位十、步态（gait）步态是指走动时所表现的姿态。正常人步态稳健,常见异常步态有：蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行、偏瘫步态等（图2-1-10）。图2-1-10常见典型异常步态第二节 皮肤粘膜检查一、颜色（skin color）颜色改变有：苍白（pallor）、发红（redness）、发绀（cyanosis）、黄疸（stained yellow）、色素沉着（pigmentation）、色素脱失（depigmentation ）等。二、湿度（moisture）湿度与汗腺分泌有关。分正常、湿润、干燥。三、弹性（elasticity）正常: 食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的皮肤，松手后皮肤能很快平展（图2-2-1）。减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱水、长期消性疾病、老年人。图2-2-1弹性检查方法四、皮疹（skin eruption）1.斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变。2.玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，2-3mm，见于伤寒、 副伤寒。3.丘疹: 隆起皮面，且有颜色改变。4.斑丘疹：丘诊周围皮肤发红。5.荨麻疹：变态反应所致，苍白色或红色。六、皮下出血（subcutaneous hemorrhage）病理状态下可出现皮肤下出血。根据直径大小及伴随情况：小于2mm为瘀点；3-5mm为紫癜；大于5mm为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起为血肿。常见于造血系统疾病，重症感染、某些血管损害性疾病及毒物或药物中毒。七、蜘蛛痣与肝掌（spider angioma and liver palms）皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现在面、颈、手背、上臂、前 臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。1.检查方法及分布（图2-2-2）2.原因：雌激素图2-2-2蜘蛛痣检查方法八、水肿（edema，见症状学）结合视诊和触诊检查水肿，检查部位常为眼睑、眶下、踝部或胫骨前等处。以手指加压组织后，受压组织发生凹陷，称凹陷性水肿（pitting edema）。粘液性水肿及橡皮肿组织明显肿胀,但指压后并无组织凹陷，称非凹陷性水肿（nonpitting edema）。水肿分轻、中、重三度。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。九、皮下结节（subcutaneous nodules）无论结节大小均应触诊检查。注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。十、疤痕 瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。 十一、毛发（hairs）（图2-2-3）斑秃 不明原因脱发图2-2-3 脱发表现第三节 浅表淋巴结检查一、概述正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，无压痛。 二、检查方法与顺序1.方法：视诊和触诊（图2-3-1） 检查内容（记录内容）：(1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕2.顺序：耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝。 耳前 耳后 枕骨下区 颌下颏下 颈前三角 锁骨上窝腋窝 滑车 腹股沟图2-3-1 淋巴结检查方法三、淋巴结肿大的意义1.局部肿大：非特异性淋巴结炎；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移。2.全身淋巴结肿大：急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各种白血病。思考题1.简述生命征的测量方法和参考值。2.正常人的体型分为哪几种？3.常见的营养异常状态有几种？4.肥胖是指体重超过标准体重的多少？5.皮肤弹性差主要见于哪几种情况?6.皮疹常见有几种?7.左锁骨上淋巴结肿大提示哪一部位淋巴结转移?参考文献1.欧阳钦诊断学（七年制），人民卫生出版社，2001 .2.Mark.Swartz.Physical Diagnosis，The forth Edition，人卫出版社，2002.